Екзогенний алергічний альвеоліт

лат. alveolitis allergica

англ. extrinsic allergic alveolitis, hypersensitivity pneumonitis

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Екзогенний алергічний альвеоліт (ЕАА) — гетерогенна група захворювань, що виникають внаслідок інгаляційного впливу різних органічних молекул або низькомолекулярних хімічних сполук, здатних викликати у генетично детермінованої особи дифузну імунопатологічну реакцію.

епідеміологіявгору

Третя за поширеністю (після саркоїдозу та ідіопатичного фіброзу легень) інтерстиціальна хвороба легень, захворюваність у світі становить ~1–2/100 000. Захворювання виникає у людей, внаслідок повторних контактів з певним органічним антигеном, рідше з неорганічною сполукою (як гаптен). Найбільш поширений серед фермерів та голубоводів (голубарів), а також часто серед працівників харчової, деревообробної та хімічної промисловості. Домашнє середовище також може бути джерелом антигенів для розвитку ЕАА (кондиціонер, сауна, душові кабіни).

Поширеність ЕАА, ймовірно, занижена, про що свідчать численні випадки трансплантації легень, при яких захворювання було виявлено лише під час гістологічного дослідження видаленої легені.

етіопатогенезвгору

На сьогодні відомо ~200 факторів, які спричиняюь ЕАА (табл. I.E.3-1).

Антигенами, здатними викликати захворювання можуть бути білки птахів, бактерій, комах або грибів чи хімічні сполуки, які діють як гаптени. ЕАА може виникати внаслідок дії кількох антигенів.

До розвитку захворювання можуть призвести інші фактори, напр., пестициди чи вірусні інфекції. Ризик виникнення ЕАА, а також ризик фіброзу легень при ЕАА може бути частково детермінований генетично. З невідомої причини це захворювання рідше зустрічається у курців, але якщо хвороба розвивається, то ризик хронічної форми вищий, ніж у тих, хто не палить.

Патомеханізм захворювання до кінця не вивчений. В результаті повторної експозиції на певний антиген виникає сенсибілізація, а потім імунна реакція, яка пошкоджує легені. Синтезуються специфічні антигензв’язуючі антитіла, як правило, класу IgG, а утворені імунні комплекси активують систему комплементу. Стимулюються макрофаги, які виділяють численні цитокіни, в т.ч. IL-1 та TNF-α, а також хемокіни, особливо IL-8, що спричиняє надходження нейтрофілів. При постійному впливі антигену розвивається клітинна імунна відповідь. Активовані макрофаги синтезують IL-12, який стимулює диференціацію Th0 в Th1. Відбувається підвищена продукція інтерферону γ; на цій стадії утворюються гранульоми. Певна роль у формуванні фіброзу відведена лімфоцитам Th2 і Th17.

Клінічна картинавгору

Раніше розрізняли 3 форми ЕАА: гостру, підгостру і хронічну. З огляду на труднощі в діагностиці підгострої форми на сьогодні виділяють лише гостру форму і хронічну, в межах якої розрізняють фіброзну форму.

1. Гостра форма (зворотня)

Розвивається впродовж 2–9 год після експозиції на антиген. Нагадує гостру інфекцію нижніх дихальних шляхів. Спостерігаються: задишка, гарячка, озноб, міалгії та артралгії і погане самопочуття. Пік захворювання — між 6 і 24 год від експозиції. У важких випадках спостерігаються симптоми гострої дихальної недостатності. При об'єктивному обстеженні виявляють тахіпное, тахікардію та крепітацію у нижніх відділах обох легень. Всі суб'єктивні та об'єктивні симптоми при гострому ЕАА зникають без лікування впродовж кількох днів до кількох тижнів. При кожному повторному епізоді важкість симптомів зазвичай щораз більша.

При повторному контакті з малими дозами антигену виникає задишка при фізичному навантаженні, втома і періодичний кашель. Може спостерігатись субфебрилітет. Зазвичай симптоми зникають впродовж 24 год після припинення експозиції, але рецидивують при  наступному контакті з антигеном. При відсутності контакту з антигеном пацієнти почувають себе відносно добре, але кожна наступна експозиція посилює симптоми. Симптоми, які поступово розвиваються впродовж кількох тижнів або місяців, раніше описували як підгостру форму.

2. Хронічна форма (незворотня)

Зазвичай виникає в результаті тривалого контакту з низькими дозами антигену. Спочатку перебіг захворювання латентний. Пацієнти скаржаться на поступово прогресуючу задишку при фізичному навантаженні і кашуль (зазвичай сухий), втрату апетиту і зниження маси тіла. У деяких пацієнтів симптоми нагадують хронічний бронхіт — спостерігається продуктивний кашель, рідше свистяче дихання або відчуття стискання в грудній клітці. У ~30% випадків захворювання діагностують лише на стадії незворотнього фіброзу легень. Фіброз розвивається впродовж місяців або років від початку експозиції, часом може прогресувати навіть після припинення дії антигену. Може спричинити хронічну дихальну недостатність, легеневу гіпертензію і правошлуночкову серцеву недостатність. При об'єктивному обстеженні зазвичай виявляють тахіпное, скрипучі хрипи і крепітацію в нижніх відділах легень, іноді пальці у вигляді «барабанних паличок» та ціаноз.

Типовий перебігвгору

При гострій формі через кільканадцять тижнів після елімінації антигену, зазвичай спостерігається повне одужання (без лікування) впродовж декількох тижнів. Симптоми повторюються при повторному контакті з антигеном.

Хронічна форма, часто характеризується мінімальними клінічними симптомами, і діагностується пізно, коли вже виник фіброз легень, що суттєво погіршує функцію легень і обмежує толерантність до фізичного навантаження.

Перебіг захворювання може характеризуватись загостреннями, пов'язаними з експозицією на більшу концентрацію антигену, або ж загострення не пов'язані з додатковим впливом антигену (подібно як при ідіопатичному фіброзі легень).

Стійкий контакт з антигеном не завжди веде до прогресування легеневих змін.

діагностикавгору

Основне значення для встановлення діагнозу має ретельно зібраний анамнез стсосвно професії, домашніх умов та хоббі.

Професійний анамнез повинен включати:

1) хронологічний перелік професій та місця праці

2) опис виконуваних робіт

3) перелік експозиційних факторів

4) симптоми, які прогресують на роботі

5) симптоми у інших працівників

6) застосовані процедури і захисні пристрої

Анамнез щодо зовнішнього середовища повинен включати:

1) домашні тварини

2) хоббі та рекреаційні заходи

3) використання конденціонерів і пристроїв для зволоження повітря

4) відвідування сауни

5) перебування у приміщеннях з підвищеною вологістю і грибком на стінах

6) використання пухових ковдр, подушок і одягу

7) схожі симптоми у співмешканців.

При хронічній формі встановити зв'язок симптомів з експозицією буває дуже важко, але не варто цим нехтувати. Неможливість встановити конкретний антиген не заперечує діагноз ЕАА, якщо на нього вказує клінічна картина і результати допоміжних досліджень.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Гостра форма

1) лейкоцитоз з нейтрофільозом

2) підвищений рівень СРБ і прискорена ШОЕ

3) іноді позитивний ревмофактор

4) в сироватці — преципітуючі антитіла до причинного антигену — їх наявність свідчить лише про експозицію; спостерігаються у 30% фермерів, у 50% голубоводів без симптомів ЕАА і лише у 50% пацієнтів з діагностованою легенею «фермера».

При хронічній формі зберігаються преципітуючі антитіла, часто зростає рівень IgG, натомість показники гострої фази можуть лише незначно зростати.

2. Візуалізуючі дослідження

Гостра форма

1) РГ грудної клітки — може не виявляти змін, можуть спостерігатись з обох сторін обширні ділянки затемнень по типу матового скла або альвеолярна консолідація в основному в середніх або верхніх легеневих полях, іноді делікатні ретикулярні зміни

2) КТВР — дифузні ділянки затемнення за типом матового скла, дифузні дрібні слабо відмежовані інтралобулярні нодулярні зміни, вогнища «повітряної пастки», мозаїчна картина внаслідок значної неоднорідності пневматизації паренхіми. Поєднання ділянок затемнень за типом матового скла і ділянок зниженої густини, спричинених «повітряною пасткою» — назване симптомом сальцесону (headcheese sign) — найбільш специфічний радіологічний симптом ЕАА (рис. II.E.3-1). При гострій формі ЕАА практично завжди спостерігаються зміни при КТВР.

Хронічна форма

1) РГ грудної клітки — дифузні неоднорідні ретикулярні і лінійні затемнення, які утримуються впродовж місяців і років, локалізуються, в основному, у середніх і верхніх легеневих полях, інколи візуалізується картина сотової легені.

2) КТВР — ретикулярні зміни і тракційні бронхоектази. При вираженому фіброзі — зміни за типом «стільникової легені», переважно у верхніх частках. У багатьох пацієнтів з хронічною формою ЕАА фіброз легень супроводжується описаними вище змінами, характерними для гострої форми захворювання.

3. Функціональні дослідження

При обох формах ЕАА зазвичай спостерігається значне зниження трансфер-фактора для оксиду вуглецю (TLCO). При плетизмографії найбільш поширені рестриктивні, іноді (особливо при хронічній формі) обструктивні зміни або змішані порушення вентиляції.

При проведенні тесту 6-хвилинної ходи виявляють скорочення дистанції та зниження SpO2.

4. БАЛ

Виявляє активний запальний процес в альвеолах. Тип клітин залежить від форми захворювання та часу, який минув від експозиції. Зазвичай, виявляють збільшену кількість клітин. При гострій формі відсоток лімфоцитів може сягати 70% з перевагою CD8+. Відсоток нейтрофілів та лімфоцитів, як правило, не зростає. При хронічній формі іноді спостерігається підвищений відсоток лімфоцитів, але зазвичай нижчий, ніж при гострій формі.

5. Біопсія легені

Хірургічна біопсія повинна бути розглянута у пацієнтів з хронічним ЕАА при необхідності диференціювати з іншими захворюваннями, які потребують іншого лікування. Гістологічне дослідження біоптату легені виявляє інтерстиціальні запальні лімфоцитарно-плазмоцитарні інфільтрати, розташовані навколо бронхіол та в їх стінці. Іноді виявляють дисеміновані, погано сформовані неказеозні гранульоми або поодинокі гігантські клітини. Характерні, так звані містки, тобто пасма волокон, що йдуть від одного вогнища до іншого. При хронічній формі домінує фіброз, часто локалізований вздовж бронхів.

Діагностичні критерії

Діагноз хронічної форми ЕАА:

1) достовірний, якщо ідентифіковано причинний антиген (або присутні специфічні антитіла), картина КТВР є типовою і при БАЛ виявлено лімфоцитоз

2) вірогідний — у випадку наявного при БАЛ лімфоцитозу і 1 з 2 ознак: ідентифіковано антиген чи специфічні антитіла або типова картина при КТВР

3) ймовірний — коли ідентифіковано причинний антиген, картина КТВР вказує на можливий ЕАА або інший тип фіброзу, але при БАЛ відсутній лімфоцитоз чи БАЛ не проведено

4) малоймовірний — не ідентифіковано причинний антиген, при БАЛ відсутній лімфоцитоз чи БАЛ не проведено, а картина КТВР вказує на ЕАА чи інший тип фіброзу.

У пацієнтів, в яких діагноз хронічного ЕАА вірогідний або ймовірнийий, слід розглянути можливість біопсії легень (обстеження зазвичай не показане при гострій формі). Якщо пацієнт не дає згоди на обстеження або є протипокази, може бути розглянутий провокаційний тест з ймовірним антигеном (за наявності) або в середовищі, де з'являються симптоми захворювання, але ці тести проводять рідко, лише у спеціалізованих центрах.

Диференціальний діагноз

1. Гостра форма

1) гостра вірусна інфекція

2) набряк легень

3) гострий бронхіоліт після інгаляції токсичних газів, у т.ч. NO2

2. Хронічна форма

1) хронічний бронхіт

2) кашлевий варіант бронхіальної астми

3) професійна астма

4) саркоїдоз

5) безсимптомне неопластичне захворювання

6) ідіопатичний фіброз легень

7) неспецифічний фіброз легень

8) легенева форма гістіоцитозу з клітин Лангерганса

лікуваннявгору

Якщо ідентифіковано антиген, який є причиною захворювання, показано припинити експозицію.

Лікування гострої форми

Гостра форма минає без лікування. Якщо, однак, симптоми важкі, можна застосувати преднізон 0,5 мг/кг/добу впродовж 1–2 тиж., з поступовим зменшенням дози впродовж 4–6 тиж. аж до відміни препарату, під контролем функціональних досліджень. При дуже важких симптомах, у т.ч. дихальній недостатності, необхідне додаткове симптоматичне лікування.

Лікування хронічної форми

Рандомізовані дослідження, які б підтверджували ефективність лікування хронічної форми ЕАА відсутні. При важкому або прогресуючому перебігу рекомендують спробувати лікування преднізоном — 0,5 мг/кг/добу впродовж 4–6 тиж., з повільним зниженням дози до підтримуючої 10–15 мг/добу. Ефективність лікування необхідно оцінити через 2 міс. і продовжувати його лише при об'єктивній позитивній динаміці. При неефективності такої тактики пропонується комбінована терапія преднізоном з азатіоприном або мофетилом мікофенолату, але достовірні дані, які б підтверджували ефективність такої терапії відсутні. Тривають дослідження впливу антифіброзого лікування на прогресування захворювання при фіброзній формі ЕАА.

У випадку стійкої важкої дихальної недостатності слід зважити можливість трансплантації легені або обох легень.

моніторингвгору

Для моніторингу перебігу захворювання і ефективності лікування застосовують функціональні дослідження — спірометрію, TLCO, плетизмографію та оцінюють газообмін в спокої і при навантаженні.

прогнозвгору

При ранній діагностиці ЕАА можливе повне одужання, якщо пацієнт буде уникати контакту з антигеном, до якого він гіперчутливий. Проноз погіршується відповідно до часу експозиції та кількості епізодів захворювання.

При фіброзній формі ЕАА, перебіг якої характеризується картиною сотової легені, прогноз дуже песимістичний, подібно як при IPF. Проноз залежить від ступеня дихальної недостатності, дифузійної здатності легень, але перш за все від опору легеневих судин.

Вплив на життєдіяльністьвгору

Прогресування захворювання, окрім обмеження експозиції на антиген, є показом до зміни професії та місця проживання.

профілактикавгору

Основним є уникати контакту з антигеном. При можливості рекомендовано застосовувати засоби захисту, напр., маски.