Легеневий альвеолярний протеїноз

лат. proteinosis alveolorum

англ. pulmonary alveolar proteinosis (PAP)

Визначеннявгору

Легеневий альвеолярний протеїноз — захворювання легень, при якому в альвеолах нагромаджується сурфактант, що веде до порушення газообміну.

епідеміологіявгору

Захворюваність — 0,36–3,7/млн, медіана віку на час встановлення діагнозу 39 років. Понад 70% пацієнтів — чоловіки; більшість з них курці, натомість ~80% жінок з протеїнозом не палять.

етіопатогенезвгору

Відомі 3 форми захворювання:

1) аутоімунна форма (90% випадків) — характеризується наявністю антитіл до гранулоцитарно-макрофагального колонійстимулюючого фактора (GM-CSF). Ці антитіла порушують функцію легеневих макрофагів, які не можуть очистити альвеоли від сурфактанту. Функція макрофагів, нейтрофілів та лімфоцитів порушується в процесі захворювання, що частково пояснює підвищену сприйнятливість пацієнтів до інфекцій.

2) вторинна форма може бути спричинена інгаляційними шкідливими речовинами або є супутнім захворюванням при пухлинах системи кроі, аутоімунних захворюваннях та інфекціях (напр., HIV)

3) обумовлені генетичними порушеннями білків сурфактанту або рецептора GM-CSF, чи білка-транспортера ABCA3 (найрідше) форми можуть проявлятись важкою дихальною недостатністю відразу після народження.

Клінічна картинавгору

Захворювання маніфестує повільно прогресуючою задишкою і сухим кашлем. Може спостерігатись втома, рідко — втрата ваги чи субфебрилітет. Підвищена схильність до важких інфекцій органів дихання, в т.ч. опортуністичними збудниками (в основному при важких порушеннях функції легень). При об'єктивному обстеженні змін не виявляють. На пізніх стадіях спостерігаються крепітація, пальці у вигляді „барабанних паличок” і ціаноз.

Типовий перебігвгору

Перебіг захворювання важко передбачити. У 10% пацієнтів — спонтанна регресія, у 30% — стабілізація стану. У решти пацієнтів клінічний стан поступово погіршується (іноді з тимчасовим покращенням). 5-річне виживання — 95%. Опортуністичні інфекції спостерігаються, перш за все, у нелікованих пацієнтів.

діагностикавгору

Допоміжні обстеження

1. Візуалізуючі обстеження

На РГ грудної клітки виявляють плямисті затемнення за типом „матового скла” і альвеолярну консолідацію, яка у 50% пацієнтів, як і при набряку легень, має форму, подібну до крил метелика. На КТВР спостерігаються ділянки „матового скла” з географічним розподілом, чітко відмежовані від нормальної паренхіми легень, та накладання багатогранних структур, що створює картину „бруківки” (рис. II.E.6-3).

2. Функціональні обстеження

Ознаки рестрикції та зниження TLCO.

3. Лабораторні обстеження

Зазвичай спостерігається підвищена активність LDH в сироватці та підвищений рівень білків сурфактанту (SP-A, SP-D) KL-6 i CEA. Характерним є титр антитіл до GM-CSF >1/400 або їх концентрація >5 мкг/мл (чутливість 100%, специфічність 92–98%). Концентрація CEA, SP-A, SP-D i KL-6 та активність LDH (але не концентрація антитіл anty-GM-CSF) корелюють зі ступенем важкості захворювання.

4. Морфологічні дослідження

БАЛ має типовий молочний колір. При цитологічному дослідженні — зерниста ацидофільна білково-ліпідна речовина і заповнені нею макрофаги, які мають характерний пінистий вигляд.

Діагностичні критерії

У > ⅔ пацієнтів діагноз встановлюють на підставі клінічної картини, рентгенологічного, цитологічного дослідження з фарбуванням PAS матеріалу, отриманого при БАЛ, та оцінки концентрації anty-GM-CSF антитіл у сироватці крові. В інших випадках необхідно провести гістологічне дослідження біоптату легень або генетичне обстеження чи функціональне дослідження білків сурфактанту.

Диференціальний діагноз

1) пневмонія інфекційного генезу, особливо CMV i P. jiroveci етіології

2) набряк легень

3) організуюча пневмонія

4) гостра інтерстиціальна пневмонія

5) альвеолярна кровотеча

6) лецидна аденокарцинома

7) MALT-лімфома

лікуваннявгору

1. Повний легеневий лаваж під загальною анестезією. Пацієнта інтубіють трубкою з подвійним просвітом, яка призначена для вентиляції однієї легені, що дозволяє одночасно промивати другу легеню. Промивання проводиться заливанням послідовних порцій рідини та видаленням їх до отримання прозорого розчину. Під час процедури для промивання однієї легені використовується 20–40 л рідини. Другу легеню можна промити через 24–48 год. У частині випадків достатньо однієї процедури, в інших — необхідні повторні процедури. Цей метод лікування покращує функцію органів дихання та продовжує життя.

2. Застосування GM-CSF ефективне у ~80% пацієнтів. Дещо кращий результат отримують при інгаляційному введенні GM-CSF, аніж при підшкірному. Лікування GM-CSF є доповненням до промивання всієї легені, а оптимальна тривалість та дозування не встановлені.

3. У пацієнтів з аутоімунною формою протеїнозу застосовують ритуксимаб, ефективний у 40–80%.

4. Інші методи:

1) У пацієнтів з PАР при мієлопроліферативних захворюваннях або інфікуванні HIV ефективне лікування основного захворювання веде до регресії змін у легенях

2) статини можуть покращувати метаболізм сурфактанту (внаслідок зниження концентрації холестеролу у альвеолярних макрофагах), але їх ефективність доведена лише на біологічній моделі та у поодиноких пацієнтів

3) Пацієнтам з вродженою РАР робляться спроби введення у легені плюрипотентних стовбурових клітин та аутологічної трансплантації кісткового мозку.

прогнозвгору

Адекватна терапія покращує прогноз. Близько 70% пацієнтів живуть 10 років.