Хронічне обструктивне захворювання легень

лат. morbus obturativus pulmonum chronicus

англ. chronic obstructive pulmonary disease

Історична довідка

1835 — вперше описано емфізему (Laënnec) 1963 — перший опис вродженої недостатності α1-антитрипсину (Laurell) 1964 — введено термін "хронічне обструктивне захворювання легень” (chronic obstructive pulmonary disease) для пацієнтів з хронічним бронхітом, який супроводжується емфіземою легень (Burrows i Fletcher) 2001 — публікація першого звіту "Глобальна стратегія діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ" (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) характеризується персистуючими симптомами з боку органів дихання і тривалим обмеженням циркуляції повітря по дихальних шляхах, що спричинене аномаліями дихальних шляхів і/або легень внаслідок експозиції шкідливого пилу або газів.

епідеміологіявгору

У Польщі ХОЗЛ спірометричної категорії ≥2 за GOLD діагностують у ~9% популяії >40 років (частіше у чоловіків, ніж у жінок). ХОЗЛ дуже поширене у світі (хворіє >380 мільйонів людей), а захворюваність, головним чином визначається кількістю залежних від тютюнопаління в минулому. Також у деяких країнах вагомий вплив має забруднення повітря у закритих приміщеннях внаслідок згорання біомаси. За підрахунками WHO, ХОЗЛ займає 3 місце серед найпоширеніших причин смерті у світі (~ 3 млн смертей на рік).

етіопатогенезвгору

ХОЗЛ розвивається в результаті взаємодії екологічних та індивідуальних факторів. Куріння є найважливішим фактором ризику ХОЗЛ і становить до ~ 80% випадків. Захворюваність та смертність від ХОЗЛ серед курців люльки (це стосується також кальяну) і сигар менша, ніж серед курців цигарок, але більша, ніж серед некурящих. Пасивне тютюнопаління також збільшує ризик захворіти. ХОЗЛ розвивається у <50% курців.

Інші фактори ризику ХОЗЛ:

1) експозиція органічного або неорганічного пилу, хімічних сполук і пари на робочому місці (може відповідати навіть за 10–20% випадків ХОЗЛ)

2) вплив забрудненого повітря у погано вентильованих приміщеннях внаслідок спалювання деревини, тваринних чи рослинних сільськогосподарських відходів і вугілля у печах відкритого типу або при використанні несправної печі для приготування їжі чи обігріву

3) забруднення атмосферного повітря; його роль у патогенезі ХОЗЛ незрозуміла і, ймовірно незначна в порівнянні з тютюнопалінням, натомість це негативно впливає на розвиток легень у дітей

4) гіперреактивність бронхів і астма

5) хронічний бронхіт (хронічний кашель і відкашлювання харкотиння)

6) туберкульоз легень в анамнезі та інші інфекції, які ведуть до зниження легеневого об'єму

7) генетично детермінований дефіцит α1-антитрипсину, природного інгібітора серинових протеаз (<1% випадків ХОЗЛ); численні генетичні фактори можуть впливати на реакцію на шкідливі фактори навколишнього середовища, клінічну картину захворювання (емфізема, хронічний бронхіт) та його перебіг (щорічна втрата FEV1)

8) фактори, що відповідають за меншу пікову функцію легень (напр., низька вага при народженні, респіраторні інфекції в дитинстві)

9) низький соціальний та економічний статус

10) інфікування HIV.

В основі захворювання лежить запальний процес, викликаний впливом шкідливих речовин, присутніх у повітрі, яке вдихається. У ньому беруть участь макрофаги, нейтрофіли та лімфоцити TC1, Th1, Th17 та ILC3, а у пацієнтів з ознаками астми ще й еозинофіли та лімфоцити Th2 і ILC2. Запалення залишається навіть після припинення тютюнопаління; причини цього стану невідомі, але підозрюється роль генетичних факторів, аутоантигенів та зміни мікробіому легень. Хронічне запалення дихальних шляхів, паренхіми легень та легеневих судин призводить до незворотного пошкодження легень. Пошкодження легеневої тканини також виникає внаслідок:

1) протеолізу — в результаті дисбалансу між активністю протеаз та антипротеаз у паренхімі легень, що призводить до переважання розпаду еластази еластинових волокон та інших компонентів міжклітинного матриксу легень; це явище посилюється у разі дефіциту α1-антитрипсину

2) оксидантного стресу.

Патофізіологічні зміни зазвичай відбуваються у такій послідовності:

1) надпродукція слизу та порушення мукоциліарного очищення

2) обмеження циркуляції повітря через дихальні шляхи

3) розширення легень

4) порушення газообміну

5) розвиток легеневої гіпертензії та легеневого серця.

Надпродукція слизу, яка є причиною хронічного вологого кашелю та ознакою хронічного бронхіту і не мусить бути пов’язана з обмеженим потоком повітря в дихальних шляхах. Більше того, не всі пацієнти з ХОЗЛ мають симптоматичну гіперсекрецію слизу. Якщо гіперсекреція спостерігається, то це пов'язано зі збільшенням кількості келихоподібних клітин та підслизових залоз у відповідь на хронічне подразнення дихальних шляхів цигарковим димом та іншими шкідливими речовинами.

Обмежена циркуляція повітря через дихальні шляхи при ХОЗЛ обумовлена підвищенням опору (обструкції) в малих бронхах і бронхіолах та підвищеною податливістю легень внаслідок емфізематозних змін (рис. II.C.7-1). Зниження еластичності легень веде за собою зменшення потоку повітря при спокійному видиху і спричиняє необхідність використання дихальних м’язів, що збільшує енерговитрати під час дихання.

Безпосередні причини обструкції:

1) запальні зміни у стінці бронхіол і периобронхіальний фіброз, що веде до незворотного звуження або руйнування дрібних дихальних шляхів

2) спазм гладких м’язів бронхів

3) втрата прикріплення міжральвеолярних перетинок до внутрішніх стінок бронхіол та дрібних бронхів, що сприяє їх спадінню під час видиху

4) заповнення просвіту бронхів запальними клітинами, слизом та ексудатом.

Наслідком утрудненого видиху є залишкове повітря в легенях (явище повітряної пастки) та гіперінфляції легень. Особливо воно посилюється під час фізичних навантажень (динамічна гіперінфляція), коли час видиху занадто короткий для достатнього видалення повітря (ємності вдиху) з легень. В альвеолах тиск повітря в кінці видиху вищий, ніж зовнішній (атмосферний) тиск. Початок вдиху в таких умовах передбачає додаткову роботу дихальних м’язів, необхідну для подолання підвищеного тиску в альвеолах (т. зв. внутрішній позитивний тиск наприкінці видиху [auto-PEEP] — розд. II.O.5.1) та надходження повітря до легень. Гіперінфляція легень спричиняє зменшення об'му вдиху та збільшує дихальну роботу (розд. II.B.5.1.1), що проявляється задишкою та зниженням толерантності до фізичного навантаження. Вважається, що у багатьох пацієнтів з ХОЗЛ гіперінфляція легень виникає на початку захворювання і є основним механізмом задишки при фізичному навантаженні.

Емфізема — це збільшення повітряних просторів, дистальніше від термінальної бронхіоли з руйнуванням альвеолярних стінок. У курців типово спостерігається емфізема центру часточки; емфізематозні зміни в основному торкаються верхніх часток легень; можуть об'єднуватись і утворювати більші пухирі. Емфізема цілої часточки зазвичай пов'язана з дефіцитом α1-антитрипсину і частіше зустрічається в нижніх частках. Вважається, що дефіцит α1-антитрипсину погіршує нейтралізацію лейкоцитарних протеаз, які перетравлюють альвеолярні стінки і призводять до емфіземи. Відомо >100 алельних варіантів цього білка. Близько 95% популяції — гомозиготи ММ. Концентрація α1-антитрипсину в сироватці крові та рідинах організму є нормальною. При рідкісному генетичному варіанті у гомозигот ZZ (у Польщі їх кількість оцінюється в 4000; ~1/9000 народжених) концентрація білка у сироватці крові значно знижена (10–15% від норми). Важка емфізема легень розвивається у них ~30 років (курці), або ~45 р (якщо не палять). 2–4% популяції становлять гетерозиготи MZ або MS. Хоча рівень α1-антитрипсину буває у них знижений, проте не більше 50% і емфізема не виникає, хіба що за наявності інших вагомих факторів ризику. Ризик ХОЗЛ, ймовірно, дещо вищий також у гетерозигот SZ (~2% населення).

Порушення газообміну при ХОЗЛ веде до гіпоксемії та гіперкапнії. Гіпоксемія є наслідком порушень співвідношення вентиляції до перфузії (V̇A / Q̇) у легенях, що спричинено неоднорідністю вентиляції (альвеоли вентилюються швидко, повільно та не вентилюються) і перфузії (альвели з кровотоком, які не вентилюються, формують неанатомічний венозний шунт). Гіперкапнія завжди викликана альвеолярною гіповентиляцією через недостатню дихальну роботу внаслідок механічних змін дихання, які не компенсуються дихальним центром. Цей стан називають повною дихальною недостатністю, оскільки гіперкапнія завжди супроводжується гіпоксемією.

Легенева гіпертензія розвивається при важкому ХОЗЛ, головним чином через спазм дрібних легеневих артерій внаслідок гіпоксії (вторинна гіпоксична легенева гіпертензія), що врешті-решт призводить до структурних змін, які включають гіперплазію середньої оболонки стінки артерій з подальшою гіпертрофією або гіперплазією гладком'язових клітин. В судинах виникає запальна реакція схожа на ту, що спостерігається в дихальних шляхах та дисфункція ендотеліальних клітин. Втрата легеневих капілярів при емфіземі також може сприяти зростанню тиску в малому колі кровообігу. Прогресуюча легенева гіпертензія може призвести до гіпертрофії правого шлуночка і, зрештою, до правошлуночкової серцевої недостатності.

Системний вплив ХОЗЛ є наслідком хронічного запального процесу, гіпоксії, прогресуючого обмеження фізичної активності та побічних дій застосованих ліків. До них відносять кахексію, атрофію та дисфункцію скелетних м’язів, втрату кісткової маси, пригнічений настрій і когнітивні порушення, а також хронічну анемію.

Супутні захворювання є причиною важкості стану пацієнта і погіршують прогноз. ХОЗЛ часто супроводжують серцево-судинні захворювання (гіпертонія, ішемічна хвороба серця [ХОЗЛ погіршує прогноз цієї хвороби], аритмія, інсульт), цукровий діабет та метаболічний синдром, нормоцитарна анемія та тривожно-депресивні розлади також зустрічаються частіше, ніж у загальній популяції. У пацієнтів з ХОЗЛ, особливо з низьким ІМТ та/або емфіземою, часто виникає остеопороз. Ризик раку легень підвищений, але невідомо, чи ХОЗЛ є незалежним фактором ризику такої пухлини. Супутній гастроезофагальний рефлюкс збільшує ризик загострення ХОЗЛ. Наявність бронхоектазів пов’язана з більш тривалим часом загострення та більшим ризиком смерті.

Клінічна картинавгору

У Європі та США в анамнезі більшості пацієнтів відмічено багаторічне тютюнопаління. ХОЗЛ серед некурців становить 10–20% випадків, переважають жінки.

Суб'єктивні симптоми неспецифічні і, на відміну від астми, зазвичай мають тенденцію до незначного коливання інтенсивності впродовж дня і з дня на день:

1) хронічний кашель, періодичний або щоденний, часто триває впродовж цілого дня, рідко — виключно вночі

2) постійне відхаркування мокротиння, найбільше після сну („ранковий туалет бронхіального дерева”), часто триває впродовж цілого дня

3) задуха спочатку пов'язана з фізичним навантаженням, посилюється з часом, врешті виникає у спокої.

Паієнти з важким ХОЗЛ можуть скаржитись на швидку втому, втрату апетиту, схуднення та погіршення настрою чи інші тривожно- депресивні симптоми.

Об'єктивні симптоми теж неспецифічні, а їх поява залежить від стадії захворювання та від переваги бронхіту чи емфіземи. На початковій стадії ХОЗЛ може не бути жодних симптомів, особливо при спокійному диханні.

На пізніх стадіях хвороби спостерігається:

1) інспіраторне положення грудної клітки (іноді діжкоподібна грудна клітка)

2) обмежена дихальна екскурсія діафрагми

3) коробковий перкуторний звук

4) ослаблене везикулярне дихання

5) подовжений видих, особливо форсований, іноді сухі свистячі та джижчачі хрипи.

При важкому ХОЗЛ спостерігається участь додаткових дихальних м'язів, втягування міжреберних проміжків при вдиху, видих через зімкнуті губи, а у частини пацієнтів — центральний ціаноз. У випадку розвитку легеневого серця спостерігаються симптоми хронічної правошлуночкової недостатності (розд.I.N).

Часто, особливо у випадках з перевагою емфіземи, спостерігається втрата ваги (оцінюють за BMI), що має несприятливе прогностичне значення.

типовий перебігвгору

ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, особливо за умов постійної дії факторів, які пошкоджують легені (перш за все тютюнопаління). Може мати різну динаміку в окремих пацієнтів. Симптоми хронічного бронхіту (тривалий кашель і відкашлювання мокротиння) часто на багато років випереджають обмеження циркуляції повітря через дихальні шляхи, натомість не у всіх пацієнтів з такими симптомами розвивається ХОЗЛ. Хронічний бронхіт у молодих курців корелює з більш швидким погіршенням функції легень, більшим ризиком виникнення ХОЗЛ і більшим ризиком смерті пацієнтів з легким чи помірним ХОЗЛ. Значний відсоток пацієнтів з ХОЗЛ не має клінічних симптомів, незважаючи на FEV1/FVC <0,7.

Спостерігаються значні індивідуальні відмінності у втраті FEV1 впродовж року. Значна річна втрата FEV1 (50–70 мл/рік, при нормі 20–30 мл/рік) веде до того, що у більшості пацієнтів вже ~65 р FEV1 становить <50% від норми та з'являється задишка в спокої. Відмова від тютюнопаління на кожному етапі розвитку ХОЗЛ знижує темпи втрати функції легень.

Загострення ХОЗЛ прискорюють втрату функції легень. Частота загострень і смертність зростають разом з погіршенням функції легень.

Ризик смерті при ХОЗЛ можна передбачити за допомогою індекса BODE (визначає 4-річне виживання), який включає, крім FEV1, ІМТ (> 21 проти ≤21 кг/м2), ступінь задишки (за шкалою mMRC) толерантність до фізичного навантаження (відстань 6-хвилинної ходьби). Це свідчить про те, що природній перебіг ХОЗЛ залежить не лише від втрати FEV1.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Функціональні дослідження

1) спірометрія — обстеження, необхідне для діагностики та базисне для моніторингу ХОЗЛ. Співвідношення FEV1/FVC <0,7 після інгаляції бронхолітика є критерієм діагностики ХОЗЛ відповідно до настанов GOLD та вказує на незворотність обструкції, натомість на підставі значення FEV1 у відсотках від норми (виміряного після інгаляції бронхолітика) класифікується ступінь важкості обструкції дихальних шляхів (див. нижче). Прийняття за критерій обструкції фіксовану межу FEV1/FVC <0,7 призводить до гіпердіагностики ХОЗЛ у літніх людей та до гіподіагностики ХОЗЛ у дорослих <45 р., особливо при легкому перебігу ХОЗЛ, порівняно з використанням нижньої межі норми як граничного значення (LLN). З цієї причини деякі настанови рекомендують діагностувати ХОЗЛ на основі FEV1/FVC <LLN. Співвідношення FEV1/FVC <0,7 краще корелює з тяжкістю змін при КТВР легень, захворюваністю та смертністю і частотою загострень. При бронходилятаційному тесті у частини рпацієнтів з ХОЗЛ спостерігається значне поліпшення після інгаляції бронхолітика (збільшення FEV1 або FVC ≥12% та ≥200 мл), але поліпшення FEV1 на >15% i >400 мл вказує на бронхіальну астму. У пацієнтів з гіперінфляцією легень дихальний об'єм (IC) може бути зменшеним.

2) плетизмографія — збільшення залишкового об'єму (RV), функціональної залишкової ємності (FRC) і співвідношення залишкового об'єму до загальної ємності легень (RV/TLC) у випадку гіперінфляції легень і/або емфіземи

3) дослідження дифузної здатності легень — зменшення TLCO при важкій емфіземі; доцільне у пацієнтів з задишкою, яка не відповідає ступеню обструкції дихальних шляхів

4) оцінка толерантності до фізичного навантаження, яка на пізніх стадіях захворювання знижується і корелює з загальним станом здоров'я та прогнозом. Для оцінки толерантності до фізичного навантаження можна застосовувати:

а) тести маршу — напр., тест 6-ти хвилинної ходьби або шаттл-тест (ступінчастий або на витривалість)

б) кардіопульмонологічний навантажувальний тест з використанням бігової доріжки або циклоергометра

в) моніторинг активності за допомогою акселерометрів чи інших пристроїв

2. Візуалізуючі методи

1) РГ органів грудної клітки (рис.II.C.7-2) — опущення і горизонтальне положення (зглаження) куполів діафрагми, підвищення прозорості легень, збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки і величини загрудинного повітряного простору на боковій РГ; у випадку легеневої гіпертензії — зменшення або відсутність судинного малюнку у периферичних відділах легень, розширення легеневих артерій, збільшення правого шлуночка (розд.I.B.4.1)

2) КТВР — допомогає у випадку діагностичних сумнівів, дозволяє визначити тип емфіземи, вираженість і локалізацію емфізематозних змін (рис.II.C.7-3), а також виявити супутні бронхоектази (рис.II.C.7-4).

3. Лабораторні дослідження

1) загальний аналіз крові — зростання кількості еритроцитів (гематокрит часто >55%) у пацієнтів з гіпоксемією; у частини пацієнтів (навіть 25% госпіталізованих) нормоцитарна, нормохромна анемія (анемія при хронічних захворюваннях)

2) пульсоксиметрія і газометрія артеріальної крові — при дихальній недостатності зниження SpO2 i SaO2 (<90%), гіпоксемія (PaO2 <60 мм рт ст), у подальшому гіперкапнія (PaCO2 >50 мм рт ст) і респіраторний ацидоз (pH <7,35). Ці дослідження проводять з метою оцінки важкості загострень ХОЗЛ та оцінки хронічної дихальної недостатності.

3) посів мокротиння у разі його гнійного характеру може виявити мікроорганізми, які спричинили загострення ХОЗЛ, та їх чутливість до ЛЗ.

4) дослідження дефіциту α1-антитрипсину — у пацієнтів з ХОЗЛ віком <45 р. (особливо тих, які не палять тютюн) і/або з обтяженим сімейним анамнезом.

4. Інші дослідження

На пізніх стадіях ХОЗЛ на ЕКГ і при ЕХОКГ виявляють ознаки легеневого серця (розд.I.N).

Діагностичні критерії

Відповідно до настанов GOLD ХОЗЛ діагностують на підставі результату спірометрії — FEV1/FVC <0,7 після інгаляції бронхолітика (див. вище). ПТЗЛ рекомендує застосовувати критерій FEV1/FVC <LLN.

Диференціальна діагностика

Переважно включає (подано типові диференціальні ознаки):

1) бронхіальну астму — часто початок в дитинстві, симптоми мають приступоподібний характер і перемінну важкість, часто виникають вночі або під ранок, при функціональних дослідженнях — мінливе і часто зворотнє обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах. У деяких пацієнтів (особливо у курців і людей похилого віку) відддиференціювати астму від ХОЗЛ буває непросто. У частини пацієнтів присутні як симптоми астми, так і ХОЗЛ, тому у них потрібно діагностувати астма-ХОЗЛ-перехресний синдром — див. особливі випадки і табл.II.C.7-1.

2) бронхоектатичну хворобу — рясне гнійне мокротиння, вологі хрипи над легеневими полями при аускультації, бронходилятація та потовщення стінки бронхів при РГ або КТВР грудної клітки

3) лівошлуночкову серцеву недостатність — крепітація над основою легень, розширення тіні серця і ознаки застою в малому колі кровообігу на РГ грудної клітки

4) туберкульоз — рідко задишка, зазвичай зміни на РГ органів грудної клітки

5) рак легень — короткий анамнез, зміна характеру хронічного кашлю, втрата ваги, кровохаркання.

Більш рідкісні захворювання, які слід диференціювати:

1) облітеруючий бронхіоліт (у осіб монголоїдної раси також дифузний панбронхіоліт) 

2) пухлина або стороннє тіло дихальних шляхів

3) легенева гіпертензія

4) трахеобронхомаляція

Інші причини хронічного кашлю — табл.II.B.1-1.

Диференціальний діагноз загострення ХОЗЛ, серед іншого повинен включати:

1) емболію легеневої артерії

2) пневмоторакс

3) лівошлуночкову серцеву недостатність

4) загострення бронхоектатичної хвороби

5) загострення бронхіальної астми

6) інфекції нижніх дихальних шляхів.

Діагностичний алгоритм

ХОЗЛ потрібно запідозрити у кожного пацієнта з:

1) постійною задишкою

2) хронічним кашлем

3) постійним відкашлюванням мокротиння і/або

4) експозицією на фактори ризику цього захворювання.

Для постановки діагнозу в такому клінічному контексті необхідна спірометрія (див. вище).

Комплексна оцінка ХОЗЛ, на підставі якої обирають лікування, включає оцінку:

1) ступеня обструкції при спірометрії

2) характер і прогресування суб'єктивних симптомів та ризик загострень

3) супутні захворювання

Ступінь обструкції оцінюють на підставі FEV1:

1) ≥80% — легка (GOLD 1)

2) ≥50% (<80%) — помірна (GOLD 2)

3) ≥30% (<50%) — важка (GOLD 3)

4) <30% — дуже важка (GOLD 4).

Однак, кореляція між FEV1 та суб'єктивними симптомами і зниженням якості життя пацієнта є слабкою — при кожній спірометричній категорії GOLD стан пацієнта може бути як відносно задовільним, так і дуже важким.

Важкість суб'єктивних симптомів оцінюють за допомогою:

1) тесту CAT (COPD Assessment Test;); результат ≥10 (межі 0–40) свідчить про значне прогресування симптомів

2) тесту CCQ (Clinical COPD Questionnaire); результат >1–1,5 свідчить про значне прогресування симптомів.

Також можна застосувати шкалу mMRC (modified Medical Research Council; табл.II.C.7-2), але потрібно пам'ятати, що вона служить лище для оцінки задишки (результат ≥2 вказує на значне погіршення).

Шкала mMRC i тест CAT добре корелюють з іншими показниками стану здоров'я і ризиком смерті.

Ризик загострень можна оцінити на підставі кількості загострень впродовж останніх 12 міс.:

1) 0 або 1 — низький ризик

2) ≥2 або госпіталізація з приводу загострення — високий ризик

На підставі оцінки важкості симптомів та ризику загострень виділяють 4 групи пацієнтів з ХОЗЛ (A, B, C i D — рис. II.C.7-5); ця класифікація покладена в основу вибору лікування.

лікуваннявгору

ХОЗЛ неможливо вилікувати і необхідна постійна терапія впродовж життя. Лікування ХОЗЛ, перш за все залежить від важкості захворювання і включає:

1) повне припинення тютюнопаління (це єдиний спосіб сповільнити прогресування хвороби (лікування тютюнозалежності (розд.I.S), уникати пасивного паління та контакту з забрудненим повітрям, як атмосферним, так і у приміщеннях

2) реабілітацію, яка серед ін. включає навчання, фізичні вправи, консультації та дієтотерапію

3) постійне лікування

а) фармакотерапію

б) оксигенотерапію

в) допоміжну вентиляцію

4) лікування загострень

5) хірургічне лікування.

Необхідно також усунути вплив факторів, що посилюють симптоми захворювання та уникати використання седативних та снодійних ліків. ХОЗЛ не є протипоказом до застосування кардіоселективних β-блокаторів.

Також показана вакцинація:

1) проти грипу — може знизити ризик важкого перебігу захворювання (напр., інфекції нижніх дихальних шляхів, які потребують госпіталізації) та смерті

2) проти пневмококів — стосується пацієнтів віком ≥65 років (вакцини PCV13 i PPSV23), а також молодших пацієнтів з серйозними супутніми захворюваннями (вакцина PPSV23), такими як захворювання серця; також це щеплення знижує ризик позашпитальної пневмонії у пацієнтів віком <65 років з FEV1 <40% від норми.

Реабілітація

Усім пацієнтам з ХОЗЛ рекомендована щоденна фізична активність, а пацієнтам, у яких при ходьбі по рівній місцевості у власному темпі виникає задуха (а також важко хворим), потрібно запропонувати реабілітацію. Для участі у програмі реабілітації в основному кваліфікують пацієнтів, у яких, незважаючи на оптимальну терапію, зберігається задишка, а знижена толерантність до фізичного навантаження обмежує щоденну життєву активність.

Програми реабілітації охоплюють:

1) дихальну гімнастику (розд.. II.P)

2) загальнозміцнюючі фізичні вправи

3) навчання пацієнта та його рідних

4) лікування тютюнової залежності

5) психологічну підтримку та психосоціальні заходи

6) консультації щодо харчування і дієтотерапію.

Комплексна програма дихальної реабілітації має численні переваги: покращує фізичну спроможність, зменшує відчуття задухи, поліпшує якість життя, знижує кількість та тривалість госпіталізацій, зменшує тривогу та депресію, пов'язану з ХОЗЛ, підвищує активність верхніх кінцівок в результаті тренування сили та витривалості, полегшує відновлення стану здоров'я після госпіталізації з приводу загострення та збільшує виживання.

Мінімальна тривалість ефективної реабілітаційної програми — 6 тиж.; чим довша програма, тим кращий результат. Після завершення програми реабілітації її ефект поступово зникає.

Навчння, як єдиний метод не ефективне, і його слід поєднувати з методами контрольованої спільної участі пацієнтів у процесі лікування, які покращують стан здоров'я і знижують ризик госпіталізації та звертання у відділення невідкладної допомоги. Залежно від важкості ХОЗЛ навчання повинно охоплювати наступні питання:

1) у всіх пацієнтів: суть захворювання, його перебіг та терапевтичні можливості, зниження експозиції факторів ризику (особливо тютюнового диму), роль фізичної активності, адекватна дієта, достатній сон

2) у пацієнтів з суттєво вираженою симптоматикою — методи контролю задишки, методи заощадження енергії при повсякденній активності, методи подолання стресу

3) у пацієнтів з високим ризиком загострень — уникати факторів, які загострюють симптоми, моніторинг симптомів і тактика при їх посиленні, значення письмового плану дій

4) при значно вираженій симптоматиці і високому ризику загострень — паліативне лікування, проблеми на схилі віку, в т.ч. інформація, яка полегшить прийняти з випередженням рішення щодо тактики в термінальній стадії захворювання (напр, підключення до ШВЛ).

Адекватне харчування має суттєве значення для пацієнтів з ХОЗЛ. Незалежно від ступеня обмеження потоку повітря через дихальні шляхи, пацієнт може втрачати масу, в т.ч. і нежирову (м'язова дистрофія), а низька вага пов'язана з підвищеним ризиком смерті. Гіпотрофію діагностують на підставі BMI <21 кг/м2, втрати >10% маси тіла за останні 6 міс або >5% за 1 міс. Дієтотерапія у цих пацієнтів зокрема включає, споживання достатньої кількості калорій, напр., шляхом частого харчування невеликими порціями впродовж дня. За необхідності дієту можна збагатити добавками. Потрібно звернути увагу на фактори, які можуть утруднювати прийом їжі, такі як задишка, поганий стан зубів або проблеми з приготуванням їжі. У деяких пацієнтів ожиріння може погіршувати функцію легень і посилювати симптоми ХОЗЛ. У цих пацієнтів необхідно застосувати методи редукції ваги, не забуваючи, що їх дієта повинна містити необхідну для здоров'я кількість поживних речовин та вітамінів.

Пацієнтам з вкрай тяжким ХОЗЛ у термінальній стадії необхідно забезпечити паліативну допомогу, направлену на покращення якості життя і повсякденної активності.

Постійне лікування

1. Фармакологічне лікування

Фармакотерапію застосовують з метою профілактики і редукції симптомів, зменшення кількості та важкості загострень, збільшення толерантності до фізичного навантаження, полегшення фізіотерапії та покращення загального стану. На сьогодні однозначно не доведено, що будь-який з медикаментів, які використовують для лікування ХОЗЛ гальмує прогресуючу втрату функції легень. Більшість ЛЗ застосовують у інгаляційній формі, принципове значення має правильна техніка інгаляції. Під час вибору різновиду інгалятора потрібно врахувати здібності та побажання пацієнта. Обов'язково продемонструвати пацієнту правильну техніку інгаляції. Під час кожного контрольного огляду потрібно перевіряти, чи пацієнт правильно користується інгалятором. Перед тим, як прийняти рішення про неефективність терапії, потрібно оцінити техніку інгаляції та дотримання пацієнтом рекомендацій.

Вибір ЛЗ для стартової терапії ХОЗЛ залежно від оцінки суб'єктивних симптомів та ризику загострень — табл.II.C.7-3. Ткож при виборі ЛЗ потрібно врахувати побажання пацієнта. Подальше лікування базується на періодичній оцінці симптомів і ризику загострень, дотримання рекомендацій лікаря та техніки інгаляції. При потребі, на підставі такої оцінки необхідно змодифікувати терапію. Якщо призначене лікування неефективне, спочатку потрібно переконатись, що пацієнт дотримується рекомендацій і правильно користується інгалятором. Якщо все вірно, то подальша модифікація лікування вже не залежить від групи ХОЗЛ (А—D), а лише від того, чи у пацієнта спостерігаються симптоми і загострення ХОЗЛ (табл.II.C.7-4 i табл. II.C.7-5). При наявності у пацієнта і симптомів і загострень, алгоритм повинен бути таким, як для пацієнтів з загостреннями. Якщо інтенсифікація лікування не приносить користі з точки зору полегшення симптомів або зменшення частоти загострень, слід розглянути можливість зменшення інтенсивності лікування.

Лікування пацієнтів із супутнім бронхоектазами не відрізняється від лікування інших пацієнтів з ХОЗЛ, але може потребувати більш інтенсивної та тривалої антибіотикотерапії під час загострення.

Бронхолітики — є основою симптоматичного лікування ХОЗЛ; зменшують задишку, покращують толерантність до фізичного навантаження, знижують ризик загострень.

Антихолінергічні засоби (блокують стимуляцію мускаринових рецепторів ацетилхоліном) короткої та пролонгованої дії (SAMA та LAMA) та β2-міметики (стимулюють β2 адренергічні рецептори, підвищують концентрацію циклічного АМФ у клітинах гладких м'язів) короткої та пролонгованої дії (SABA та LABA) застосовують одноразово при потребі або регулярно. Вибір ЛЗ серед іншого залежить від індивідуальної реакції пацієнта та його уподобань, а також від безпеки лікування при наявності інших супутніх захворювань, особливо серцево-судинних. Тривале застосування LAMA не збільшує ризик серйозних серцево-судинних побічних явищ (порівняно з плацебо та іншими інгаляційними препаратами).

Використання інгаляційних препаратів пролонгованої дії є ефективнішим та більш зручним для пацієнта і, за винятком пацієнтів зі спорадичними симптомами, застосування препаратів короткої дії для тривалого лікування не рекомендоване. Комплексна терапія LABA i LAMA є більш ефективною в порівнянні з монотерапією. У пацієнтів з помірною або важкою обструкцією, у яких впродовж останніх 12 міс спостерігалось ≥1 загострення, LAMA більш ефективно запобігає наступним загостренням, ніж LABA. З цього огляду поєднана терапія (препарати у одному інгаляторі) LABA + LAMA є ефективніша від LABA + іГК.

Застосовують:

1) інгаляційні β2-міметики пролонгованої дії (LABA):

а) формотерол, сальметерол — тривалість дії ~12 год (препарати і дозування — табл.II.C.8-2)

б) індакатерол — тривалість дії 24 год, 150 або 300 мкг 1 х день.

2) інгаляційні β2-міметики короткої дії (SABA): фенотерол, сальбутамол — тривалість дії 4-6 год (препарати і дозування — табл.I.C.8-2)

3) інгаляційні антихолінергічні ЛЗ пролонгованої дії (LAMA):

а) тіотропій 18 мкг 1 х день (DPI), 5 мкг (2 інгаляції) 1 х день (SMI)

б) глікопіронію бромід 44 мкг 1 х день.

в) умеклідинію бромід 55 мкг 1 х день.

г) аклідинію бромід 322 мкг 2 х день.

д) ревефенацин 175 мкг 1 х день (недоступний в Польщі)

4) інгаляційні антихолінергічні ЛЗ короткої дії (SAMA): іпратропію бромід — тривалість дії 6–8 год; 1–3 дози по 20 мкг 4 х день; розчин для небулізації 0,25 мг/мл 0,4–2 мл 3–4 × день.

5) комбіновані препарати:

а) фенотерол + іпратропіум (SABA + SAMA) 1–2 дози по 50 +20 мкг 3–4 × день; розчин для небулізації 0,5 + 0,25 мг/мл 1–2 мл 3–4 × день (спорадично при потребі до 4 мл)

б) сальбутамол + іпратропіум (SABA + SAMA): 0,5 + 0,1 мг/мл 1–2,5 мл 3–4 × день (спорадично при потребі до 2,5 мл)

в) індакатерол + глікопіроній (LABA + LAMA) 85 + 43 мкг 1 × день

г) вілантерол + умеклідиній (LABA + LAMA) 22 + 55 мкг 1 × день

д) олодатрол + тіотропій (LABA + LAMA) 2,5 + 2,5 мкг 2 інгаляції 1 × день.

6) теофілін пролонгованої дії, 150–375 мг 2 × день p.o., значно слабший бронходилятатор, ніж β2-міметики і антихолінергічні препарати, частіше спостерігаються побічні дії (нудота і блювання, тахікардія, порушення ритму сну, судоми) і може бути застосований лише у випадку, коли інгаляційні ЛЗ недоступні або надто дорогі для пацієнтів. Адекватна доза препарату може відрізнятись у окремих пацієнтів, тому слід моніторити концентрацію теофіліну в сироватці крові і так підбирати дозу, щоб вона залишалась стабільною 5–15 мг/мл (моніторинг концентрації препарату рекомендують після застосування дози ≥10 мг/кг/день і періодично в процесі лікування). Прискорюють метаболізм теофіліну та амінофіліну (слід збільшити дозу): гарячка, вагітність, тютюнопаління, рифампіцин, протиепілептичні препарати; натомість метаболізм сповільнюється (слід зменшити дозу) при хворобах печінки, серцевій недостатності і одночасному застосуванні таких ЛЗ як хінолони, макроліди і циметидин.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ГК) — застосовують (в середніх або високих дозах — табл.II.C.8-2) при поєднанні ХОЗЛ і астми, а також з метою профілактики загострень ХОЗЛ у пацієнтів з кількістю еозинофілів в периферичній крові ≥300/мкл або ≥100/мкл і загостреннями хвороби. Ефективність інгаляційних ГК доєднаних до бронхолітиків з метою профілактики загострень корелює з кількістю еозинофілів в крові. Рішення про застосування інгаліційних ГК також повинно грунтуватись на оцінці кількості та характері попередніх загострень. На користь їх застосування вказує ≥2 помірно важких загострень за останній рік або ≥1 госпіталізації з приводу загострення (до розгляду у пацієнтів з 1 помірно важким загостренням). Інгаляційні ГК також потрібно призначати пацієнтіам зі супутньою бронхіальною астмою. Однак, застосування цих медикаментів збільшує ризик пневмонії, особливо у пацієнтів віком ≥55 років, курців, при рецидивуючій пневмонії в анамнезі, BMI <25 кг/м2 або важкій задишці. Тому інгаляційні ГК не потрібно призначати пацієнтам з рецидивуючою пневмонією. Також аргументом проти доєднання інгаляційних ГК є кількість еозинофілів в крові <100/мкл та мікобактеріоз в анамнезі. Інгаляційні ГК завжди потрібно застосовувати разом з LAMA i/або LABA (комбіновані препарати ГК з LABA — табл. II.C.8-2).

Застосування 3 інгаляційних препаратів (ГК, LABA, LAMA) ефективніше покращує функцію легень та редукує симптоми і частоту загострень порівняно із застосуванням 2 препаратів (ГК з LABA або LABA з LAMA). Відміна інгаляційних ГК у пацієнтів з кількістю еозинофілів в крові <300/мм3 та помірною або важкою обструкцією, без частих загострень веде до клінічно незначного зниження FEV1, але не збільшує ризик загострень.

Не слід застосовувати тривале системне лікування кортикостероїдами (напр., перорально), оскільки користь такого лікування не доведена, окрім того це пов'язано з серйозними ускладненнями, серед них стероїдна міопатія, яка спричиняє слабість м'язів, в т.ч. дихальних.

Рофлуміласт — інгібітор фосфодіестерази 4 типу (PDE4), одного з ферментів, які приймають участь у запаленні дихальних шляхів. Його застосування (250 мг 1 × день впродовж 28 днів, потім 500 мг 1 × день) можна розглянути у пацієнтів з важкою або дуже важкою обструкцією і симптомами хронічного бронхіту та частими загостреннями, незважаючи на застосування LABA i іГК (групи C i D). Доєднання рофлуміласту покращує функцію легень і знижує частоту загострень у таких пацієнтів. Побічні дії (нудота, знижений апетит, втрата ваги, біль в животі, діарея, порушений сон) спостерігаються частіше, ніж при застосуванні інгаляційних ЛЗ. Під час лікування необхідно контролювати вагу пацієнта; не рекомендовано призначати рофлуміласт пацієнтам з недостатньою вагою або при лікуванні теофіліном.

Інші ЛЗ:

1) пацієнтам молодого віку з підтвердженим дефіцитом α1-антитрипсину слід зважити призначення замісної терапії

2) тривале (1 рік) застосування азитроміцину (250 мг 1 × день або 500 мг 3 × тиж.) або еритроміцину (500 мг 2 × день) знижує частоту загострень, але пов’язане з розвитком бактеріальної резистентності. Застосування азитроміцину також пов’язують з ризиком порушення слуху. Таке лікування можна розглянути у пацієнтів з загостреннями, які виникають, незважаючи на лікування 3 інгаляційними ЛЗ.

3) опіоїди (морфін) p.o. або парентерально — можуть допомогти контролювати задишку у пацієнтів з ХОЗЛ на термінальній стадії і паліативним лікуванням (розд.XV.B.2)

4) муколітики — у пацієнтів з ХОЗЛ, які не отримують інгаляційні ГК, застосування високих доз N-aцетилцистеїну 600 мг 2 × день) або карбоцистеїну може знизити частоту загострень, особливо у курців в минулому, однак нема достатньо даних, щоб рекомендувати їх рутинне використання

5) протикашльові ЛЗ — протипоказані (кашель, хоча може вимучувати, відіграє суттєву захисну роль)

6) суплементація вітаміну Д — результати рандомізованих досліджень вказують на користь лише у пацієнтів з підтвердженим дефіцитом вітаміну Д (концентрація в крові <50 нмоль/л)

7) симвастатин — не зменшує кількість загострень у пацієнтів з ХОЗЛ, обтяжених підвищеним ризиком загострень, в яких нема показів до лікування статинами, натомість обсерваційні дослідження підтверджують, що статини можуть мати позитивний ефект у пацієнтів із ХОЗЛ, які приймають ці препарати за іншими показами, ніж ХОЗЛ.

2. Оксигенотерапія

У пацієнтів з дихальною недостатністю тривала (>15 год/добу) оксигенотерапія (лікування киснем в домашніх умовах — ДЛК) збільшує виживання і більше того, позитивно впливає на гемодинаміку (зокрема, завдяки зниженню гематокриту), фізичну активність і психічний стан. ДЛК переважно обов'язкова у пацієнтів з:

1) PaO2 ≤55 мм рт ст або SpO2 ≤88%, з гіперкапнією або без, або

2) PaO2 56–60 мм рт ст або SpO2 ~88% з симптомами легеневої гіпертензії, периферичними набряками, які свідчать про серцеву недостатність або поліцитемією (гематокрит >55%).

Рішення про призначення ДЛК слід приймати на підставі значення PaO2 в артеріальній крові у активному стані, визначених двічі з проміжком в 3 тиж. у клінічно стабільного пацієнта.

Метою ДЛК є збереження PaO2 ≥60 мм рт ст або SpO2 ≥90%. Через 2–3 міс. потрібно оцінити ефективність ДЛК і покази до її продовження. Застосування ДЛК у пацієнтів з задишкою при фізичному навантаженні (незалежно від зниження SaO2 при навантаженні), які не відповідають вище наведеним критеріям — необґрунтована. Детальні принципи ДЛК — розд.I.O.4.

3. Допоміжна вентиляція

У пацієнтів з вкрай важкою обструкцією, у яких попри оптимальну фармакотерапію впродовж дня утримується виражена гіперкапнія, слід розглянути застосування неінвазивної допоміжної вентиляції (noninvasive ventilation – NIV) у поєднанні з ДЛК. Параметри вентиляції необхідно так підібрати, щоб знизити PaCO2 на ≥20%.

У пацієнтів із супутнім синдромом сонного апное допоміжна вентиляція з постійним додатнім тиском у дихальних шляхах (continuous positive airway pressure — CPAP) знижує ризик госпіталізації (також зменшує тривалість госпіталізації) та сметі.

Лікування загострень

Загострення ХОЗЛ визначають (згідно GOLD) як раптове прогресування респіраторних симптомів, що перевищують їх нормальну повсякденну мінливість та призводять до зміни лікування. Зазвичай тривають 7–10 днів, але вираженість симптомів може зберігатися набагато довше (через 8 тижнів навіть 20% пацієнтів відчувають себе гірше, ніж до загострення). Загострення також негативно впливають на перебіг ХОЗЛ.

Поширені причини загострень ХОЗЛ:

1) респіраторні інфекції (зазвичай вірусні або бактеріальні) — найпоширеніша причина

2) збільшення забруднення повітря (напр., пилом, діоксидом азоту, діоксидом сірки)

3) припинення постійного лікування.

Етіологія ~⅓ важких загострень ХОЗЛ залишається невідомою.

Клінічне погіршення стану пацієнтів із ХОЗЛ також може спричинити (це вимагає врахування при диференційному діагнозі):

1) пневмонія

2) емболія легеневої артерії

3) пневмоторакс або гідроторакс

4) серцева недостатність, фібриляція передсердь

5) перелом ребер

6) медикаменти (неселективні (β-блокатори, седативні або снодійні)

Анамнез з метою оцінки загострень ХОЗЛ повинен включати:

1) тривалість погіршення або появу нових симптомів

2) ступінь порушення функції легень (на підставі попередньо виконаної спірометрії; це обстеження не повинно виконуватись під час загострення)

3) інформацію про попередні загострення (включно з госпіталізацією та загостреннями, які вимагали штучної вентиляції)

4) супутні захворювання

5) застосоване до цього часу лікування та його можливі зміни.

Залежно від необхідного лікування загострення поділяють на:

1) легкі — достатньо застосувати бронходилятатори короткої дії

2) помірні — необхідно додатково перорально застосувати антибіотик і/або ГК

3) важкі — необхідна госпіталізація або звертання у відділення невідкладної допомоги.

У госпіталізованих пацієнтів загострення поділять відповідно до клінічного стану:

1) без дихальної недостатності — частода дихання 20–30/хв, без участі додаткових дихальних м'язів і порушення свідомості, гіпоксемія минає при подачі кисню (28–35%), без збільшення PaCO2

2) з гострою дихальною недостатністю без загрози життю — частота дихання >30/хв за участю допоміжної дихальної мускулатури, без порушеної свідомості, гіпоксемія минає при подачі кисню (25–30%) через маску Вентурі, PaCO2 зростає в порівнянні з початковим значенням або становить >50 мм рт ст

3) з гострою дихальною недостатністю, яка загрожує життю — частота дихання >30/хв за участю допоміжної дихальної мускулатури, свідомість порушена, гіпоксемія не минає, незважаючи на подачу кисню через маску Вентурі або вимагає FiO2 >40%, PaCO2 зростає в порівнянні з початковим значенням або становить >60 мм рт ст або ацидоз (pH <7,25).

Покази до стаціонарного обстеження або лікування:

1) важка обструкція у стабільному періоді захворювання або часті/важкі загострення в анамнезі

2) значне посилення суб'єктивних симптомів, напр., раптова задишка у спокої

3) тривожні об'єктивні симптоми (напр., ціаноз, периферичні набряки та інші симптоми правошлуночкової серцевої недостатності)

4) відсутність ефекту від стартової терапії

5) важкі супутні захворювання (напр., серцева недостатність або поява аритмії)

6) діагностичні сумніви

7) похилий вік пацієнта

8) неналежний догляд вдома.

У інших випадках можна розглянути можливість амбулаторного лікування.

З метою оцінки госпіталізованих пацієнтів необхідно виконати:

1) газометрію артеріальної крові (або поміряти SpO2 при неважкому стані)

2) загальний та біохімічний аналіз крові (концентрація електролітів, показники функції нирок та печінки)

3) ЕКГ

4) РГ грудної клітки

5) посів мокротиння (або вміст з трахеї у заінтубованих пацієнтів) з антибіотикограмою — у пацієнтів з інфекційним загостренням, які не відповідають на стартову антибіотикотерапію при важкому загостренні або наявності факторів ризику неефективності емпіричної терапії, таких як попереднє лікування антибіотиками або пероральним ГК, >4 загострень впродовж року, FEV1 <30% від належного, тривале згострення.

Спірометрія у пацієнтів з ХОЗЛ під час загострення не рекомендується, оскільки результати не є достовірними.

Покази до госпіталізації пацієнта у відділення інтенсивної терапії (ситуації, наведені в пунктах 1–5, зазвичай одночасно є показами до інвазивної ШВЛ):

1) зупинка або аритмічне дихання

2) важка задишка (особливо при візуальній участі додаткових дихальних м'язів і з парадоксальними дихальними рухами черевної стінки або з tachypnoë >35/хв), яка недостатньо реагує на стартове лікування за потребою та неінвазивну ШВЛ

3) порушення свідомості (сплутаність, сонливість, кома, надмірне збудження)

4) стійка або прогресуюча гіпоксемія (PaO2 <40 мм рт ст), або важка чи прогресуюча гіперкапнія (PaCO2 >60 мм рт ст), або прогресуючий респіраторний ацидоз pH <7,25), незважаючи на оксигенотерапію та неінвазивну ШВЛ

5) неможливість застосувати або неефективність неінвазивної ШВЛ (розд.II.O.5)

6) гемодинамічна нестабільність — необхідність застосувати вазоконстриктори, брадикардія <50/хв з порушенням свідомості

7) інші важкі ускладнення (метаболічні порушення, сепсис, тяжка пневмонія, емболія легеневої артерії високого ризику, баротравма легень, масивний гідроторакс, масивна аспірація)

8) недостатній догляд і досвід ведення пацієнта, який вимагає неінвазивної ШВЛ за межами ВІТ.

Кожному пацієнту з загостренням ХОЗЛ потрібно призначити:

1) β2-міметик короткої дії — до 8 доз з інгалятора зі спейсером кожні 1–2 год або шляхом небулізації (напр., сальбутамол 2,5–5,0 мг кожні 4–6 год). Дози та кратність застосування залежать від відповіді пацієнта на лікування. Додатково можна призначити антихолінергічний ЛЗ (іпратропію бромід 2–8 доз з інгалятора зі спейсером або шляхом небулізації 0,25–0,5 мг [1–2 мл], зазвичай 4 × день). β2-міметик та антихолінергічний ЛЗ можна застосувати у формі комбінованого препарату (фенотерол + іпратропій) до 8 доз з інгалятора зі спейсером або 1–2,5 мл (20–50 крапель) шляхом небулізаії 4 × день. З приводу низької ефективності та висового ризику побічних дій теофілін не рекомендують застосовувати як бронходилятатор.

2) ГК — преднізон 40 мг/добу p.o. (або рівноцінна доза іншого ГК в.в., напр., гідрокортизон 100 мг кожні 6–8 год або метилпреднізолон 40 мг/добу, якщо пацієнт не може вживати ліки p.o.) впродовж 5 днів. Контроль кількості еозинофілів у периферичній крові (гранична межа <300/мкл) ймовірно дозволяє безпечно скоротити системну кортикотерапію. Альтернативно для лікування загострень можна призначити небулізований будесонід (дорожчий варіант).

Антибіотикотерапію потрібно застосувати, якщо:

1) спостерігаються 3 основні симптоми — прогресування задишки, збільшується кількість відкашлювання мокротиння і змінюється його характер на гнійний

2) спостерігаються 2 основні симптоми, але одним з них є гнійне мокротиння

3) необхідна ШВЛ (інвазивна або неінвазивна).

Прийняти рішення про призначення антибіотикотерапії допомагає визначення прокальцитоніну, концентрація якого в сироватці крові зростає при бактеріальних інфекціях. Рішення не призначати антибіотик пацієнтам з концентрацією прокальцитоніну <0,25 нг/л є безпечним, але визначення слід повторити через 6–24 год. Негативні наслідки без антибіотикотерапії не спостерігались також у пацієнтів з концентрацією СРП <20 і навіть <50 мг/л. Найчастіше з бронхіального секрету пацієнтів з ХОЗЛ виділяють: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Антибіотиками першого вибору при амбулаторному лікуванні є: амоксицилін (макроліди при гіперчутливості до пеніцилінів), а за потреби стаціонарного лікування — амоксицилін з клавулановою кислотою (2,0 г/добу). Альтернативними антибіотиками (другого вибору) є фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин, при низькій ймовірності інфікування Pseudomonas aeruginosa) або цефалоспорини ІІ чи ІІІ покоління.

Пацієнтам зі значною ймовірністю інфікування P. aeruginosa (фактори ризику: нещодавня госпіталізація, часте призначення антибіотикотерапії [≥4 ×/рік], важкий перебіг загострення, ріст P. aeruginosa під час попереднього загострення або колонізація в період ремісії), як антибіотик першого вибору для перорального застосування рекомендований ципрофлоксацин. При необхідності парентерального лікування рекомендовано вибрати між ципрофлоксацином і β-лактамним антибіотиком, до якого чутливий P. aeruginosa (напр., цефтазидим, цефепім). У настановах GOLD серед ЛЗ першого вибору знайшли своє місце і тетрацикліни, але не рекомендовані у Польщі з огляду на часту резистентність до цих ЛЗ найпоширеніших бактерій, які спричиняють загострення ХОЗЛ.

Рекомендована тривалість антибіотикотерапії, зазвичай 5–7 днів. Антибіотикотерапія пневмонії — розд.II.D.3.10.

Пацієнти з дихальною недостатністю повинні отримувати кисень. Алгоритм оксигенотерапії при загостреннях ХОЗЛ — рис. II.C.7-6. У пацієнтів з гіпоксемічною дихальною недостатністю слід розглянути можливість оксигенотерапії через носовий катетер з дуже високим потоком газів (основи оксигенотерапії — розд.II.O.4). Якщо, незважаючи на оптимальну фармако- і оксигенотерапію виникає ацидоз (pH ≤7,35) і/або гіперкапнія чи утримується задишка (особливо важка, за участю додаткових дихальних м'язів і з парадоксальними дихальними рухами черевної стінки чи tachypnoë >25/хв) показана ШВЛ (розд. II.O.5). Якщо це можливо і відсутні протипокази застосуйте неінвазивну вентиляцію. Неінвазивна штучна вентиляція при загостреннях ХОЗЛ знижує госпітальну летальність, тривалість госпіталізації і перебування у ВІТ, а також дозволяє уникнути інтубації. При неефективності або протипоказах до такого лікування потрібно заінтубувати пацієнта і під'єднати до респіратора (покази, див. вище), якщо попередньо не прийнято рішення про відмову від такого методу лікування з огляду на термінальну стадію цього захворювання. У деяких пацієнтів без значного підвищення CO2 альтернативою до неінвазивної ШВЛ є оксигенотерапія з високим потоком (див. розд.II.O.4).

Додаткові заходи у госпіталізованих пацієнтів:

1) контроль за відповідним наводненням (ретельний моніторинг водного баоансу)

2) адекватне харчування (доповнення, якщо сильна задишка перешкоджає пацієнту їсти)

3) профілактика тромбозу за допомогою гепарину або механічних методів (розд.I.R.3)

4) заходи для полегшення екстракції мокротиння з дихальних шляхів (шляхом провокування кашлю і форсованих видихів невеликого об'єму). У пацієнтів, які відкашлюють велику кількість мокротиння або мають ателектаз долі буває ефективним мануальний або механічний вібраційний масаж та постуральний дренаж (розд. II.P).

Пацієнта можна виписати з лікарні, якщо:

1) пацієнт (або його опікун вдома) повністю розуміє, як правильно застосовувати ЛЗ і може це робити

2) вимагає інгаляції β2-міметика короткої дії не частіше, ніж кожні 4 год

3) пацієнт, який попередньо ходив, здатний пройти вздовж палати

4) може самостійно їсти і спить без пробуджень, спричинених задишкою

5) клінічний стан пацієнта (в т.ч. результати газометрії) стабільний впродовж 12–24 год

6) заплановані контрольні огляди (перший зазвичай через 4–6 тиж. після виписки зі стаціонару) і забезпечено опіку вдома (напр., патронаж медсестри, постачання кисню, приготування їжі і т.п.)

7) пацієнт, як і його родина та лікар, переконані, що він порадить собі у домашніх умовах.

До виписки з лікарні необхідно:

1) переконатись, чи опанував техніку інгаляції ЛЗ

2) роз'яснити важливість призначеного тривалого амбулаторного лікування

3) дати інструкції щодо припинення лікування ГК і/або антибіотиками (якщо призначені)

4) оцінити, чи пацієнт не вимагає тривалої оксигенотерапії

5) запланувати лікування супутніх захворювань

6) призначити термін контрольного огляду (контрольний огляд <4 тиж. після виписки з лікарні знижує ризик повторної госпіталізації).

Контрольний огляд після виписки зі стаціонару повинен включати:

1) оцінити ступінь симптомів (можна також скористатись тестом САТ або шкалою mMRC — табл. II.C.7-2)

2) оцінити здатність пацієнта до самообслуговування в конкретних умовах, до фізичної та повсякденної активності

3) оцінити техніку інгаляції ліків

4) впевнитись, що пацієнт вірно розуміє призначене лікування

5) оцінити потребу тривалої амбулаторної оксигенотерапії

6) оцінити супутні захворювання та їх лікування.

Спірометрію необхідно виконати при контрольному огляді через >3 міс.

Пацієнтам з гіпоксемією під час загострення слід виконати дослідження газів артеріальної крові і/або пульсоксиметрію перед випискою зі стаціонару та через 3 міс. Якщо гіпоксемія утримується, потрібна тривала амбулаторна оксигенотерапія (див. вище).

Рання респіраторна реабілітація після госпіталізації з приводу загострення безпечна і забезпечує суттєве клінічне покращення фізичної активності та здоров'я. Пацієнтів слід заохочувати залишатися фізично активними. Такі проблеми, як тривога, депресія та обмеження соціальної активності, повинні обговорюватися з пацієнтами. Слід також встановити, хто є головним опікуном пацієнта у разі значної та постійної неповносправності.

Інвазивне лікування

1) Резекія емфізематозних бул (булектомія)

У відповідно підібраних пацієнтів зменшує задишку і покращує функцію легень. Дехто пропонують виконання булектомії лише, якщо емфізематозна була займає ≥50% об'єму легені і створює суттєву компресію навколишньої паренхіми легень. Легенева гіпертензія, гіперкапнія та важка емфізема не є абсолютними протипоказами для буллектомії.

2. Операції зі зменшення об'єму легень

Користь від операцій зі зменшення об'єму легень (ОЗОЛ) у вигляді покращення фізичної активності та загального стану можуть мати пацієнти з FEV1 >20% від належного та емфіземою, яка займає переважно верхні частки легень — як з задовільною, так і з обмеженою фізичною активністю після передопераційної реабілітації (в цій групі також доведено зростання виживання). В групі пацієнтів з емфіземою, яка не займає в основному верхні частки легень, лише при обмеженій фізичній активності після передопераційної реабілітації спостерігається транзиторне (до 3 років) покращення якості життя. Існує декілька методів нехірургічного зменшення об’єму легень при бронхофіброскопії — за допомогою клапанів або пружин, розміщених у бронхах, або за допомогою термоабляції водяною парою з метою утворення ателектазу частки або сегментів. У правильно підібраних пацієнтів ці методи ефективні (покращують фізичну активність та функцію легень), але обтяжені високимом ризик ускладнень.

3. Трансплантація легень

Рекомендовані в настановах GOLD критерії внесення пацієнта до списку очікуючих на трансплантацію включають показник BODE 7–10 i ≥1 з наступного:

1) попередні загострення з гіперкапнією (PaCO2 >50 мм рт ст)

2) легенева гіпертензія і/або легеневе серце, незважаючи на оксигенотерапію

3) FEV1 <20% від належного і TLCO <20% від належного або дифузна емфізема.

Трансплантація легень мало ефективна у пацієнтів з ХОЗЛП (відсутні докази продовження життя), тому в даний час в Польщі пацієнтів з ХОЗЛ потрібно підбирати для такого методу лікування у виняткових випадках (напр., молодий пацієнт з швидко прогресуючою дифузною емфіземою).

4. Цільова денервація легень

Експериментальна методика, яка передбачає абляцію бронхіальної холінергічної іннервації радіочастотним аплікатором за допомогою жорсткого бронхоскопа.

Моніторингвгору

Включає:

1) прогресування захворювання і появу ускладнень — на основі суб'єктивних та об'єктивних симптомів (включно з можливими симптомами легеневого серця), періодично виконаної спірометрії (≥1 ×/рік з метою ідентифікації пацієнтів, в яких швидко прогресує втрата функції легень), оцінки оксигенації крові у пацієнтів, які тривало отримують кисень 

2) позитивний ефект та побічні дії лікування та опанування пацієнтом техніки інгаляції ліків.

Контрольний огляд госпіталізованого з приводу загострення ХОЗЛ пацієнта потрібно провести впродовж 4–6 тиж. після виписки зі стаціонару.

Під час кожного огляду необхідно:

1) запитати про зміни суб'єктивних симптомів ХОЗЛ від часу останнього огляду, а також про симптоматику можливих супутніх захворювань

2) провести об'єктивне обстеження

3) з'ясувати чи пацієнт палить; якщо так — рішуче заохочуйте відмовитись від тютюнопаління та надайте необхідну підтримку

4) оцінити актуальне лікування, дотримання пацієнтом режиму вживання ліків, техніки інгаляції, ефективність призначеної для контролю суб'єктивних симптомів терапії та побічні дії. При необхідності оптимізуйте лікування.

5) оцінити появу загострень — частоту, інтенсивність, ймовірні причини.

Спірометричне дослідження потрібно повторювати ≥1 ×/рік.

ускладненнявгору

1) легенева гіпертензія (розд.I.N) і недостатність правого шлуночка серця (розд. Ł.1)

2) венозна тромбоемболічна хвороба — важка ВТЕХ підвищує ризик тромбозу глибоких вен і легеневої емболії, тому є показом до антитромботичної профілактики (розд.I.R.3)

3) депресія та фобії

Особливі ситуаціївгору

Поєднання астми і ХОЗЛ

У деяких пацієнтів, особливо похилого віку, диференціальна діагностика астми і ХОЗЛ є складною (табл.II.C.7-1). У частини з них ці захворювання поєднуються. Діагностика астма-ХОЗЛ перехресту (asthma-COPD overlap — ACO [попередня назва „астма-ХОЗЛ перехресний синдром” — asthma-COPD overlap syndrome, ACOS]) вимагає наявності симптомів астми і тривалої бронхообструкції, типової для ХОЗЛ (FEV1/FVC <0,7 після інгаляції бронхолітика). Результат проби з бронхолітиком часто позитивний (значне збільшення FEV1). Для пацієнтів з АСО характерна гірша якість життя і часті загострення. Лікування повинно включати інгаляційний ГК у низькій або помірній дозі разом з LABA.

Хірургічне втручання

ХОЗЛ не є абсолютним протипоказом до будь-якої операції, натомість у кілька разів збільшує ризик периопераційних ускладнень. Хірургічний ризик респіраторних ускладнень в більшій мірі залежить від відстані між операційним полем і діафрагмою — чим вона більша, тим менший ризик. Частоту ускладнень можна зменшити шляхом оптимізації функції легень перед операцією, ранньою руховою активністю пацієнта після операції, дихальною гімнастикою і ефективним знеболенням. Функціональні обстеження легень (оцінка FEV1, TLCO, VO2max) потрібні лише перед торако- і кардіохірургічними втручаннями, але у важких випадках ХОЗЛ їх можна виконати і перед іншими операціями.

Подорож літаком

Пацієнти з FEV1 <30% від належного або при потребі ДЛК перед поїздкою повинні проконсультуватись з пульмонологом. Пацієнти, які потребують ДЛК під час польоту повинні підтримувати SaO2 >85%, що можна досягнути введенням кисню в межах 2–4 л/хв через носовий катетер. Більшість авіакомпаній, на побажання пасажира, забезпечують додаткове постачання кисню, але про це потрібно повідомити заздалегідь.

Слід враховувати супутні захворювання, які можуть погіршити постачання тканин киснем (напр., серцева недостатність, анемія).

прогнозвгору

Незалежно від застосованого лікування, покращити прогноз може, перш за все, відмова від тютюнопаління, сповільнивши швидкість втрати FEV1. Несприятливі прогностичні фактори: важка задишка (за шкалою mMRC), знижена фізична активність (тест 6-хвилинної ходьби), низький індекс маси тіла (BMI), часті загострення та ускладнення, особливо легеневе серце.

Загострення ХОЗЛ збільшує ризик смерті. У госпіталізованих з приводу загострення ХОЗЛ пацієнтів ризик смерті впродовж 5 років становить ~50% (при гіперкапнії —~50% впродовж 2 років). Основні причини смерті — серцево-судинні захворювання, рак легень і дихальна недостатність.

Вплив на життєдіяльністьвгору

Пацієнти з ХОЗЛ не повинні працювати в умовах експозиції на пил і гази, які забруднюють повітря. Можливість виконувати фізичну роботу та активно відпочивати обмежена із-за задишки при фізичному навантаженні, тим не менше фізичні вправи рекомендовані. Заняття спортом на ранній стадії хвоботи можливе і може бути корисним.

профілактикавгору

Найефективнішим методом профілактики ХОЗЛ та його прогресування є відмова від тютюнопаління; також важливо уникати пасивного паління і впливу забрудненого повітря та інших факторів ризику.