Синдром обструктивного апное cну (CОАC)

лат. apnoë obturativa dormientis

англ. obstructive sleep apnea

Історична довідка

1956 — впровадження назви «синдром Піквіка» (Бурвелл/Burwell) 1965 — виявлення багаторазового повтору апное уві сні під час полісомнографії (Gastaut i співр., Jung i Kuhlo) 1972 — встановлення зв’язку між порушеннями дихання в часі сну і артеріальною та легеневою гіпертензією (Coccagna) 1973 — впровадження визначення апное сну (Guilleminault) 1981 — впровадження лікування за допомогою постійного додатного тиску в дихальних шляхах — CPAP (Sullivan)

Обструктивне апное cну (ОАС) — це хвороба, що спричинена рецидивуючими епізодами обтурації верхніх дихальних шляхів (апное) або їхнім звуженням (поверхневе дихання), що виникає на рівні глотки, при збереженій (а в більшості випадків посиленій) активності дихальних м'язів. Наслідками апное та поверхневого дихання є: погіршення оксигенації крові (зниження SpO2 на ≥3–4%) та епізоди пробудження (більшість залишається неусвідомленими) — рис. II.I.2-1A..

Обтураційне апное (apnoë) характеризується зменшенням амплітуди дихальних рухів на ≥90% впродовж ≥10 секунд, що супроводжується збереженою або посиленою роботою дихальних м'язів (протягом усього епізоду)

Гіпопное (hypopnoë) — це зменшення амплітуди змін тиску у носовій порожнині на ≥30% впродовж ≥10 с, що супроводжується зниженням SpO2 на ≥3% або (мікро) пробудженням (критерії AASM 2012 року).

Кількість епізодів апное та поверхневого дихання на годину сну називають індексом AHI (індекс апное-гіпопное).

Пробудження, пов'язані з дихальними зусиллями (respiratory effort-related arousal — RERA) — це порушення дихання, що характеризується наростанням активності дихальних м'язів або частковим обмеженням доступу повітря (яке не відповідає критеріям апное або гіпопное) впродовж ≥10 с, що призводить до пробудження.

Кількість епізодів апное, гіпопное та RERA за годину сну відома як індекс RDI (respiratory disturbance index).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Залежно від застосованих критеріїв ОАС у дорослій популяції трапляється у 9–38% (AHI ≥5) або 6–17% (AHI ≥15) обстежених. У польських епідеміологічних дослідженнях ОАС виявили в 11,2% чоловіків та 3,4% жінок. В одному з досліджень частота обструктивного апное у фазі REM (так звана REM-sleep apnea) з AHI у фазі REM ≥20/год була виявлена ​​у 40,8% респондентів.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Горло — єдина частина дихальних шляхів, у якій немає хрящового або кісткового каркасу. Уві сні м'язова напруга стінок горла зменшується і за певних умов (центральне ожиріння, гіпертрофія піднебінних мигдаликів, видовжене м'яке піднебіння, збільшення язика, невелика зміщена дозаду нижня щелепа, знижений тонус м'язів горла), воно звужується або закривається, що призводить до гіпопное або апное. Гальмування доступу повітря зумовлює гіпоксемію і гіперкапнію, а також збільшення активності дихальних м'язів, що викликає пробудження, підвищення тонусу м'язів горла і припинення апное. Компенсаторна гіпервентиляція після апное призводить до вторинної гіпокапнії і зменшення дихальної активності. Пацієнт знову засинає, тонус м’язів верхніх дихальних шляхів знижується, горло колабує і виникає чергове апное.

Погіршення функції верхніх дихальних шляхів уві сні має важливе значення в патогенезі ОАС у ~30% пацієнтів.

Причини OАС розмаїті/різнорідні, не варто обмежуватися лише анатомічною оцінкою верхніх дихальних шляхів при діагностиці та лікуванні захворювання. Патофізіологічні причини OАС в окремих пацієнтів можуть бути оцінені в наукових цілях з використанням шкали PALM, яка ґрунтується на вимірюванні тиску замикання/оклюзії верхніх дихальних шляхів.

Фактори ризику СОАС:

1) вік і стать – чоловіки >40 р., жінки >50 (після менопаузи)

2) надмірна вага і ожиріння — зростання ваги на 10% збільшує ризик виникнення ОАС у 6 разів

3) велика окружність шиї: >43 см у чоловіків і >40 см у жінок

4) анатомічні зміни верхніх дихальних шляхів — довге м'яке піднебіння, довгий язичок, гіпертрофія піднебінних мигдаликів, викривлена носова перегородка, гіпертрофія носових раковин

5) мікрогнатія і ретрогнатія (порушення розвитку нижньої щелепи)

6) часті інфекції верхніх дихальних шляхів, що зумовлюють слабкість м'язів горла

7) алергічний риніт з необхідністю дихати ротом

8) вживання алкоголю, яке знижує тонус м'язів горла

9) декомпенсований гіпотиреоз

10) акромегалія

11) вживання ліків — опіоїди, бензодіазепіни, міорелаксанти

12) генетичні фактори — поліморфізм генів ARRB1, SREBP і ANGPT2

13) вагітність — частота виникнення ОАС під час вагітності становить ~15% (від 5% за даними досліджень, проведених в Європі, до 20% у США). ОАС під час вагітності підвищує ризик виникнення: артеріальної гіпертензії, діабету, прееклампсії, кесаревого розтину, ускладнень, пов'язаних з післяопераційним загоєнням ран, набряку легенів, передчасних пологів і госпіталізації новонародженого у відділення інтенсивної терапії.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Суб’єктивні симптоми впродовж дня і їх причини:

1) надмірна сонливість — фрагментація сну, дефіцит глибокого сну і фази REM (денну сонливість оцінюють, напр., за шкалою сонливості Епворта/Epworth [Epworth Sleepiness Scale — ESS])

2) ранковий головний біль — гіпоксемія та інколи гіперкапнія в часі сну

3) порушення пам'яті і концентрації — гіпоксія центральної нервової системи, фрагментація сну, дефіцит глибокого сну і фази REM

4) ослаблення лібідо, імпотенція — дефіцит тестостерону (вкорочення тривалості глибокого сну)

5) депресія, емоційні розлади (апатія, дратівливість, перепади настрою) — неефективний сон, порушення пам'яті і концентрації, зниження лібідо, імпотенція, серцево-судинні ускладнення

Об'єктивні нічні симптоми і їх причини:

1) хропіння, часто гучне і уривчасте — вібрація піднебіння внаслідок швидкого відновлення ефективного дихання після закінчення апное

2) апное — западання стінок горла

3) підвищена рухова активність — надмірне дихальне зусилля під час апное

4) посилена пітливість — надмірне дихальне зусилля під час апное

5) задишка, ядуха під час сну — пробудження під час апное супроводжується відчуттям нестачі повітря, нездатністю ефективно дихати

6) ніктурія — надмір передсердного натрійуретичного фактора, пробудження, підвищення тиску в черевній порожнині під час апное

7) серцебиття — прискорене серцебиття після апное внаслідок посиленої симпатичної активності, аритмії, зумовлені гіпоксемією

8) утруднення засинання після пробудження, безсоння — занепокоєння, зумовлене задишкою після пробудження, викликаного апное

9) біль в грудній клітці/грудях — гіпоксія міокарда в людей з ішемічною хворобою серця/ІХС

10) печія — підвищення тиску в черевній порожнині під час апное зумовлює схильність до виникнення гастроезофагеального рефлюксу

11) сухість у роті — хропіння і дихання ротом протягом більшої частини ночі.

ПРИРОДНІЙ ПЕРЕБІГвгору

Пробудження, що супроводжують апное, порушують структуру сну (сон фрагментарний, зменшується кількість глибокого сну та фази REM), сон неефективний (пацієнт прокидається вранці уже втомленим, удень ​​засинає, має проблеми з пам’яттю та концентрацією уваги). Повторні епізоди гіпоксії під час апное негативно впливають на функції багатьох органів. Вони можуть зумовлювати гострі коронарні події, блокади та аритмії. Профіль АТ/артеріального тиску змінюється — АТ/артеріальний тиск не знижується вночі, як це є в здорових людей. Неліковане ОАС призводить до виникнення вторинної артеріальної гіпертензії, а також є причиною резистентної до лікування артеріальної гіпертензії. Серцево-судинні ускладнення є головною причиною смерті в пацієнтів з ОАС. Найвищий ризик смерті внаслідок нелікованого ОАС мають чоловіки <50 р. Хворі на ОАС частіше спричинюють ДТП через надмірну денну сонливість.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностичні критерії

ОАС діагностують на підставі даних полісомнографії та оцінки наявності симптомів згідно критеріїв AASM:

1) ≥15 респіраторних епізодів (апное, гіпопное, RERA) на годину сну (RDI ≥15) — незалежно від наявності клінічних симптомів

2) RDI ≥5 в особи з ≥1 з таких симптомів:

а) мимовільне засинання, надмірна сонливість удень, неефективний сон, втома або безсоння

б) пробудження з відчуттям зупинки дихання, задишки або відчуттям стискання

в) особа, яка спить поруч з хворим, підтверджує голосне хропіння під час сну або епізоди апное

Під час епізодів апное слід підтвердити наявність роботи дихальних м'язів. У разі діагностики на підставі даних поліграфії (при неможливості підтвердити епізоди REPA) слід замість показника RDI використати індекс AHI.

Для оцінки того, чи має апное позиційний характер, використовують різні методи:

1) показник RDI під час сну в положенні тіла горілиць до RDI під час сну в інших положеннях ≥2

2) вищевказаний критерій та RDI під час сну в іншому положенні, ніж горілиць <5

3) APOC (Amsterdam Positional OSA Classification) — для оцінки пацієнт обов’язково мусить провести >10% від загального часу сну в «найліпшому» та «найгіршому» положенні:

а) APOC I — RDI <5 під час сну в «найліпшому» положенні

б) АПОК II — під час сну в «найліпшому» положенні вираженість ОАС нижча (порівняно із загальним RDI)

c) APOC III — загальний RDI ≥40 та в часі сну в «найліпшому» положенні RDI на ≥25% нижчий порівняно із загальним RDI.

Класифікація важкості OАС є корисною для вибору методів лікування — табл. II.I.2-1.

У 2018 році запропонували (ERS/ESRS) нову модель оцінки важкості ОАС, засновану на клінічних симптомах, супутніх захворюваннях і ускладненнях, розрізняючи 4 категорії:

А — легкі симптоми, без супутніх захворювань і ускладнень ОАС (вірогідно, добре контрольовані)

Б — важкі симптоми, без супутніх захворювань і ускладнень ОАС (вірогідно, добре контрольовані)

В — легкі симптоми, наявні супутні захворювання і/або ускладнення СOАС (рецидивні — напр., миготлива аритмія або неконтрольовані — напр., артеріальна гіпертензія)

Г — важкі симптоми, наявні супутні захворювання і/або ускладнення ОАС (як вище).

Легкі симптоми: без денної сонливості (ESS <9 балів і без епізодів засинання упродовж дня), без безсоння, нормальний результат тесту на пильність.

Важкі симптоми: денна сонливість (ESS ≥9 балів, епізоди засинання упродовж дня), безсоння, порушений результат тесту на пильність.

Діагностичний підхід

Дослідження сну проведіть у пацієнтів з симптоматикою, яка дає підстави запідозрити ОАС, зі стійкою до лікування артеріальною гіпертензією, а також в осіб, професія яких вимагає виключення ОАС (оператори машин, професійні водії, і т. п.).

Ризик ОАС можна початково оцінити за допомогою спеціальних опитувальників, як-от берлінський опитувальник чи STOP-BANG або шкала NoSAS.

Основним обстеженням при діагностиці ОАС, яке дозволяє встановити остаточний діагноз захворювання, є полісомнографія (ПСГ). Цей тест складається з реєстрації ЕЕГ, ЕКГ, ЕОГ, ЕМГ під час сну, оцінки SpO2, дихання грудної клітки і черевної порожнини, реєстрації припливу повітря крізь дихальні шляхи, хропіння, положення тіла і рухів кінцівок (рис. II.I.2-2 і рис. II.I .2-3).

Через високу вартість і низьку доступність апаратів ПСГ, при діагностиці ОАС у людей з виразною підозрою на це захворювання (ожиріння, надмірна сонливість в денний час, звичне хропіння, численні апное під час сну), без супутніх захворювань або ускладнень, можна використати поліграфічний тест (можна виконати вдома у пацієнта), протягом якого записують 3–7 змінних (зокрема, обов'язкові — приплив повітря, дихальні руху, оксигенація крові [пульсоксиметрія]; інші це: серцева діяльність, хропіння, положення тіла і рухова активність) без запису електрофізіологічної активності нервової системи (рис. II.I.2-4). Якщо результат поліграфії є сумнівним, містить технічні помилки або є негативним, попри наявні типові клінічні симптоми ОАС, то слід обов’язково виконати ПСГ.

Поліграфічне обстеження не повинно замінювати ПСГ у пацієнтів з супутніми захворюваннями легень, неврологічними захворюваннями (напр., нервово-м'язовими захворюваннями та після інсульту), клінічно істотними серцево-судинними захворюваннями (напр., серцевою недостатністю, аритміями і порушеннями провідності), хронічними споживачами опіоїдів, з підозрою на гіповентиляцію (напр., синдром гіповентиляції в осіб з ожирінням), а також у пацієнтів з підозрою на іншу, ніж ОАС, причину симптомів (напр., важке безсоння).

Диференційна діагностика

Диференціація ОАС з іншими причинами сонливості — табл. II.I.2-2.

Нарколепсія/Надмірна сонливість в денний час може спричинятися дефіцитом сну, фармакотерапією, пошкодженням центральної нервової системи/ЦНС або психічними захворюваннями.

ЛІКУВАННЯвгору

Алгоритм тактики лікування — рис. II.I.2-5.

Навчання хворих — зміна способу життя

Зміни способу життя можуть бути достатніми для контролю симптомів при легкій формі СОАС, а при помірних і важких формах вони іноді полегшують симптоми. Рекомендують:

1) зменшувати масу тіла (у людей з надмірною вагою або ожирінням); при необхідності фармакологічне і/або хірургічне лікування ожиріння (розд. XVI.F)

2) уникати сну навзнак/горілиць (у пацієнтів з позиційним апное можна використати спеціальні жилети або пристрої, напр., тренажер для сну/Sleep Position Trainer)

3) уникати вживання алкоголю у вечірні години

4) уникати снодійних і седативних препаратів

5) кинути курити.

Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах

Підтримання постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure — CPAP) є методом вибору при лікуванні ОАС (рис. II.I.2-6, рис. II.I.2-1B). Суть CPAP полягає в утриманні прохідності верхніх дихальних шляхів шляхом підвищення тиску в дихальних шляхах до 4–20 см H2O за допомогою компресора. Позитивний тиск в горлі запобігає западанню його стінок і появі апное.

Ефективність лікування CPAP оцінюють під час дослідження сну, яке також дає змогу підібрати належний тиск повітря в дихальних шляхах.

Ефективне лікування CPAP призводить до:

1) усунення або значного зменшення хропіння і апное

2) відновлення правильної структури сну

3) поліпшення когнітивних функцій (пам'яті, концентрації)

4) зниження артеріального тиску/АТ

5) нормалізації рівня тестостерону

6) зменшення або припинення денної сонливості

7) ймовірного зниження ризику серцево-судинних ускладнень і передчасної смерті.

Показання до CPAP згідно AASM (2019):

1) надмірна денна сонливість (сильна рекомендація)

2) погіршення якості життя, характерне для розладів сну (слабка рекомендація)

3) супутня артеріальна гіпертензія (слабка рекомендація).

У пацієнтів з ОАС без істотних супутніх захворювань лікування можна починати за допомогою пристрою auto-CPAP (автоматичне регулювання тиску залежно від опору верхніх дихальних шляхів) в домашніх умовах або після підтвердження ефективності лікування в лабораторії сну. Пристрої CPAP або auto-CPAP можна застосовувати в лікуванні СОАС. Протипоказаннями до застосування ауто-CPAP є: центральне апное сну, синдром гіповентиляції при ожирінні, хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) і застійна серцева недостатність. Лікуванню за допомогою CPAP має передувати відповідне навчання пацієнта, і на початковому етапі терапії рекомендують поведінкові втручання і методи телемедицини для підвищення ефективності. Перед лікуванням також рекомендують огляд отоларинголога з оцінкою показань до процедур, що полегшують використання цього методу (слід скоригувати значне викривлення перегородки носа і видалити гіпертрофовані піднебінні мигдалики).

CPAP добре переносять 40–85% пацієнтів (відсоток пацієнтів, що користуються апаратом, з часом зменшується). Дотримання рекомендацій пацієнтом поліпшується завдяки навчанню пацієнта і, можливо, його сім'ї (роз'яснення пацієнтові характеру і мети лікування, а також факторів, що обумовлюють його ефективність). Побічні ефекти (зазвичай не призводять до переривання терапії) виникають у ⅓ пацієнтів. До них відносяться: риніт, пролежні на переніссі через тиск маски, кон'юнктивіт (через нещільність маски), сухість слизової оболонки носа і горла, неспокійний сон і нічні пробудження.

У людей, які не переносять лікування CPAP, поліпшення можна досягнути шляхом використання пристрою з функцією тимчасового зниження тиску на початку видиху, двофазного позитивного тиску (BPPV — розд. II.O.5 — особливо в пацієнтів, яким потрібне застосування високого тиску) або autoCPAP.

Модафініл/армодафініл можна розглянути в пацієнтів з денною гіперсомнією, що утримується попри ефективне лікування із CPAP. Ці препарати знижують денну сонливість і покращують концентрацію уваги, але вони не поліпшують інших когнітивних функцій або якості життя.

 Внутрішньоротові пристрої

Застосовують:

1) прилади, що висувають щелепу (mandibular advancement splint — MAS) — застосовуються найчастіше (рис. II.I.2-7). Розміщені на зубах верхні і нижні арки призводять до випинання нижньої щелепи і, як наслідок, до збільшення передньо-заднього і бічного розмірів позапіднебінної ділянки і гортанної частини глотки; таким чином, збільшується поперечний переріз і обсяг верхніх дихальних шляхів (рис. II.I.2-1C). Є пристрої, індивідуально виготовлені для пацієнта або фабричної збірки. Ефективність лікування підвищується шляхом визначення ступеня випинання нижньої щелепи на основі ПСГ.

2) пристрої, що утримують висолоплений язик (tongue retaining device — TRD) — використовують міхур, поміщений зовні від ротової порожнини, куди засмоктується язик. Їх перевагою є можливість використання у беззубих пацієнтів.

Показання:

1) легка і середня форма СОАС у добре поінформованих пацієнтів, які воліють застосувати радше цей метод, аніж CPAP

2) СОАС у пацієнтів, де лікування CPAP неефективно, протипоказане або погано переноситься, і немає показань до хірургічного лікування.

Ефективність лікування слід підтвердити за допомогою дослідження сну, виконаного після остаточної адаптації пристрою.

Ці пристрої також використовують для усунення хропіння в людей, у яких поведінкові втручання (зменшення маси тіла, сон в позиції горілиць) зазнали невдачі.

Протипоказання:

1) центральне апное сну

2) потреба досягнення швидкого поліпшення через можливість виникнення ускладнень (в разі супутніх захворювань)

3) запалення або інші захворювання скронево-нижньощелепних суглобів, важкі захворювання пародонту, великі дефекти зубів (це не стосується пристроїв типу TRD).

Ускладнення: на початковому етапі лікування вони трапляються доволі часто, але мають незначну інтенсивність і швидко минають:

1) зубний дискомфорт

2) надмірна або знижена слинотеча

3) біль в області скронево-нижньощелепних суглобів

4) при тривалому застосуванні — порушення прикусу, зумовлені зміщенням зубів.

Оперативне/Хірургічне лікування:

Хірургічне лікування CОАС використовують тільки в окремих пацієнтів або як доповнення до CPAP. У пацієнтів з викривленням носової перегородки або гіперплазією піднебінних мигдаликів, до початку лікування CPAP слід виконати корекційну операцію. При непереносимості CPAP, в деяких випадках можна виконати процедури в носовій порожнині і горлі. Найчастіше застосовують:

1) пластику язичка, піднебіння і глотки (увулопалатофарингопластика) — полягає в зменшенні обсягу тканин м'якого піднебіння і бокових стінок глотки

2) остеотомію під'язикової кістки — полягає в переміщенні під'язикової кістки допереду і вгору

3) випинання/висування нижньої або верхньої щелепи — найчастіше використовують при серйозних вадах розвитку нижньої щелепи (ефективне при важких формах захворювання)

4) піднебінні імплантати — використовують при легких формах захворювання

5) тонзилектомію — ефективна при значній гіперплазії піднебінних мигдаликів

6) термічну абляцію основи язика і піднебіння (ефективні в пацієнтів з легким та помірним СОАС)

7) трахеостомію — виконують виключно в ситуаціях небезпеки для життя.

Інші методи

1. Позитивний тиск в порожнині носа при видиху (nasal expiratory positive airway pressure — nEPAP). В кожну ніздрю вводять одноразовий пристрій з клапаном видиху. Він створює опір припливу повітря під час видиху, що збільшує тиск в носовій порожнині і знижує ризик колабування дихальних шляхів. Під час вдиху опір у верхніх дихальних шляхах є низьким, що забезпечує вільний доступ повітря. Цей метод знижує AHI на ~50%.

2. Терапія зниженим тиском у ротовій порожнині (oral pressure therapy — OPT). Пристрій складається з вставки, поміщеної в ротову порожнину і з'єднаної з пристроєм для створення зниженого тиску. Негативний тиск у ротовій порожнині підтягає м'яке піднебіння допереду і стабілізує язик. Ефективність цього методу дотепер була підтверджена в окремих дослідженнях.

3. Стимуляція під'язикового нерва (з одного боку) за допомогою імплантованого стимулятора — ефективність цього методу лікування була продемонстрована дотепер в кількох дослідженнях на пацієнтах, які не переносили CPAP.

УСКЛАДНЕННЯвгору

1) артеріальна гіпертензія — трапляється у >50% пацієнтів. Багаторазові пробудження, які повторюються під час сну завершуючи апное, зумовлюють посилену активність симпатичної нервової системи, що прискорює серцебиття. Збільшення серцевого викиду і периферичного судинного опору, а також затримка натрію і води в нирках збільшують кров'яний тиск. Крім значних коливань артеріального тиску внаслідок епізодів апное і пробудження, змінюється профіль артеріального тиску вночі – немає фізіологічного зниження артеріального тиску, що пов'язано з підвищеним ризиком серцево-судинних подій. СОАС є однією з найбільш поширених причин вторинної артеріальної гіпертензії і резистентної до лікування гіпертонії.

2) ішемічна хвороба та інфаркт міокарда — ризик зростає в 2–4 рази

3) порушення ритму і провідності — найчастіше виникають брадикардія і атріовентрикулярні блокади, пов'язані з перенапруженням блукаючого нерва під час апное. Пацієнти з RDI ≥30 мають підвищений ризик розвитку миготливої аритмії і складних шлуночкових аритмій.

4) серцева недостатність (гіпертрофія лівого шлуночка, систолічна і діастолічна дисфункція лівого шлуночка)

5) інсульт і транзиторні ішемічні атаки

6) легенева гіпертензія — в осіб з СОАС і супутнім ХОЗЛ апное посилюють альвеолярну гіпоксію під час сну, що прискорює виникнення легеневої гіпертензії

7) гастроезофагеальний рефлюкс

8) депресія, когнітивні порушення і емоційні розлади

9) порушення толерантності до глюкози, діабет 2 типу

10) метаболічний синдром

11) дорожньо-транспортні пригоди — пацієнти з СОАС зумовлюють їх у 2–7 разів частіше, головно через підвищену денну сонливість/нарколепсію

12) раптова смерть (головно пов'язана з серцево-судинними ускладненнями)

Синдром перекриття/ — одночасна наявність/співіснування СОАС і ХОЗЛ — пов'язаний з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень і смерті.

ПРОГНОЗвгору

Ефективне лікування поліпшує якість життя та знижує ризик смерті до такого рівня, що є в загальній популяції

профілактикавгору

1) підтримання належної маси тіла (ІМТ 20–25 кг/м2)

2) відмова від снодійних препаратів, інших препаратів, що погіршують ОАС, та вживання алкоголю

3) відмова від куріння