Центральне апное сну

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Центральне апное сну (ЦАС) характеризується виникненням епізодів апное, зумовлених зниженою активністю дихального центру або порушеною передачею нервових імпульсів до дихальної мускулатури.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Найчастішою причиною ЦАС є важка серцева недостатність (дихання Чейна-Стокса); в інших випадках захворювання пов'язане з пошкодженням центральної або периферичної нервової системи (синдроми центральної гіповентиляції, неврологічні і нервово-м'язові захворювання), перебуванням на великій висоті (періодичне дихання), вживанням опіоїдів, ослабленням дихальної мускулатури або порушеннями хімічної регуляції дихання.

Вибрані форми ЦАС у дорослих за класифікацією AASM:

1.ЦАС, пов’язане з диханням Чейна-Стокса

Пасивний застій у легенях пацієнтів з серцевою недостатністю стимулює капілярні вагусні рецептори і зумовлює гіпервентиляцію. Це явище посилюється під час сну внаслідок збільшення венозного повернення в положенні лежачи. Гіпервентиляція викликає гіпокапнію, і коли PaCO2 падає нижче порогу чутливості дихальних центрів, дихання зупиняється. Під час апное PaO2 зменшується, а PaCO2 збільшується, знову виникають гіпервентиляція, гіпокапнія і черговий епізод центрального апное. При серцевій недостатності подовжується фаза артеріального кровоплину — гіперкапнічний стимул досягає хеморецепторів із запізненням, що зумовлює поступове збільшення і зменшення дихальної стимуляції. Окрім серцевої недостатності, дихання Чейна-Стокса може виникати в людей, які перенесли інсульт або ниркову недостатність.

2. ЦАС, пов’язане з іншими захворюваннями, без дихання Чейна-Стокса

Причинами цієї форми ЦАС є судинні, пухлинні, демієлінізуючі, дегенеративні та запальні захворювання ЦНС і травматичні ушкодження стовбура головного мозку (пошкодження дихального центру), а також захворювання, при яких нервовий шлях від дихального центру до дихальних м'язів переривається (нервово-м'язові захворювання), при цій формі ЦАС виникає гіперкапнія (постійне порушення вентиляції, яке посилюється під час сну).

3.ЦАС, пов’язане з періодичним диханням на великій висоті

Дихальний шлях схожий як при диханні Чейна-Стокса, але з іншим механізмом: гіпоксія на великій висоті зумовлює швидше і глибше дихання, внаслідок чого виникає гіпокапнія, яка, в свою чергу, спричинює зупинку дихання.

4. ЦАС, спричинений ліками та іншими речовинами

Найчастіша причина — хронічне вживання опіоїдів тривалої дії. При цій формі ЦАС також часто виникає гіперкапнія.

5.Первинне ЦАС

Зумовлюється нестабільністю дихального центру під час засинання або, рідше, в nREM-фазі сну. Центральне апное виникає в осіб з надмірною реакцією дихального центру на зміни в рівні PaCO2. Найчастіше PaCO2 у цих людей знижується (близько до порогу апное). Невеликий приріст вентиляції під час сну зменшує PaCO2 нижче порогу апное і спиняє дихання. Збільшення PaCO2 під час апное викликає надмірну реакцію хеморецепторів і посилення вентиляції, що призводить до гіпокапнії (нижче порогу апное) і чергового епізоду центрального апное.

6.ЦАС, зумовлене СРАР

Це ЦАС, яке:

1) виникає під час використання CPAP у пацієнтів з раніше діагностованим СОАС, у яких не було ознак ЦАС до застосування CPAP (обтураційні  апное зникають під час лікування CPAP, але утримуються центральні апное з AHI ≥5/г або ≥50% епізодів апное має характер центральних)

2) не пов'язане з іншим розладом, який спричинює центральне апное.

Фактори, які збільшують ризик ЦАС при використанні CPAP: надмірний тиск в пристрої, апное після гіпервентиляції і апное після пробудження. До встановлення діагнозу ЦАС, зумовленого лікуванням, слід виключити помилки в інтерпретації результатів дослідження сну (неправильна класифікація епізодів апное).

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування залежить від причини ЦАС, в т. ч.:

1) оптимізація лікування серцевої недостатності

2) ацетазоламід — при ідіопатичному ЦАС і при періодичному диханні на великій висоті (блокування карбоангідрази зумовлює нереспіраторний ацидоз, зріст PaCO2 в тканинах і стимуляцію дихання)

3) позитивний тиск в дихальних шляхах, з використанням таких методів, як CPAP, BIPAP, ASV (adaptive servoventilation — повітря подається під позитивним тиском тільки під час апное або центральної гіповентиляції). У пацієнтів з ЦАС із супутньою систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛШ <45%) застосування ASV протипоказане, оскільки збільшує ризик смерті.

4) трансвенозна стимуляція діафрагмального нерва

5) у пацієнтів з ЦАС, зумовленим лікуванням, застосовують ASV.