Легенева гіпертензія при інтерстиціальних захворюваннях легень

визначеннявгору

Легеневу гіпертензію (ЛГ) діагностують, коли середній тиск у легеневій артерії (mPAP), виміряний під час катетеризації легеневої артерії в спокоЇ ≥25 мм рт ст. Триває дискусія, щодо критерію mPAP >20 мм рт ст, якщо легеневий судинний опір ≥3 Од Вуда. При інтерстиціальних захворюваннях легень розвивається прекапілярна ЛГ (тиск заклинювання у легеневій артерії ≤15 мм рт ст). Відповідно до настанов ERS/ESC 2015 р важку ЛГ при захворюваннях легень діагностують, коли mPAP >35, або коли mPAP ≥25 мм рт ст, але серцевий індекс (CI) <2,0 л/хв/м2 i відсутні інші причини для такого стану. Див. також розд I.N.

Більшість даних щодо ЛГ при захворюваннях легень стосується термінальної стадії хвороби. Особливо часто ЛГ виникає (до 55%) при поєднанні фіброзу і емфіземи (combined pulmonary fibrosis and emphysema — CPFE).

У пацієнтів з ідіопатичним фіброзом легень (IPF) поширеність ЛГ, яка підтверджена при зондуванні правого серця, становить: 6–11% на початковій стадії захворювання, 32–46% при важкому стані і до 86% у пацієнтів, які очікують на трансплантацію легень. Важка ЛГ діагностується у 2–10% пацієнтів.

У пацієнтів з легеневою формою саркоїдозу сумарна частота ЛГ 3–6%, але на IV стадії захворювання цей відсоток становить 38–51%, а у пацієнтів, які очікують на трансплантацію легень — 74%.

При алергічному альвеоліті ЛГ діагностовано у 44% пацієнтів з хронічною формою захворювання на стадії фіброзу.

У пацієнтів з легеневою формою гістіоцитозу з клітин Лангерганса ЛГ діагностують дуже часто (92–100%) на пізніх стадіях захворювання і рідко (<10%) — на ранніх стадіях.

При лімфангіолейоміоматозі ЛГ спостерігається у ~8% пацієнтів і зазвичай має легкий перебіг.

При захворюваннях сполучної тканини ЛГ часто виникає при системній склеродермії (8–18%), дещо рідше при дерматоміозиті та змішаному захворюванні сполучної тканини, системному червоному вовчаку та ревматоїдному артриті.

етіопатогенезвгору

Ремоделювання легеневих судин у пацієнтів з ЛГ при інтерстиціальних захворюваннях легень головним чином виникає внаслідок змін легеневої паренхіми і/або гіпоксії (див. розд. I.N). У пацієнтів з саркоїдозом ЛГ може бути пов’язана з утворенням гранульом в стінці легеневих судин. Зміни в артеріях іноді можуть супроводжуватися фіброзним ремоделюванням легеневих вен, що зустрічається порівняно часто у пацієнтів із системною склеродермією, а іноді і при саркоїдозі та інших інтерстиціальних захворюваннях легень.

клінічна картинавгору

Основним симптомом ЛГ є задишка при фізичному навантаженні. Однак, цей симптом неспецифічний, особливо у пацієнтів з ЛГ при захворюваннях легень. Більш специфіними для ЛГ є стенокардіальний біль та запаморочення при фізичному навантаженні, але вони рідко зустрічаються при захворюваннях легень (із-за адаптації системи кровообігу до поступового зростання легеневого опору). При важкій ЛГ спостерігаються симптоми правошлуночкової серцевої недостатності. Об’єктивні симптоми — див. розд . I.N.

ЛГ при інтерстиціальних захворюваннях легень слід запідозрити у пацієнтів з суттєвими порушеннями газообміну (гіпоксемія в спокої, зниження SpO2 на >4% при тесті 6-хвилинної ходи) або низькій TLCO (<40% від належного), особливо, коли ці порушення не пропорційні до наростання змін при плетизмографії. При ангіографії легеневих судин методом комп’ютерної томографії прогностичне значення має розширення стовбура легеневої артерії по відношенню до висхідної аорти (>0,9) та збільшення співвідношення ширини правого шлуночка до ширини лівого шлуночка (≥1).

діагностикавгору

Допоміжні обстеження і діагностичні критерії — див. розд. I.N. Ехокардіографічна оцінка ЛГ у пацієнтів з інтерстиціальними захворюванням легень або у пацієнтів з емфіземою часто є складною. Підвищена концентрація натрійуретичних пептидів (BNP, NT-proBNP) у сироватці крові відіграє допоміжну роль у оцінці ймовірності розвитку ЛГ у пацієнтів, в яких заперечено значну дисфункцію лівого шлуночка.

Відповідно до настанов ESC/ERS (2015) та думки експертів (2019) зондування серця показане пацієнтам з захворюваннями легень при підозрі на важку ЛГ з метою диференціальної діагностики і встановлення оптимальної тактики, особливо перед плановою трансплантацією легень, внесенням до реєстру ЛГ або до клінічного дослідження, яке оцінює специфічне лікування ЛГ. Зондування серця можна провести пацієнтам з прогресуючим зниженням толерантності до фізичного навантаження і порушенням газообміну, які не спричинені прогресуванням інтерстиціального захворювання легень

Диференціальна діагностика

Пацієнтів з підозрою на ЛГ необхідно скеровувати у центри, які мають досвід щодо ЛГ та хронічних захворювань легень.

Найбільшою проблемою у визначенні етіології ЛГ при інтерстиціальних захворюваннях легень є інші супутні причини ЛГ, які спостерігаються досить часто (табл. II.E.8-1). Перш за все слід враховувати венозну (посткапілярну) ЛГ при лівошлуночковій серцевій недостатності, а також венозну тромбоемболію, яка спостерігається у цих пацієнтів частіше, аніж у загальній популяції. Це особливо стосується IPF, легеневої форми саркоїдозу та системних захворювань сполучної тканини, при яких зростання ризику венозної тромбоемболії може бути пов’язане з антифосфоліпідним синдромом.

У ситуації, коли інтерстиціальне захворювання легень має легкий перебіг, а ехокардіографія вказує на важку ЛГ, показане зондування правого серця. Тоді диференціальна діагностика повинна, перш за все, включати артеріальну ЛГ. Інтерстиціальне захворювання легень супроводжується артеріальною ЛГ у 10–15%, диференціація — табл, II.E.8-2.

лікуваннявгору

ЛГ при інтерстиціальних захворюваннях легень (3 або 5 група класифікації) у більшості випадків має легкий перебіг і не вимагає специфічного лікування. Показана оптимальна терапія основного захворювання (напр., ефективне імуносупресивне лікування саркоїдозу, захворювання сполучної тканини або алергічного альвеоліту), яка знизить ЛГ. Відсутні достовірні дані щодо впливу антифібротичної терапії на ЛГ при IPF, однак при дихальній недостатності нінтеданіб слід застосовувати обережно.

Згідно до настанов ERS/ESC легеневі вазидилятатори не слід застосовувати, оскільки вони можуть посилювати зміни газообміну, внаслідок пригнічення рефлекторного спазму легеневих судин, спричиненого гіпоксемією. Такий ефект не спостерігався у 2 дослідженнях, проведених у пацієнтів з IPF, які лікувались силденафілом. Дослідження INSTAGE продемонструвало у пацієнтів з IPF та ехокардіографічними ознаками правошлуночкової серцевої недостатності зниження рівня BNP у сироватці у групі лікування нінтеданібом та силденафілом порівняно з групою, яка лікувалась нінтеданібом і плацебо, в даний час триває рандомізоване дослідження, яке оцінює ефективність доєднання силденафілу до пірфенідону при загрозі розвитку легеневої гіпертензії у пацієнтів з важким IPF.

Пацієнти з важкою ЛГ, пов’язаною з захворюванням легень повинні бути скеровані до спеціалізованого центру. Як і пацієнти з ЛГ внаслідок захворювань сполучної тканини (1 група), вони повинні лікуватись у спеціалізованому центрі (відповідно до настанов щодо артеріальної ЛГ).

У випадку, коли парціальний тиск кисню в крові <60 мм рт ст, рекомендована тривала оксигенотерапія. Антикоагулянти протипоказані, якщо немає інших показів для їх застосування.

прогнозвгору

ЛГ при інтерстиціальних захворюваннях легень суттєво погіршує прогноз. 3-річне виживання становить 20–30%, тому у термінальній стадії інтерстиціального фіброзу легень ЛГ є додатковим фактором, який слід враховувати при внесенні до реєстру для трансплантації легень.