Мікобактеріози

визначеннявгору

Мікобактеріози — це захворювання, спричинені атиповими або нетуберкульозними мікобактеріями (non-tuberculous mycobacteria — NTM, mycobacteria other than tuberculosis — MOTT).

етіологіявгору

NTM широко поширені у природі, перш за все у ґрунті та водозбірниках, які є їх природнім резервуаром. NTM часто лише сапрофіти, які колонізують дихальні шляхи, травний тракт і сечостатеву систему людини. Через низьку вірулентність NTM патогенні в основному для осіб з імунодефіцитом, як системним, так і місцевим. Мікобактеріози частіше спостерігаються у ВІЛ-інфікованих (AIDS-індикаторне захворювання), осіб з туберкульозом в анамнезі, у пацієнтів з силікозом, муковісцидозом, ХОЗЛ або бронхоектатичною хворобою, а також у пацієнтів, які лікуються інгібіторами TNF.

Залежно від швидкості росту та забарвлення колоній NTM за Runyon були поділені на 4 групи (розд. II.B.12.2). Також застосовують спрощену класифікацію:

1) мікобактерії з повільним ростом, колонії яких з’являються через 2–8 тиж.

2) мікобактерії, які ростуть швидко, з’являються вже через 3–5 днів.

Штами NTM, виділені з дихальних шляхів, повинні бути ідентифіковані щонайменше до рівня виду за допомогою перевірених молекулярних або спектрометричних методів. Ідентифікація підвиду Mycobacterium abscessus має прогностичне значення. У випадку підвиду M. a.massiliense індукована резистентність до макролідів не виникає і результати лікування кращі.

До цього часу ідентифіковано >180 видів NTM, 25 з них є патогенними, з яких 10 є причиною більшості мікобактеріозів. Захворювання легень найчастіше спричиняють:

1) мікобактерії з повільним ростом — M. kansasii (цей вид найчастіше виділяють у Польщі), мікобактерії, які утворюють комплекс M. avium (MAC – M. avium, M. intracellulare i M. chimaera); мікобактерії M. malmoense i M. xenopi

2) мікобактерії зі швидким ростом – M. abscessus (3 підвиди: M. a.abscessus, M. a.masiliense, M. a.bolletii).

клінічна картинавгору

Інфікування може бути безсимптомним або з клінічними симптомами. Патологічні зміни, спричинені NTM найчастіше спостерігаються у легенях, лімфатичних вузлах і на шкірі, але захворювання також може мати дисемінований і поліорганний перебіг (дуже рідко у пацієнтів не інфікованих ВІЛ).

Інфекція NTM, ймовірно, не передається безпосередньо від людини до людини. Перебіг мікобактеріозів характеризується утворенням гранульом, а клінічна картина нагадує туберкульоз. Туберкулінова проба також може бути позитивною, натомість при мікобактеріозах етіології M. kansasii, M. marinum i M. szulgai позитивним може також бути результат IGRA.

У пацієнтів без суттєвих порушень імунітету легеневі мікобактеріози мають 4 клінічні форми:

1) нагадує туберкульоз, з інфільтрацією та тонкостінними кавернами у верхніх частках легень, зазвичай у чоловіків похилого віку з ХОЗЛ, курців з багаторічним стажем або пацієнтів з пневмоконіозом і бронхоектазами (найчастіше спричинена M. kansasii, M. avium, M. xenopi, M. malmoense)

2) з множинними дрібними вузликами і бронхоектазами, візуалізованими на КТВР, в основному у середній та язичковій частці, діагностується у струнких жінок старшого віку, з деформацією грудної клітки (сколіоз або лійкоподібна грудна клітка), які не мають інших захворювань (синдром леді Уіндермін), зазвичай спричинена MAC

3) з клінічними симптомами і змінами при візуалізуючому обстеженні, характерними для альвеоліту, зазвичай спричинена експозицією MAC

4) форма єдиного вузлика або кількох.

Найпоширенішим симптомом легеневого мікобактеріозу є хронічний продуктивний кашель та слабість, рідше гарячка і пітливість. Кахексія може прогресувати у пацієнтів з поширеними змінами у легенях. При мікобактеріозі у формі алергічного альвеоліту виникає лихоманка та задишка. Маніфестація NTM появою поодиного вузлика/вузликів у легенях — безсимптомна.

Клінічний перебіг легеневого мікобактеріозу зазвичай хронічний і прогресуючий.

діагностикавгору

Мікобактеріоз легень діагностують на основі клінічних критеріїв та мікробіологічного дослідження харкотиння або промивних вод бронхів чи тканинного біоптату.

Клінічні критерії:

1) симптоми з боку органів дихання, зміни (інфільтрати з розпадом, вузлики, пухлиноподібні утвори) на РГ грудної клітки або мультифокальні бронхоектази з множинними вузликами на КТВР (рис. II.F.2-1)

2) заперечення інших захворювань.

Мікробіологічні критерії (щоб відрізнити наявність мікобактерій як причини патологічних змін від колонізації):

1) позитивні результати посівів ≥2 окремо взятих проб харкотиння або

2) позитивний результат посіву ≥1 дослідження бронхіальних чи бронхо-альвеолярних промивних вод або

3) позитивний результат гістологічного дослідження біоптату (гранульоми та інфільтрати, типові для мікобактеріальних інфекцій або наявність кислотостійких мікобактерій) і одночасно позитивний результат культури матеріалу, отриманого при трансбронхіальній або іншій біопсії легені або ж позитивний результат посіву ≥1 проби харкотиння або бронхіальних змивів.

Повинні бути обидва клінічні і 1 бактеріологічний критерій.

У осіб з підозрою на легеневий мікобактеріоз, при постійно негативному щодо мікобактерій посіві харкотиння, рекомендовані посіви БАЛ з визначених на основі КТ локусів.

лікуваннявгору

Діагноз легеневого мікобактеріозу не означає, що лікування у кожному випадку є необхідним. Рішення щодо лікування залежить від клінічного стану пацієнта, виду патогенних мікобактерій, ризику прогресування змін, коморбідності та мети лікування (одужання чи покращення). Іноді рішення про початок лікування приймають лише після тривалого спостереження за пацієнтом (симптоми, радіологічні зміни та результати посівів). Негайного лікування потребують пацієнти з фіброзно-кавернозною формою захворювання, пацієнти в стані імуносупресії та (зазвичай) при M. kansasii етіології мікобактерізу.

NTM резистентні до багатьох антимікобактеріозних препаратів, а результати чутливості до ЛЗ не завжди відповідають результатам лікування, тому мікобактеріози лікують відповідно до настанов, а чутливість конкретних NTM досліджують лише до окремих ЛЗ. У випадку M. kansasii початково визначають резистентність лише до RMP, при MAC – до кларитроміцину і амікацину, а при M. abscessus – щонайменше до кларитроміцину, цефокситину і амікацину.

Тривалість лікування легеневого мікобактеріозу продовжують на ≥12 міс від першого негативного посіву харкотиння. Пацієнтам, які не відкашлюють харкотиння, можна через 6 і 12 міс лікування виконати посіви брохіальних промивних вод. Якщо неможливо встановити, коли пацієнт перестав виділяти мікобактерії, то лікування повинно тривати 18 міс.

1. Легеневий мікобактеріоз спричинений МАС: базисним препаратом є кларитроміцин (500 мг х добу) або азитроміцин (250 мг 1 х добу), у комбінації з EMB (15 мг/кг/добу) та RMP (600 мг/ддобу). При важкій формі захворювання (позитивний результат бактеріоскопії матеріалу з дихальних шляхів, каверни у легенях при радіологічному обстеженні, важкі симптоми з боку органів дихання, системні симптоми) слід подумати над приєднанням аміноглікозиду тривалістю до 3 міс (можна застосовувати амікацин інгаляційно). Пацієнтам, які лікуються вперше і мають лише обмежені вузликові зміни та бронхоектази, без каверн, можна призначати ЛЗ 3 х/тиж (EMB 25 мг/кг 1 × добу, RMP 600 мг 1 х/добу і азитроміцин 500 мг 1 х добу або кларитроміцин 500 мг 2 х добу).

2. Легеневий мікобактеріоз спричинений M. kansasii, чутливою до RMP: затосовують INH (300 мг/добу з піридоксином 10 мг), RMP i EMB або RMP, EMB та макролід (кларитроміцин, азитроміцин) або фторхінолон (дозування як при легеневому мікобактеріозі спричиненому іншими NTM). При резистентності до RMP рекомендовано призначити 3 ЛЗ, обрані на основі чутливості.

3. Легеневий мікобактеріоз спричинений M. xenopi: лікують 4 ЛЗ – RMP, EMB, макролідом (кларитроміцин або азитроміцин) та фторхінолоном (ципрофлоксацином або моксифлоксацином) або INH. При важкій формі захворювання (критерії вище) слід подумати над доєднанням аміноглікозиду (амікацин або SM) парентерально. Якщо парентеральне введення не можливе або довготривале, можна застосовувати амікацин інгаляційно.

4. Мікобактеріоз спричинений M. malmoense: застосовують RMP, EMB та кларитроміцин або азитроміцин. У важких випадках тактика як при важкій формі мікобактеріозу спричиненого MAC i M. xenopi.

5. Легеневий мікобактеріоз спричинений M. abscessus: у багатьох випадках лікування неефективне. Перебіг характеризується 2 фазами:

1) початкова фаза — антибіотики в/в впродовж ≥4 тиж: амікацин (15 мг/кг щодня або 3 х/тиж; замість в/в можна інгаляційно), тигециклін (50 мг 2 х добу) і можливо іміпенем (1 г 2 х добу, якщо пацієнт переносить цей препарат) та пероральні антибіотики: кларитроміцин (500 мг 2 х добу) або азитроміцин (250–500 мг 1 х добу). У випадку конститутивної резистентності M. abscessus до макролідів не застосовують кларитроміцин або азитроміцин. При резистентності M. abscessus до амікацину (MIC >64 мг/л або мутація 16S rRNA) цей антибіотик не використовують ні в/в, ні інгаляційно.

2) фаза продовження — антибіотики інгаляційно і/або перорально: амікацин інгаляційно (за відсутності резистентності) і азитроміцин або кларитроміцин (якщо не виявлено конститутивної резистентності мікобактерій до макролідів) та 1–3 з поданих нижче антибіотиків (2–4 при конститутивній резистентності до макролідів), вибраних відповідно чутливості до ЛЗ: клофазимін (50–100 мг/добу), лінезолід (600 мг 1–2 х добу), міноциклін або доксициклін (100 мг 2 х добу), моксифлоксацин (400 мг 1 х добу), ципрофлоксацин (500–750 мг 2 х добу), котрімазол (960 мг 2 х добу).

6. У випадку резистентності до терапії і локалізованими змінами у легенях подумайте над можливістю хірургічного лікування. Видалення одинарного вузлика легені, спричиненого NTM, є достатнім і тоді не потрібно проводити фармакотерапію.

Увага: більшість ЛЗ, які застосовують для лікування мікобактеріозу не мають таких показів при ХЗЛ, тому перед початком лікування слід отримати від пацієнта свідому згоду на призначену фармакотерапію.

особливі ситуаціївгору

ВІЛ-інфіковані

У ВІЛ-інфікованих NMT зазвичай зумовлює позалегеневі та дисеміновані зміни. Тільки M. kansasii спричиняє захворювання, як правило, обмежене легенями. MAC є найпоширенішою причиною генералізованого мікобактеріозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Ризик захворювання корелює з важкістю імуносупресії. У більшості випадків дисемінований мікобактеріоз розвивається у осіб з кількістю клітин CD4 + <50/мкл.

Клінічний перебіг системного мікобактеріозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів характеризується гарячкою, втратою апетиту, слабістю і пітливістю. Спостерігається діарея та біль у животі. Виявляють анемію та зростання активності лужної фосфотази у крові.

З боку органів дихання спостерігається: кашель, задишка, іноді кровохаркання. НА РГ грудної клітки виявляють інфільтрати, дисеміновані зміни, збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів і, зрідка, каверни. Збільшуються лімфатичні вузли, печінка і селезінка.

При підозрі на мікобактеріоз у ВІЛ-інфікованої особи для мікробіологічного дослідження, окрім харкотиння, проводять забір крові, кісткового мозку і біоптатів тканин. Для лікування найбільше значення має покращення функції імунної системи шляхом антиретровірусної терапії (може спричинити IRIS).

При інфікуванні МАС застосовують ≥2 ЛЗ: кларитроміцин або азитроміцин та етамбутол. Як 3 ЛЗ доєднують RMP. Лікування завершують , якщо виконано всі 3 критерії:

1) лікування тривало ≥12 міс.

2) відсутні симптоми інфекції

3) кількість CD4+ клітин тривало перевищує 100/мкл впродовж >6 міс.

Якщо імунологічне відновлення не наступило, лікування проводять тривало.

Лікування системного мікобактеріозу спричиненого M. kansasii таке саме, як лікування захворювання легень, спричиненого тим самим мікроорганізмом.