Гострий тонзилофарингіт (ангіна)

визначеннявгору

Гострий тонзилофарінгіт — це запальний стан слизової оболонки глотки, часто поєднаний з запаленням лімфоїдної тканини глотки (запалення піднебінних мигдаликів (ангіна), спричиненим інфікуванням або подразненням.

етіологія і патогенезвгору

1. Етіологічний фактор: залежить від віку — у дорослих найчастіше віруси (90–95 %; застуда), рідше — бактерії (5–10 %). У більшості випадків бактеріальний тонзилофарингіт у дітей зумовлений Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок групи А — БГСА), а в популяції дорослих все більшу роль має Fusobacterium necrophorum (анаероб, що згідно деяких досліджень, зустрічається з такою самою частотою, як БГСА, особливо в випадках тривалого та рецидивуючого фарингіту). Рідше етіологічним фактором є стрептококи груп С i G.

2. Резервуар і шляхи передачі інфекції: резервуаром та джерелом інфікування БГСА (та більшості інших етіологічних чинників) є хвора людина (рідко — безсимптомний носій), інфікування відбувається повітряно-крапельним шляхом, або при безпосередньому контакті (у т. ч. з виділеннями з верхніх дихальних шляхів). Часто зустрічається безсимптомне носійство БГСА, також описано безсимптомне носійство F. necrophorum.

3. Фактори ризику (в залежності від етіології):

1) контакт з хворим на інфекційний фарингіт або з безсимптомним носієм (включно з батьками дітей шкільного віку або особами, які контактують з такими дітьми) — БГСА

2) вік: 5–15 років — БГСА, діти та молодь — інфекційний мононуклеоз (EBV); дорослі — F. necrophorum

3) оральний секс — N. gonorrhoeae

4) імунодефіцит

Найбільша захворюваність спостерігається пізньою осінню, взимку і ранньою весною

4. Інкубаційний період та період заразливості

1) вірусний тонзилофарінгіт — інкубаційний період 1–6 днів; контагіозний період (період заразливості): 1–2 дні перед появою симптоматики і до 3 тиж. після (в залежності від етіології). Інфікування відбувається у ≈2/3 осіб, які контактують з хворим у домашніх умовах.

2) стрептококовий тонзилофарингіт (БГСА) — інкубаційний період від 12 год до 4 днів; період заразливості — 24 год від початку ефективної антибіотикотерапії або ≈7 днів після зникнення симптомів, якщо антибіотики не використовувались. Ймовірність зараження домочадців ≈25 %.

3) тонзилофарингіт, зумовлений F. necrophorum — тривалість інкубаційного періоду невідома.

клінічна картинавгору

В залежності від етіологічного фактору

1. Стрептококовий тонзилофарінгіт (БГСА): раптовий початок, сильний біль у горлі при ковтанні, біль голови, інколи біль у животі, нудота і блювання (частіше у дітей); гарячка (>38 °С), запалення горла та піднебінних мигдаликів (яскраво-червона або криваво-червона слизова оболонка, набряк), чітко обмежені скупчення нальотів на мигдаликах (рис. II.C.2-1); криваво-червоний та набряклий язичок піднебіння; язик спочатку обкладений, потім «малиновий» (рис. II.C.2-2); петехії на слизовій оболонці піднебіння; пальпаторно чутливі та збільшені передні шийні лімфатичні вузли (збільшення задніх шийних лімфатичних вузлів швидше вказує на вірусну етіологію). Кашель та риніт відсутні. Епідеміологічні умови, що збільшують ймовірність стрептококового запалення — вік 5–15 років; захворювання в зимовий період або ранньою весною; анамнез, що вказує на контакт із хворим на стрептококову ангіну або носієм БГСА.

2. Тонзилофарингіт, спричинений іншими бактеріями

1) Arcanobacterium haemolyticum — переважно у підлітковому та юнацькому віці (слід брати до уваги при неефективності β-лактамних антибіотиків); симптоми можуть бути подібними до симптомів при інфікуванні БГСА. Часто з’являється скарлатиноподібний висип, після якого однак не спостерігається злущення епідермісу.

2) F. necrophorum — найчастіше гострий фарингіт, часто затяжний і рецидивуючий; симптоми можуть бути подібними до симптомів при інфікуванні БГСА.

Особливою формою є т. зв. фузоспірохетозний фарінгіт (ангіна Симановського-Плаута-Венсана) (ко-інфекція спірохетами) — зазвичай однобічний наліт на верхньому полюсі мигдалика, під нальотом утворюється виразка; гострий однобічний біль у горлі. Найчастіше спостерігається у молодих чоловіків, які не дбають про гігієну ротової порожнини. Хворі також скаржаться на відчуття «перешкоди» в горлі, біль при ковтанні (одинофагія) та неприємний запах з рота. Гарячка зазвичай є невисокою.

3. Вірусний тонзилофарингіт: біль у горлі (зазвичай менш інтенсивний), біль голови, міалгія, артралгія; незначна гарячка або нормальна температура тіла, фарингіт, кон’юнктивіт (аденовіруси), риніт, кашель, захриплість; інколи чітко обмежені виразки слизової оболонки ротової порожнини (ентеровіруси, HSV-1) або діарея. Генералізована лімфоаденопатія та спленомегалія вказують на інфекційний мононуклеоз. При запаленні, спричиненому HSV-1, спостерігаються болючі збільшені лімфатичні вузли переднього трикутника шиї.

типовий перебігвгору

Більшість фарингітів (в т. ч. бактеріальних) минають самостійно: вірусні інфекції — протягом 3–7 днів, фарингіти, етіологічно спричинені БГСА — протягом 3–4 днів (навіть без антибіотикотерапії). Нелікована інфекція БГСА пов’язана з дещо вищим ризиком гнійних ускладнень та (дуже рідко у дорослих) ревматичної гарячки.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. «Експрес»-тести для виявлення антигену БГСА:

Матеріал — мазок з горла (див.нижче); помірна чутливість, висока специфічність; позитивний результат підтверджує інфікування, негативний — виключає інфікування у дорослого пацієнта. З огляду на частоту носійства БГСА дослідження не слід проводити у пацієнтів з очевидними симптомами вірусної респіраторної інфекції (кашель, риніт, кон'юнктивіт), тому що це збільшує частоту застосування антибіотиків у випадках, коли антибіотикотерапія не потрібна

2. Посів мазка з горла та мигдаликів

Виконується при підозрі на інфікування БГСА (коли неможливо застосувати «експрес-метод») або іншими бактеріями (N. gonorrhoeae, С. Diphtheriae [дифтерія]). Стандартний мазок однак не виявляє F. necrophorum i A. haemolyticum. Необхідно взяти мазки з обох мигдаликів і задньої стінки глотки (не торкаючись язика і щік — слина містить речовини, що гальмують ріст БГСА) спеціальним тампоном з готового набору із поживним середовищем для транспортування (агаровий гель) або звичайним тампоном, зволоженим 0,9 % NaCl; після забору матеріал потрібно помістити у стерильну пробірку з корком. Матеріал потрібно зберігати при кімнатній температурі та якнайшвидше доставити до мікробіологічної лабораторії (без поживного середовища для транспортування — протягом 4 год).

Діагностичні критерії

Точне підтвердження або виключення інфікування БГСА лише на основі клінічних проявів є неможливим. Для ідентифікації пацієнтів, у яких ймовірність інфекції БГСА є високою (є показання для посіву мазка з горла або експрес тесту для виявлення антигену БГСА) або низькою (проведення бактеріологічних досліджень не потрібне), використовуються клінічні та епідеміологічні критерії (інфікування БГСА) .

1) на основі клінічних та епідеміологічних даних (шкала Сентора) необхідно оцінити ймовірність інфікування БГСА та застосувати відповідну тактику лікування. Якщо бактеріологічні дослідження недоступні, а симптоми виражені, слід призначити антибіотик, що є активним по відношенню до БГСА. Ангіна при скарлатині в 100 % спричинена БГСА.

2) результат «експрес»-антигенного тесту:

а) негативний — потрібно призначити симптоматичне лікування;

б) позитивний — потрібно призначити антибіотик, що є активним по відношенню до БГСА (за винятком пацієнтів з очевидними симптомами вірусної інфекції, які можуть бути носіями БГСА)

3) якщо посів з горла вже призначено, а симптоми ангіни інтенсивні, потрібно розглянути призначення антибіотику ще до отримання результатів. Якщо результат посіву негативний, антибіотикотерапію слід припинити. Не потрібно визначати чутливість БГСА до антибіотиків (вони чутливі до пеніциліну), хіба що необхідно призначити макроліди (часта резистентність).

Диференційна діагностика

При стрептококовому тонзилофарингіті (БГСА):

1) вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів («застуда»); можливе накладання вірусної інфекції на носійство БГСА (важко відрізнити від стрептококової ангіни, часто є причиною хибного діагностування «рецидивів» стрептококової ангіни кілька разів на рік). Нальоти на мигдаликах з’являються при інфікуванні БГСА, вірусом Епштейн-Барр, аденовірусами, A. haemolyticum, а також при ангіні Симановського-Плаута-Венсана. Переважання змін на піднебінних дужках та язичку свідчить на користь діагнозу герпангіни (ентеровіруси); при інфікуванні HSV-1 везикули, ерозії та виразки спостерігаються також у передньому відділі ротової порожнини

2) мононуклеоз (найчастіше інфекційний (EBV), зрідка — при інфікуванні цитомегаловірусом та токсоплазмою) — ангіна при EBV нагадує стрептококову ангіну

3) риніт із стіканням виділень по задній стінці горла

4) епіглотит, заглотковий абсцес

5) ангіна іншої бактеріальної або грибкової (дуже зрідка) етіології — вирішальним є результат посіву (висіяний з посівів горла S. aureus не є причиною запалення мигдаликів); скарлатиноподобна екзантема при негативному результаті експрес-тесту вказує на інфікування A. haemolyticum.

6) гастроезофагеальний рефлюкс, тиреоїдит, пухлина горла — домінує тривалий біль у горлі (інколи супроводжується запаленням)

лікуваннявгору

Антибіотикотерапія

Не слід призначати антибіотики при вірусних інфекціях.

Варіанти лікування при стрептококовій ангині:

1) феноксиметилпеніцилін (V) (п/о) 1 млн МО (500 мг) кожні 12 год протягом 10 днів (резистентних до пеніциліну штамів БГСА досі не виявлено);

2) цефалоспорини І покоління, напр. цефадроксил 1 г кожні 24 год, цефалексин 750 мг кожні 12 год протягом 7–10 днів (можна застосовувати у хворих з іншою гіперчутливістю до похідних пеніциліну,ніж гіперчутливість І типу);

3) при сумнівах відносно того, чи хворий прийматиме антибіотик п/о протягом 10 днів → бензилпеніцилін 1,2 млн. ОД в/м одноразово;

4) у пацієнтів з гіперчутливістю I типу на пеніциліни — макролідний антибіотик (еритроміцин [циклічний карбонат] 500 мг кожні 12 год протягом 10 днів; кларитроміцин 250 мг — кожні 12 год протягом 10 днів або 500 мг у вигляді таблетки з модифікованим вивільненням — кожні 24 год протягом 5 днів; азитроміцин 500 мг у перший день, в подальшому 250 мг — кожні 24 год протягом 4 днів). Макроліди не є антибіотиками першого вибору (резистентність БГСА швидко зростає), а також не є ефективними при інфікуванні F. necrophorum.

5) клінічна неефективність β-лактамних антибіотиків може вказувати на іншу етіологію, напр., A. haemolyticum (препаратами першого вибору є макроліди або кліндаміцин); при підозрі на інфікування HSV-1 застосувується ацикловір 200 мг 5 × день.

При інфікуванні резистентним штамом або при клінічній неефективності застосовується кліндаміцин 150 мг кожні 6 год, або 300 мг кожні 12 год протягом 10 днів. Не слід призначати котримоксазол, тетрациклін або аміноглікозиди (високий відсоток резистетнтних штамов БГСА)

При інфікуванням F. necrophorum замість пеніциліну можна застосовувати метронідазол.

Симптоматичне лікування

1. Спокій, велика кількість рідини (особливо при гарячці).

2. Анальгетики та антипіретики — застосовуються парацетамол або НПЗП (напр., ібупрофен). Одноразовий пероральний прийом дексаметазону (0,6 мг/кг, макс. 10 мг) значно прискорює регресію болю в горлі.

3. Таблетки для смоктання з місцевою аналгетичною та протизапальною дією (напр. із бензідаміном, лідокаїном, саліцилатом холіну).

моніторінгвгору

Можливі рецидиви БГСА-інфекції, проте відсутні показання до рутинного виконання контрольного посіву з глотки, за винятком осіб, які перенесли ревматичну гарячку.

При неефективності лікування БГСА або рецидиві інфекції слід перевірити рекомендоване дозування антибіотику, а також з’ясувати, чи пацієнт його сумлінно приймав. При виразній неефективності лікування слід застосовувати кліндаміцин 150 мг кожні 6 годин, або 300 мг кожні 12 годин протягом 10 днів, або амоксицилін-клавуланат 500/125мг кожні 12 годин протягом 10 днів.

ускладненнявгору

При стрептококовому тонзилофарингіті:

1) гнійні ускладнення (ранні) — парафарингеальний абсцес, гнійний лімфаденіт шийних лімфовузлів, гнійний середній отит і/або мастоїдит, гнійний синусит;

2) пізні імунологічні ускладнення (дуже зрідка у дорослих) — ревматична гарячка, гострий гломерулонефрит;

3) інші (дуже зрідка) — бактеріємія, пневмонія, менінгіт;

При інфікуванні F. necrophorum — синдром Лем'єра (паратонзилярний абсцес з тромбофлебітом внутрішньої яремної вени), може розвинутися сепсис з абсцедуванням різних органів.

прогнозвгору

Прогноз сприятливий — навіть без лікування стрептококовий тонзилофарингіт минає самостійно. У дорослих ускладнення розвиваються зрідка.