Пневмонія спричинена Aspergillus (інвазивний аспергільоз та підгострий інвазивний аспергільоз)

Aspergillus (аспергіл чорний) — це грибок широко розповсюджений в навколишньому середовищі: ґрунті, воді і залишках мертвих рослин. Його спори можна виявити повсюди, включно з лікарнями. Грибок може колонізувати дихальні шляхи людей із хронічними хворобами дихальної системи, напр. при бронхоектатичній хворобі або з фіброзом (цирозом) легень. Порушення процесу фагоцитозу робить можливим трансформацію колонізації в інвазію.

Серед численних видів аспергілів у хворих із пневмонією найчастіше виділяють штами A. fumigatus, A. flavus, A. niger і A. terreus.

Розрізняють наступні форми легеневого аспергільозу:

1) інвазивний аспергільоз легень (invasive pulmonary aspergillosis)

2) підгострий інвазивний аспергільоз (subacute invasive pulmonary aspergillosis)

3) хронічний кавернозний аспергільоз легень (chronic cavitary pulmonary aspergillosis)

4) хронічний фіброзуючий аспергільоз легень (chronic fibrosing pulmonary aspergillosis)

5) аспергільома (aspergilloma)

6) аспергільозний вузлик (aspergillus nodule).

При інвазивному та підгострому аспергільозі відбувається інвазія міцелію аспергіла в паренхіму легень, що спричиняє запальну реакцію із тенденцією до некротизування. Інші форми мають хронічний характер, без інвазії грибка в тканини легені.

Інвазивна форма відноситься до грибкових пневмоній. Основним фактором розвитку інвазивного аспергільозу є нейтропенія, найчастіше як результат прийому цитостатиків, а також імуносупресія як наслідок лікування високими дозами глюкокортикоїдів (ГК), хіміотерапії або імуносупресивної терапії після трансплантації органів. Додатковими факторами ризику є: антибіотикотерапія, висока концентрація спор Aspergillus в навколишньому середовищі та супутні хронічні захворювання легень.

Підгострий інвазивний аспергільоз легень, що раніше називали хронічним некротизуючим аспергільозом (chronic necrotising pulmonary aspergillosis), зустрічається у пацієнтів із легким порушенням імунітету без схильності до інвазивного легеневого аспергільозу, напр. в пацієнтів які отримують постійне лікування низькими дозами ГК, пацієнтів із ХОЗЛ, цукровим діабетом, цирозом печінки, після опромінення, кахектичних осіб та осіб похилого віку і критично хворих пацієнтів які отримують антибіотикотерапію у відділеннях інтенсивної терапії.

клінічна картинавгору

Симптоми є неспецифічними: гарячка, плевральний біль, кровохаркання.

діагностикавгору

В рентгенологічних обстеженнях при інвазивному аспергільозі визначаються поодинокі або множинні вузлики, деякі з них із тенденцією до розпаду. Рідше візуалізується картина інфільтрації яка займає цілу частку легені. Зміни які розташовані периферично, можуть контактувати із плеврою та нагадувати некроз легені. В пацієнтів із нейтропенією відбувається швидке прогресування. При КТВР візуалізуються вогнищеві затемнення паренхіми які оточені ділянкою із меншою інтенсивністю тіні (симптом ореолу). Цей симптом має дуже високе діагностичне значення. Зміни при КТВР виявляються значно раніше ніж на РГ, тому це дослідження рекомендується для діагностики та моніторингу перебігу захворювання.

При інвазивному аспергільозі зміни виникають протягом кількох–кільканадцяти днів, натомість при підгострому аспергільозі 1–3 міс. При підгострому аспергільозі зміни при рентгенологічному обстеженні мають вигляд каверн, вузликів та ущільнень із тенденцією до розпаду та утворення абсцесів.

Точне встановлення діагнозу інвазивного та підгострого аспергільозу можливе тільки на основі виявлення міцелію при мікроскопічному дослідженні матеріалу біопсії легені та виділенні Aspergillus при культивуванні з цього зразка. Корисним також є тест визначення антигену аспергіла (галактоманану) в сироватці крові або бронхо-альвеолярних змивах (BALF) та β-D-глюкану в сироватці (неспецифічний для Aspergillus). В пацієнта з імунодефіцитом позитивні результати дослідження бронхо-альвеолярних змивів на наявність Aspergillus (мікроскопія, посів і тест визначення антигену) свідчать про інвазивний аспергільоз. Позитивний результат культивування мокроти має низьку діагностичну цінність через часту колонізацію Aspergillus. При підгострому аспергільозі допоміжне діагностичне значення має позитивний результат тесту визначення антитіл типу IgG до Aspergillus.

ЛІКУВАННЯвгору

Препаратом вибору при інвазивній та підгострій формі аспергільозу є вориконазол (на 1-ий день 6 мг/кг в/в 2 × на день, на 2-ий день 4 мг/кг в/в 2 × на день; в подальшому 200–300 мг 2 × на день) або ізавуконазол (200 мг в/в 3 × на день протягом 48 год, в подальшому 200 мг в/в 1 × на день або 200 мг п/о 1 × на день). Альтернативно призначається ліпосомальна форма амфотерицину B 3–5 мг/кг/добу в/в. Тривалість лікування ≥6–12 тиж. Залежно від відповіді організму та ступеня порушення імунітету. При резистентності до лікування першої лінії протигрибковий препарат слід замінити на інший або призначити комбіновану терапію 2 ЛЗ із різних груп (можна продовжувати 1 з ЛЗ, що був призначений в лікування першої лінії). Також призначається ліпідний комплекс амфотерицину B 5 мг/кг/добу в/в, каспофунгін (70 мг/добу, з 2-го дня 50 мг/добу в/в), мікафунгін (100–150 мг/добу в/в) або позаконазол (200 мг 3 × на день п/о або 300 мг 2 × на день в 1-ий день, в подальшому 1 × на день). В деяких випадках додатково можна розглянути хірургічне лікування некротичних змін. Пацієнтам із великим ризиком розвитку інвазивного аспергільозу (тобто із тривалою та важкою нейтропенією, з хворобою трансплантат проти хазяїна або після трансплантації легені) призначається профілактичне лікування (найчастіше ЛЗ з групи азолів). Пацієнтам, що вилікувались від інвазивного легеневого аспергільозу, в яких продовжується імуносупресивна терапія, слід призначати вторинну протигрибкову профілактику з метою профілактики рецидиву.