Бронхоектази

лат., ang. bronchiectasis

визначеннявгору

Незворотнє розширення просвіту бронхів внаслідок пошкодження їх стінки.

епідеміологіявгору

Частота дилатації у дорослих зростає з віком. Залежно від популяції оцінена в 4–50/100 000, але поширеність в окремих регіонах світу дуже різиниться (напр., поширеність бронхоектазів у Великобританії в 2013 році — 566/100 000 жінок та 486/100 000 чоловіків). Частота госпіталізацій з приводу бронхоектазів в Польщі у 2012 році згідно WHO/EUROSTAT становила 8,82/1 млн.

етіопатогенезвгору

Розрізняють дилатацію:

1) вроджену — пов'язану з

а) дефектом мукоциліарного кліренсу

– муковісцидоз — класичні „неповні” форми, синдром Янга (бронхоектази при збереженій структурі війок, синусит і бронхіт, олігоспермія і азоспермія)

– первинна дискінезія війок — (у 50% синдром Картагенера: бронхоектази, дзеркальне розташування внутрішніх органів, синусит)

б) вродженими вадами бронхів – синдром Муньє-Куна (трахеобронхомегалія — вада розвитку хряща трахеї і бронхів), синдром Вільямса-Кемпбелла (дефект або повна відсутність хряща субсегментарних бронхів), синдром Марфана

в) рідкісними вродженими вадами структури легень — секвестрація, агенезія, гіпоплазія (розд.II.M), однобічно прозора легеня (синдром Суайра-Джеймса-Маклеода)

г) первинними імунодефіцитами — дефіцит антитіл, клітинні або комбіновані імунодефіцити, порушення функції нейтрофілів

д) дефіцитом α1-антитрипсину

2) набуті — пов'язані з

а) важкими інфекціями

- бактеріальними (напр., дуже важка стафілококова або клебсієльоза пневмонія, інфікування Bordetella pertussis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex)

- вірусними, особливо вірусом кору

б) хронічними захворюваннями бронхів, особливо ХОЗЛ; ймовірно бронхоектази частіше спостерігаються також при астмі

в) алергічним бронхо-легеневим аспергільозом (проксимальні бронхоектази)

г) захворюваннями, які призводять до пневмофіброзу (механізм виникнення дилатації — розтягнення) — саркоїдоз, пневмоконіоз, ідіопатичний пневмофіброз

д) ревматоїдним артритом (бронхоектази можуть виникати до суглобових симптомів) та іншими системними захворюваннями, такими як анкілозуючий спондилоартрит і синдром Шегрена

е) ентеритами (напр, неспецифічний виразковий коліт)

є) вдиханням токсичних газів або подразників та термічним пошкодженням ( механізм виникнення дилатації — безпосереднє пошкодження структури стінки бронхів)

ж) звуженням просвіту бронха (незалежно від причини — напр., пухлини, стороннє тіло, зовнішня компресія бронха), після чого виникає розширення

з) AIDS

и) пострадіаційним ураженням легень

і) гастроезофагальним рефлюксом і мікроаспіраціями шлункового вмісту.

Формування бронхоектазів пояснюється гіпотезою "замкнутого кола" (Коул, 1984), згідно якої основною причиною є первинне пошкодження механізму мукоциліарного кліренсу, що веде до бактеріальної колонізації дихальних шляхів, розвитку запалення в бронхах та подальшого пошкодження війкового епітелію.

Утворенню бронхоектазів особливо сприяє генетичне порушення мукоциліарного кліренсу (муковісцидоз, синдром первинної війкової дискінезії) або звуження просвіту бронхів (постзапальне, зовнішня компресія), що додатково сприяє розвитку інфекції у постстенотичному сегменті. Ці аномальні умови в дихальних шляхах сприяють колонізації патогенними бактеріями, що веде до пошкодження війкового епітелію і утворення густого слизу. Стінка бронхоектазу інфільтрована клітинами запалення — нейтрофілами, мононуклеарами та лімфоцитами.

Бронхоектази спочатку колонізуються Haemophilus influenzae та Pseudomonas aeruginosa, рідше — Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus та Enterobacteriaceae. Наявність цих бактерій, особливо P. aeruginosa (збільшує ризик смерті в >3 рази), пов’язана з гіршим прогнозом. Одночасно безліч нейтрофілів мігрує до просвіту бронхів, що спричинено хемотаксичними факторами. Нагромадження в бронхах нейтрофілів є джерелом протеолітичних ферментів та вільних кисневих радикалів, які пошкоджують епітелій, руйнують білки основної субстанції в дихальних шляхах та стимулюють ріст клітин, які секретують слиз. В результаті пошкоджуються еластичні волокна, розширюється просвіт бронхів, порушується очищення бронхіального дерева та прогресивно пошкоджуються стінки бронхів по типу «замкнутого кола».

Бронхоектази можуть бути обмежені до однієї частки або генералізовані. У 50% випадків виникають двобічно, біля основи легень.

Клінічна картинавгору

Основним симптмом бронхоектазів є хронічний кашель з виділенням значної кількості, переважно гнійного мокротиння. При значних бронхоектазах може спостерігатись — особливо вранці, при зміні положення тіла — відкашлювання „повним ротом” і неприємний запах з рота. Іноді спостерігаються: задишка при фізичному навантаженні, свистяче дихання, кровохаркання. У процесі захворювання загострення, найчастіше мають інфекційний характер, що може призвести до дихальної недостатності.

При об'єктивному обстеженні виявляють дрібно- та великопухирцеві хрипи, іноді над ділянкою бронхоектазів прослуховується бронхіальне дихання. У частини пацієнтів — подовжений видих і свистяче дихання. На пізній стадії захворювання з'являється ціаноз, деформація пальців у вигляді „барабанних паличок” і кахексія.

Пацієнти з первинною циліарною дискінезією мають стійкий, продуктивний кашель, рецидивуючий синусит у дитячому віці, рецидивуючий або хронічний отит, а також численні ларингологічні втручання в анамнезі, декстрокардію або повну вісцеральну інверсію (situs inversus viscerum) (у ~50%), безпліддя, приглухуватість, найбільш виражені бронхоектази в середній частці та язичкових сегментах.

Типовий перебігвгору

Початок захворювання (якщо бронхоектази не є наслідком важкої пневмонії) є латентним; домінує постійний, щораз інтенсивніший кашель. Поступово кількість викашляного харкотиння збільшується. Дуже часто спостерігається рецидивуючий бронхіт (іноді з кровохарканням), який часом ускладнюється пневмонією. В міру прогресування захворювання з'являється задишка і симптоми дихальної недостатності.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. РГ грудної клітки

Картина не патогномонічна; спочатку без відхилень від норми. При значних бронхоектазах можна візуалізувати плямисті затемнення, зумовлені ателектазами, циліндричні затемнення, внаслідок розширених заповнениних слизом сегментів бронхів, кистоподібні утвори з повітрям або рівнем рідини та зниження прозорості легень, внаслідок пневмофіброзу чи запального процесу (рис.II.C.10-2). Рентгенограма (РГ) грудної клітки має обмежену чутливість та специфічність для діагностики бронхоектазів.

2. КТВР

Однозначно підтверджує діагноз бронхоектазів. Типові ознаки:

1) бронхо-судинне співвідношення >1 (внутрішній просвіт дихальних шляхів порівняно з відповідним просвітом легеневої судини). Відношення діаметра просвіту бронха до просвіту артерії також може збільшуватися при легеневій гіпертензії, коли судина звужується (у такій ситуації більш специфічним є нище вказаний симптом).

2) відсутність поступового зменшення діаметру бронхів до периферії

3) бронхи візуалізуються на відстані <1 cм від реберної поверхні або торкаються медіастинальної поверхні плеври

Відносно (побічно) на бронхоектази вказують:

1) потовщення стінок бронхів (симптом перстня)

2) залишковий слиз у бронхах

3) мозаїчна перфузія / повітряна пастка на КТ під час видиху (рис.II.C.7-4).

Розрізняють 3 типи бронхоектазів:

1) циліндричні — розширений на довшому відрізку просвіт бронха, який сягає периферичної частини легені; на поперечному перерізі нагадує перстень (рис.II.C.9-1, рис. II.B.4-15); зазвичай стінка бронха потовщена

2) варикозні (намистоподібні) — в результаті ослаблення стінки бронхів, запальний процес спричиняє випуклості між хрящами, що створює картину нитки намиста (рис.II.C.9-2)

3) мішковидні (кістозні) — утворюються в проксимальних відділах бронхів, мають характер кістозних ділянок (рис. II.C.9-3), іноді з рідиною, виглядають як множинні скупчення; іноді стінки бронхів тонкі, не потовщені.

Бронхоектази можуть створювати картину медових сот (розд.II.B.4).

3. Функціональні дослідження

Результати функціональних досліджень не специфічні — ознаки обструкції виявляють у >50% обстежених, але у частини пацієнтів також спостерігаються рестрикційні або змішані зміни. Об'єм форсованого видиху за першу секунду (FEV1) застосовують для оцінки важкості захворювання і моніторингу функції легень.

Діагностична тактика

Діагноз встановлюють на підставі анамнезу і об'єктивного обстеження; підтверджують при КТВР. При однобічних бронхоектазах, недавніх симптомах і кровохарканні потрібно провести бронхоскопію з метою заперечення внутрішньобронхіальних змін. У настановах BTS щодо діагностики бронхоектазів пропонують виконати комплекс обстежень для встановлення етіології захворювання:

1) анамнез щодо супутніх (таких як РА, ХОЗЛ, астма, гастроезофагальний рефлюкс, запальні захворювання кишківника) або перенесених захворювань, які можуть бути причиною появи бронхоектазів

2) загальний аналіз крові з мазком, загальний IgE в сироватці, специфічні IgE до Aspergillus fumigatus (або шкірні прик-тести для діагностики алергії на антигени A. fumigatus)

3) рівні IgG, IgA i IgM в сироватці

Окрім цього потрібно:

1) у всіх пацієнтів — подумати над визначенням титру антитіл до капсульних полісахаридів Streptococcus pneumoniae з метою діагностики гуморальних імунодефіцитів. Пацієнтів з низьким титром антитіл необхідно защепити 23-валентною вакциною проти пневмококів і повторно оцінити титр антитіл через 4–8 тиж.

2) пацієнтам з раннім початком бронхоектазів, чоловічим безпліддям, мальабсорбцією або панкреатитом невідомої етіології – провести обстеження щодо муковісцидозу

3) пацієнтам з функціональними порушеннями системи дихання в періоді новонародженості, респіраторними симптомами, які спостерігаються з дитинства, рецидивуючими отитами, хронічним синуситом або чоловічим безпліддям — провести обстеження щодо первинної циліарної дискінезії (напр., сахариновий тест — див. далі)

4) пацієнтам з супутньою емфіземою цілої дольки у нижніх частках легень — виконайте обстеження щодо дефіциту α1-антитрипсину

5) пацієнтам з супутніми симптомами артриту, захворювань сполучної тканини і/або васкулітами — розгляньте можливість визначити ревматоїдний фактор, антитіла до цитрулінового пептиду (ACPA), антинуклеарні антитіла (ANA) i антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA).

Протокол сахаринового тесту: потрібно визначити, чи пацієнт відчуває смак сахарину, тоді на поверхні нижньої носової мушлі на відстані 1 см від її переднього кінця помістіть порцію (1-2 мм) сахарину. Пацієнт повинен сидіти нерухомо, легко нахилити голову вперед, не втягувати носом повітря, не чхати, не кашляти, не їсти і не пити. Реєструють час, через який пацієнт починає відчувати смак сахарину — це міра мукоциліарного кліренсу. Якщо пацієнт впродовж 60 хв не відчув смаку, необхідно покласти порцію сахарину йому на язик, щоб ще раз підтвердити, що пацієнт відчуває смак сахарину. В нормі результат <30 хв, у пацієнтів з риносинуситом зазвичай це 30-60 хв, натомість при перевищенні 60 хвилин, слід проводити подальші тести на циліарну функцію. Потрібно пам’ятати, що застуда може погіршити функцію війок на 6 тиж.

Всім пацієнтам з бронхоеказами слід провести:

1) бактеріологічне і мукологічне дослідження мокротиння, при гострих інфекціях включно, з метою визначення етіологічного фактора і чутливості до ЛЗ. Поза загостреннями посів мокротиння допомагає виявити хронічні інфекції (напр., P. aeruginosa) i розляньте можливість повторювати його щороку. Посів для виявлення мікобактерій потрібно провести пацієнтам при підозрі на інфікування нетуберкульозними мікобактеріями.

2) спірометрію і повторювати це обстеження щороку або частіше. Зазвичай виявляють порушення вентиляції обструктивного типу, інтенсивність яких корелює з важкістю захворювання. Гіперреактивність бронхів спостерігається у ⅓–⅔ пацієнтів.

Всім пацієнтам в період загострення потрібно виконати мікробіологічне дослідження мокротиння (забір матеріалу бажано проводити перед початком антибіотикотерапії) і оцінити результати попередніх посівів, а госпіталізованим пацієнтам додатково слід виконати РГ грудної клітки, пульсоксиметрію (або газометрію за показами), взяти кров на посів (при гарячці) і контролювати добову кількість виділеного мокротиння.

Ступінь важкості бронхоектазів можна визначити за допомогою індексів BSI (Bronchiectasis Severity Index — табл. II.C.9-1) i FACED (табл. II.C.9-2). Вони допомагають оцінити ризик смерті, а BSI також надає інформацію про захворюваність і ризик госпіталізації та загострень.

Диференціальна діагностика

1) Інші захворювання, перебіг яких характеризується кашлем і виділенням мокротиння (розд.II.B.1)

2) етіологія бронхоектазів (див. вище)

лікуваннявгору

Тривале лікування

Мета лікування — очистити бронхіальне дерево від слизу та боротьба з респіраторними інфекціями та ускладненнями.

1. Дихальна реабілітація: у всіх пацієнтів з хронічним продуктивним кашлем або при труднощах з відкашлюванням мокротиння головне значення мають реабілітаційні процедури (розд.II.P), які допомагають видалити залишковий слиз з бронхів і покращують загальний стан пацієнта. Пацієнта потрібно навчити методам, які можна застосовувати самостійно: постуральний дренаж, форсований видих (дихання через закриті губи) та використання пристроїв, які створюють змінний додатній тиск на видосі (flutter, hornet). При задишці, що обмежує щоденну активність, пацієнтам слід запропонувати участь у програмі реабілітації, яка включає фізичні вправи і вправи для дихальних м'язів. Після закінчення програми пацієнти повинні регулярно займатись самостійно. При загостреннях, крім того, можна застосувати мануальну терапію (напр., поплескування, вібрація грудної клітки) з метою кращого очищення дихальних шляхів від слизу. Кратність і тривалість занять для очищення дихальних шляхів потрібно достосувати до можливостей пацієнта; при загостренні їх потрібно модифікувати. Заняття повинні тривати ≥10 хв (макс. 30 хв); їх потрібно продовжувати аж до можливості 2 глибоких видихів або кашлю без відкашлювання мокроти чи до відчуття втоми. Контрольний огляд фізіотерапевта — через ~3 міс. від першого огляду, в подальшому під час щорічного обстеження пацієнта.

2. Муколітики: застосовують періодично; слід розглянути у пацієнтів з проблемами викашляти мокротиння і суттєво зниженою якістю життя, коли методи очищення бронхіального дерева не забезпечують зникнення симптомів. Дорназа альфа не показана.

3. Бронхолітики (β2-міметики, антихолінергічні ЛЗ) корисні при супутній гіперреактивності бронхів. Не слід застосовувати рутинно. Бронхолітики також корисні перед фізіотерапією і/або інгаляційним застосуванням антибіотиків.

4. Антибіотикотерапія

Пацієнтам з клінічним погіршенням стану і наявністю в посіві P. aeruginosa (вперше виявлено або реінфікування) слід запропонувати еридикаційну терапію:

1) лікування першого вибору — ципрофлоксацин 500–750 мг 2 × день p.o впродовж 2 тиж.

2) лікування резерву (другого вибору) — монотерапія β-лактамним антибіотиком i.v або з аміноглікозидом i.v впродовж 2 тиж.

Після інтенсивної фази лікування потрібно застосовувати у формі небулізації колістин, гентаміцин або тобраміцин впродовж 3 міс.

При виявленні в посіві P. aeruginosa і стабільному стані слід обговорити з пацієнтом потенційну користь і ризик еридикаційної терапії.

Пацієнтам з клінічним погіршенням і наявністю в посіві резистентного до метициліну штаму  S. aureus (MRSA) слід запропонувати еридикаційну терапію (як при вперше виявленому так і при реінфекції), хоча дані, які промовляють за таку тактику — низької якості.

Пацієнтам з частими (≥3/рік) загостреннями, які потребують антибіотикотерапії або при важкому перебігу загострень можна подумати над тривалим застосуванням антибіотика:

1) за відсутності інфікування P. aeruginosa — макролід (азитроміцин [початкова доза 250 мг 3 ×/тиж., її можна збільшити залежно від клінічної відповіді та небажаних ефектів] або еритроміцин). Замість макроліду можна розглянути можливість застосування інгаляційного гентаміцину або доксицикліну.

2) при хронічному інфікуванні P. aeruginosa — колістин або гентаміцин інгаляційно. Оскільки у 10–32% пацієнтів після інгаляції антибіотика виникає бронхоспазм, то перед інгаляцією слід застосувати бронхолітик короткої дії. Перед і після першого введення антибіотика потрібно провести спірометрію. При непереносимості інгаляційного антибіотика можна подумати над використанням макроліду. При частих загостреннях, окрім інгаляційного антибіотика, слід доєднати макролід.

Перед початком тривалої антибіотикотерапії слід оцінити мікробіологічний та мікологічний статус пацієнта та оптимізувати очищення дихальних шляхів і лікування супутніх захворювань. Перед початком тривалого лікування макролідами слід заперечити інфікування нетуберкульозними мікобактеріями. При неефективності даного антибіотика, доцільно оптимізувати лікування залежно від результату антибіотикограми.

5. Щеплення: всім пацієнтам з бронхоектазами слід запропонувати щорічну вакцинацію проти грипу і пневмококів.

6) Лікування дихальної недостатності: у пацієнтів з бронхоектазами і дихальною недостатністю потрібно розглянути можливість тривалої оксигенотерапії, відбираючи пацієнтів на підставі тих самих критеріїв, які застосовують при ХОЗЛ. Тривалу неінвазивну вентиляцію в домашніх умовах слід розпочати пацієнтам з дихальною недостатністю та гіперкапнією, особливо, якщо вона пов'язана з появою симптомів або частими госпіталізаціями. 

7. При бронхоектазах не потрібно застосовувати інгаляційні ГК, лише при супутній астмі або ХОЗЛ.

Хоча є дані, які дозволяють припустити, що статини можуть бути ефективними у пацієнтів з бронхоектазами, їх застосування не рекомендується, якщо у пацієнта немає інших показів до їх застосування.

Лікування загострень

При гострих інфекціях застосовують емпіричну, а після одержання антибіотикограми з посіву мокротиння — прицільну антибіотикотерапію. Результати попередніх мікробіологічних досліджень можуть допомогти у виборі відповідного антибіотика.

Оскільки в харкотинні зазвичай виявляють змішану флору, емпірично застосовані антибіотики повинні бути активними до H. Іnfluenzae i S. aureus — рекомендують амоксицилін з клавулановою кислотою (напр., 625 мг 3 × день), а при алергії на пеніциліни — макроліди (кларитроміцин 500 мг × день або азитроміцин 500 мг 1 × день). Значні бронхоектази і хронічна колонізація H. influenzae може вимагати вищих доз антибіотиків (напр., амоксицилін 1 г 3 × день). При колонізації P. aeruginosa препаратом вибору є ципрофлоксацин. У виборі емпіричної терапії можуть допомогти результати попередніх мікробіологічних досліджень мокротиння. Особливою проблемою є інфікування P. aeruginosa, оскільки ця бактерія в дихальних шляхах перетворюється на слизові штами, утворюючи макроколонії у вигляді біоплівки, яка захищає від фагоцитозу та дії антибіотиків.

Тривалість атибіотикотерапії, зазвичай 2 тиж. Коротший курс може бути достатнім при легкому перебігу захворювання.

При загостренні з гострою повною дихальною недостатністю можна затосувати неінвазивну мехінічну вентиляцію (НІВЛ), хоча проблемою у цих пацієнтів може бути більша кількість мокротиння, яке вдалось відкашляти. Критерії відбору пацієнтів до НІВЛ, такі самі як при ХОЗЛ (див. розд.II.C.7).

Хірургічне лікування

Застосовують при обмежених бронхоектазах. Трансплантація обох легень показана лише при дифузному двобічному захворюванні та неефективності і недостатності інших методів лікування — слід подумати про пацієнтів <65 років, з FEV1 <30%, коли спостерігаються важкі клінічні симптоми або раптове погіршення перебігу хвороби, незважаючи на оптимальне лікування.

ускладненнявгору

Кровохаркання: при незначному кровохарканні (<10 мл за 24 год) слід призначити антибіотикотерапію. При клінічному погіршенні показана госпіталізація. У разі великих кровотеч слід розпочати внутрішньовенну антибіотикотерапію та розглянути питання про застосування транексамінової кислоти. Емболізація легеневої артерії є лікуванням вибору при стійких масивних кровотечах. У виняткових випадках необхідне хірургічне лікування.