Пневмоторакс

лат., англ. pneumothorax

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Пневмоторакс — це наявність у плевральній порожнині повітря.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Може виникати в будь-якому віці, в 4–5 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок. Первинний спонтанний пневмоторакс становить ≈50 % випадків; фактором ризику є паління тютюну та/чи марихуани, а також особливості будови тіла (вищий зріст та низький ІМТ асоційовані з підвищеним ризиком). Частота первинного спонтанного пневмотораксу оцінюється як 18–24/100 000 чоловіків та 6–9,8/100 000 жінок.

Спостерігаються два піки захворюваності: перший у віці 20–30-ти р. (найвірогідніше, пов'язаний з підвищеним рівнем фізичної активності), а другий — на 6-му десятиріччі життя (найвірогідніше, пов'язаний з емфізематозними змінами легень чи рубцями внаслідок перенесених захворювань з ураженням паренхіми легень — вторинний спонтанний пневмоторакс).

етіологія та патогенезвгору

Повітря проникає до плевральної порожнини внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки (рис. II.J.7-1). Повітря у плевральній порожнині стискає легеню, що є причиною погіршення газообміну (внаслідок спадання альвеол та гіповентиляції внаслідок зменшення еластичності грудної клітки і колабованої легені), а також подразнення больових та кашльових рецепторів.

Класифікація пневмотораксу:

1) залежно від причини:

a) спонтанний — спричинений розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол; 

- первинний — у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень ( 50 % випадків пневмотораксу)

- вторинний — при таких захворюваннях легень і бронхів, як ХОЗЛ (найчастіша причина), абсцес легені, туберкульоз, пневмонія, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз

б) посттравматичний — внаслідок травми грудної клітки, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (поранення гострим предметом, падіння з висоти, здавлювання, дорожньо-транспортна пригода)

в) ятрогенний — внаслідок торакоцентезу, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації великих вен (підключичної, рідше внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань

2) залежно від механізму виникнення:

а) закритий — одномоментно у плевральну порожнину проникає певна кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатись впродовж кількох днів (напр. ятрогенний пневмоторакс після пункції плевральної порожнини)

б) відкритий — повітря вільно проникає у плевральну порожнину через отвір у грудній клітці або у бронху і вільно виходить назовні через той же отвір (наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця)

в) напружений (клапанний) — в отворі, через який повітря потрапляє у плевральну порожнину, утворюється клапан. При кожному вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху не може з неї вийти. Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується, що призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, а й до зміщення середостіння на неуражену сторону, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду. Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та вимагає невідкладного втручання.

3) з огляду на величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто відстань поміж стінкою грудної клітки та вісцеральною плеврою [краєм легені] на рівні воріт легені при РГ грудної клітки у задньо-передній проекції) :

а) малий (<2 см)

б) великий (≥2 см).

клінічна картинавгору

Суб’єктивні та об’єктивні симптоми

Найчастіші суб’єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру у грудній клітці, задишка (особливо в осіб похилого віку) і кашель. Приблизно у 12 % хворих суб’єктивні симптоми відсутні. Первинний спонтанний пневмоторакс зазвичай (у 80 % випадків) виникає в спокої.

Об'єктивні симптоми (табл. II.B.2-1) можуть бути слабко виражені, на початку здебільшого спостерігається ослаблення везикулярного дихання на стороні пневмотораксу.

Симптомами, що супроводжують напружений пневмоторакс, зазвичай є блискавично наростаюча задишка, а також гіпотензія та симптоми гіпоксемії — ціаноз, тахіпное, тахікардія, а у разі подальшого наростання пневмотораксу — зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутньо може виникати підшкірна емфізема та емфізема середостіння (розд. II.K.2).

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні дослідження

РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки (рис. II.J.7-2). КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли (рис. II.B.4-18B). На УЗД (при використанні 5–10 МГц — датчика, прикладеного до грудної клітки по середньоключичній та передній пахвовій лінії) підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів та наявності симптому “хвоста комети” (артефакт, який виникає на межі правильно прилягаючих листків плеври — рис. II.J.7-3) дозволяє виключити пневмоторакс.

2. Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові

Спостерігається зменшення SpO2 і гіпоксемія (особливо при напруженому та великому пневмотораксі), інколи гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо при вторинному пневмотораксі).

Діагностична тактика

Діагностика пневмотораксу базується на результатах суб’єктивного і об’єктивного обстеження та візуалізаційних досліджень. Зазвичай достатньо РГ грудної клітки у задньо-передній проекції. РГ на видиху не є рекомендованим рутинним методом дослідження. КТВР використовується для диференційної діагностики пневмотораксу та великих чи множинних емфізематозних бул, а також іноді дозволяє візуалізувати малі субплевральні булли, які є причиною пневмотораксу. КТ також виконується в разі підозри на неправильне розміщення дренажу в грудній клітці (розд. II.J.8) та у випадках, коли оцінка РГ у задньо-передній проекції є утрудненою внаслідок підшкірної емфіземи. УЗД є придатним як швидке дослідження біля ліжка пацієнта, особливо для хворих з травмами чи які перебувають на штучній вентиляції легень.

На основі об’єктивних та суб’єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо. У випадку підозри на дихальну недостатність за допомогою пульсоксиметру вимірюється SpO2 та в разі необхідності виконують газометрію артеріальної крові.

лікуваннявгору

Тактика дій у станах безпосередньої загрози для життя

У кожному випадку слід призначати кисень.

1. Напружений пневмоторакс

Слід терміново ввести катетер уплевральну порожнину через II міжреберний проміжок по середньоключичній лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) та залишити його до моменту введення добре функціонуючого дрену. Слід використовувати периферичний внутрішньовенний катетер довжиною 4–5 см та діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G).

2. Двосторонній пневмоторакс: 

В залежності від його величини, слід спостерігати за хворим у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) та проводити повторні РГ грудної клітки, або розпочати дренування плевральної порожнини на стороні з більшим розміром пневмотораксу.

3. Гемопневмоторакс: 

Вимагає термінового дренування плевральної порожнині або хірургічного втручання.

Тактика дій у станах, що не загрожують життю

Алгоритм дій при спонтанному первинному пневмотораксі — рис. II.J.7-4.

1. Спостереження, спокій та оксигенотерапія

Є базовими методами лікування хворих із малим ятрогенним пневмотораксом або первинним спонтанним пневмотораксом з незначною суб’єктивною симптоматикою (в окремих випадках також у хворих із великим первинним спонтанним пневмотораксом без суб’єктивних симптомів). У таких хворих можна розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо через 3–6 год на контрольній РГ грудної клітки не виявлено збільшення розмірів пневмотораксу. Слід інформувати хворого про необхідність негайного звернення у лікарню у разі наростання симптоматики та про ризик рецидиву пневмотораксу. Інші хворі вимагають госпіталізації. Якщо немає протипоказань (напр. хронічної дихальної недостатності з залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом —розд. II.O.1), слід подавати кисень з потоком 10 л/хв (розд. II.O.4), що сприяє резорбції повітря з плевральної порожнини. Після 5–7 днів слід виконати контрольну РГ грудної клітки. Якщо повітря розсмокталось (розмір пневмотораксу <1 см) , хворий може бути виписаний з лікарні.

2. Аспірація шприцом через катетер

При первинному спонтанному та ятрогенному пневмотораксі, після пункції плеври (так як при заборі плевральної рідини — розд. II.B.10) та введення катетеру повітря видаляється з плевральної порожнини шприцом, сполученим з катетером через 3-ходовий краник. У ході втручання не слід видаляти більш ніж 2,5 л повітря.

У випадку неефективності аспірації слід застосувати дренування плевральної порожнини. При вторинному спонтанному пневмотораксі цей метод можна використовувати тільки у хворих із незначною задишкою та малим пневмотораксом. Не рекомендується аспірація через катетер у хворих із рецидивуючим пневмотораксом.

3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок

Тонкий (<14 F) дренаж, який введено у плевральну порожнину (розд. II.J.8), слід під’єднати до трьохампульного набору (див.нижче) та залишити до повного розправлення легені або припинення проходження повітря через дренаж. Якщо, незважаючи на дренаж, легеня не розправляється, слід застосувати активну аспірацію, при якій є можливим потік повітря при низькому тиску (від –10 do –20 см H2O). Передчасне застосування активної аспірації, особливо при первинному спонтанному пневмотораксі, підвищує ризик набряку легені після розправлення.

4. Хірургічне лікування:

Різновиди втручань:

1) плевродез (найчастіше тальком) під час хірургічного втручання — найменш інвазивними методами, яким надається перевага, є відеоторакоскопічні втручання, хоча частота рецидивів складає 5–10 % та є вищою, ніж після торакотомії (1 %). У хворих, стан яких не дозволяє застосовувати загальну анестезію, можна розглянути плевродез через плевральний дренаж чи використання клапану Геймліха

2) плевректомія — повне видалення парієтальної плеври спричиняє тривалу облітерацію плевральної порожнини та майже повністю попереджує рецидив пневмотораксу.

Показання:

1) другий випадок пневмотораксу на тій самій стороні грудної клітки

2) рецидив пневмотораксу з протилежної сторони грудної клітки

3) двосторонній спонтанний пневмоторакс

4) довготривале проходження повітря через дренаж або неповне розправлення легені після 5–7 днів дренування плевральної порожнини

5) гемопневмоторакс

6) деякі професії (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, склодув, трубач);

7) муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу слід розглянути необхідність хірургічного лікування);

8) вагітність.

5. Відмова від тютюнопаління

Зменшує ризик рецидиву пневмотораксу.

вплив на життєВУ АКТИВНІСТЬвгору

Хворі, які знаходяться на амбулаторному лікуванні, мають уникати подорожей літаком до моменту, коли відсутність ознак пневмотораксу буде підтверджена радіологічним дослідженням. На даний момент авіаперевізники рекомендують дотримуватися 6-тижневого проміжку між епізодом пневмотораксу та авіаперельотом. Перенесений пневмоторакс є тривалим протипоказанням до пірнання (винятком є особи після плевректомії). Немає протипоказань до інших видів фізичної активності.