Астма, асоційована з професією

лат. asthma professionale

анг. work-related asthma

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Астма, асоційована з професією — це астма, яка виникла або загострилась під впливом професійних чинників. 

Професійна астма — це захворювання, етіологічно пов’язане зі специфічними чинниками професійного середовища; вона не є нозологічною одиницею з точки зору клінічної медицини, а є поняттям медичного права

Астма, яка загострилась під впливом професійних чинників, діагностується у пацієнтів, в яких професійна астма є малоймовірною, а наявні професійні чинники ведуть до погіршення контролю над хворобою або до її загострення

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

За оцінками, 5–20% випадків астми у дорослих пов’язано з професійними чинниками. Частота випадків астми, асоційованої з професією, залежить від типу та ступеня експозиції та коливається в межах від декількох процентів до половини осіб, що мали наявні професійні чинники (солі платини)

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

На теперішній час описано ≈400 чинників, які викликають астму, асоційовану з професією. Найважливіші алергени та групи професійного ризику наведено в табл. II.H.3-1. Чинниками ризику є атопія (речовини з високою молекулярною масою, тобто >5 kDa), генетична схильність (діїзоцианати), а також ступень та тривалість експозиції

Розрізняють 2 патомеханізми розвитку астми, асоційованої з професією.

1) алергічний — викликається чинниками (алергенами) з високою чи низькою молекулярною масою

а) з доведеним IgE-залежним механізмом розвитку

б) без встановленого IgE-залежного чи IgE-незалежного механізму розвитку

2) неалергічний — астма, що викликана подразнюючими чинниками з гострим (син. — синдром реактивної дисфункції дихальних шляхів [Reactive Airways Dysfunction Syndrome, RADS]) або підгострим початком. Розвивається внаслідок експозиції на хімічні подразнюючі чинники у дуже високих концентраціях, у багато разів перевищуючих гігієнічні нормативи. Причиною астми також може бути постійна експозиція до подразнюючих речовин, присутніх в повітрі в невеликій концентрації (low-dose RADS).

КЛИНІЧНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічний перебіг астми, асоційованої з професією, істотно не відрізняється від перебігу астми, не пов’язаної з професійною експозицією.

ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Астма, асоційована з професією, зазвичай розвивається повільно, після різного за тривалістю латентного періоду, та зазвичай після попереднього продромального синдрому (напр. кашель, симптоми риніту чи кон’юнктивіту)

Астма, що викликана подразнюючими чинниками з гострим початком (RADS, розвивається шибко, найпізніше через 24 год від моменту експозиції, без продромальних симптомів, і характеризується тяжкою, тривалою, неспецифічною гіперреактивністю бронхів.

Перебіг астми, що загострилась під впливом професійних чинників, характеризується погіршенням контролю над хворобою через деякий час (цей період є різним за тривалістю) від початку праці на даному виробництві

ДІАГНОСТИКАвгору

Можливість діагнозу астми, асоційованою з професією, слід розглядати у всіх пацієнтів, у яких астма почалася в період праці, а також у всіх хворих, які працюють

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії астми професійної етіології:

1) початок захворювання в період експозиції до етіологічних чинників астми, асоційованої з професією

2) значуще покращення об'єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) після вживання бронхорозширювача при спірометрії, або гіперреактивність бронхів, підтверджена провокаційною пробою з метахоліном або гістаміном, яка проводиться в період експозиції до етіологічного чинника астми, асоційованої з професією. 4-кратне зростання рівня PC20 (тобто рівня речовини для проведення провокаційної проби, при якому ОФВ1 знижується на 20%) в період відсутності експозиції до етіологічних чинників астми (в період, вільний від праці), в порівнянні з рівнем PC20 в період праці, є, при наявності підтверджуючих даних лікарського обстеження, чинником на користь діагнозу професійної астми, викликаної тригерним чинником.

3) підтвердження причинно-наслідкового зв’язку між професійною експозицією та захворюванням, на підставі:

а) виявлення специфічних IgE в шкірі (шкірні прік-тести) чи сироватці (іммуноензиматичні тести) — розд. VIII.B

б) регулярних вимірювань пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) в місті праці та поза ним протягом ≥3 тижнів., ≥4 × день, наприклад перед початком праці, під час праці, після праці, а також в нічні години, або на протязі ≥8 днів праці та 3 вихідних через кожні 2 години), а також інформації о наростаючих симптомах та використанні ліків, які приймаються під час моніторінгу ПОШвид. Виявлене погіршення ПОШвид під час праці (найкраще на протязі ≥2 тижнів) в порівнянні з ПОШвид в період, вільний від праці (найкраще на протязі ≥10 днів) підтверджує зв'язок між насиленням симптомів астми та професійними чинниками

с) інгаляційних провокаційних проб з алергеном в умовах спеціалізованих закладів

д) збільшення проценту еозинофілів в мокротінні, викликаному у хворих в період праці в порівнянні з періодом, вільним від праці

Діагностичний алгоритм астми, асоційованої з професією — рис. II.H.3-1.

Для діагностики професійної астми, викликаної подразнюючими чинниками, використовуються критерії Брукса:

1)наявність експозиції на один чи кілька подразнюючих чинників, в значній мірі, що значно перевищує гігієнічні нормативи

2) появлення симптомів астми на протязі 24 годин від експозиції, часто пов’язане з прийняттям пацієнта до відділення екстреної допомоги чи незапланованою амбулаторною консультацією лікаря

3) симптоми астми не зникають ≥3 місяців від моменту експозиції

4) функціональні дослідження легень підтверджують наявність обструкції чи гіперреактивність бронхів

5) виключено інші захворювання легень

Наявність всіх вищевказаних критеріїв дозволяє поставити діагноз RADS чи «астми, що викликана подразнюючим чинником, з гострим початком». У випадку повторення епізодів експозиції до подразнюючих чинників в високій концентрації та настання латентного періоду, можна поставити діагноз «астми, що викликана подразнюючим чинником», з підгострим початком (ймовірний діагноз). Не існує діагностичних критеріїв астми, що викликана подразнюючими чинниками в малій концентрації

Астму, що викликана подразнюючими чинниками з гострим початком, можна діагностувати у хворих з низькою ймовірністю професійної астми, в котрих доведено зв’язок між експозицією до чиннику/чинників професійного середовища, та погіршенням контролю за хворобою.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Астма, не асоційована з професією, інші професійні захворювання органів дихання, які мають іммунологічну етіологію (екзогенний алергічний альвеоліт, еозинофільний бронхіт), інші обструктивні захворювання бронхів (хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), облітеруючий бронхіоліт), дисфункційні порушення дихання. Для потреб медичного права значення має диференційна діагностика професійної астми та астми, яка загострилася під впливом професійних чинників.

ЛіКУВАННЯвгору

Таке ж, як при астмі, яка не асоційована з професією (лікування фармакологічне та інформування хворих щодо засобів контролю астми). Обов’язковою умовою є припинення, а в деяких припадках-обмеження контакту з етіологічним чинником. У частини хворих це призводить до зменшення симптомів, а у деяких- навіть до повної ремісії.

Єдиним чинником, відносно якого доведено, що значне обмеження експозиції покращує прогноз так само, як повна елімінація, є натуральний латекс, з якого виробляються медичні рукавички для працівників служби охорони здоров’я. Вживання неталькованих рукавичок з низькобілкового латексу працівниками, які працюють разом з особами, що мають алергію на латекс, здається безпечним та дозволяє цим працівникам надалі виконувати ту саму роботу

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Обсяг та частота профілактичних обстежень працівників регулюється наказом Міністра Охорони Здоров’я від 30 травня 1996 року, що стосується медичних обстежень працівників, обсягу профілактичних заходів та медичних довідок щодо придатності до виконання робіт, які видаються з метою, обумовленою в Кодексі Праці (Dz.U. 1996.69.332, зі змінами). Принципи, викладені в «Методичних вказівках щодо профілактичних медичних обстежень працівників", які є додатком до даного наказу, слід прийняти за необхідний мінімальний обсяг профілактичних обстежень. Лікар, який відповідає за профілактичні обстеження, може збільшити їх кількість за рахунок додаткових профілактичних або допоміжних досліджень, а також за рахунок збільшення частоти проведення таких досліджень.

Немає підстав до дискваліфікації до робіт з алергенами осіб з атопією, але профілактичні обстеження цих осіб повинні бути більш ретельними.

Головну роль в профілактиці астми, асоційованої з професією, грає зменшення експозиції до етіологічних чинників, переважно за рахунок герметизації та автоматизації виробничих процесів.

Медичне правовгору

Базові регулятивно-правові нормативи щодо професійних захворювань містяться в Кодексі Праці (повний текст Dz.U.2014.1502, зі змінами) та в наказі Ради Міністрів від 30 червня 2009 року щодо професійних захворювань (повний текст Dz.U.2013.1367).