Дренування плевральної порожнини

Метою дренажу плевральної порожнини є видалення з неї повітря, крові або рідини, розправлення легені та ліквідація зміщення середостіння, яке спричиняє гемодинамічні порушення.

Негайна декомпресія напруженого пневмотораксу — розділ II.J.7. Видалення повітря з плевральної порожнини за допомогою шприца через канюлю — розділ II.J.7. Плевральна пункція – розд. II.B.10.

Опис ПРОЦЕДУРИвгору

Підготовка пацієнта

Необхідно отримати інформовану згоду пацієнта. Процедура в плановому порядку проводиться натщесерце. Бажано заздалегідь виконати наступні дослідження: РГ грудної клітки (в разі сумнівів щодо пневмотораксу — КТ), в разі рідини також УЗД плевральної порожнини; загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів, МНВ, АЧТЧ, група крові. Якщо процедура проводиться в плановому порядку (рідко), а пацієнт вживає антикоагулянти, слід припинити прийом антагоніста вітаміну К і дочекатися нормалізації МНВ, остання профілактична доза низькомолекулярного гепарину вводиться за 12 год, а лікувальна — за 24 год до процедури. Слід ввести канюлю в периферичну вену. Пацієнт зазвичай укладається на "здоровий" бік з піднятою верхньою кінцівкою на стороні, де планується дренування. Шкіру оперованої області слід знезаразити і застосовувати місцеву анестезію (при необхідності також короткочасну внутрішньовенну).

Введення дренажу

Залежно від показань, дренаж вводиться через V–VIII міжреберний проміжок в середній пахвовій лінії або — рідше — через ІІ міжреберний проміжок по середньо-ключичній лінії, завжди по верхньому краю ребра. Якщо є обмежений пневмоторакс або осумкований гідроторакс, дренаж вводиться залежно від його розташування, визначеного за допомогою методів візуалізації. Плевральну порожнину (розд. II.В.10) проколюють для підтвердження наявності повітря або рідини. Тонкі дренажі вводять за допомогою техніки Селдінгера (використовуючи розширювачі, по провіднику, встановленому раніше за допомогою голки). Введення більш товстих дренажів, які більш популярні в Польщі, вимагає розрізання шкіри та розсічення (тупо) м'яких міжреберних тканин, з метою створення невеликого отвору (рис. II.J.8-1). Після перфорації парієтальної плеври накладається відстрочений шов, що використовується для закриття отвору після видалення дренажу, вводиться дренаж, а потім прикріплюється його швом до стінки грудної клітки (рис. II.J.8-2). Дренажі для лікування пневмотораксу спрямовуються до верхівки легені, а для видалення рідини — як правило, до основи легені. Положення дренажу слід перевірити рентгенологічно. У більшості випадків, не пов’язаних з травмою, рекомендується застосування тонких (<14 F) дренажів, введення яких пов'язане зі значно меншим ризиком ускладнень. Дренажі, що використовуються у випадку  рідини в плевральній порожнині, найкраще вводити під контролем візуалізації, і після їх введення рекомендується евакуювати не більше, ніж 1,5 літра рідини протягом 1 години.

Активне дренування

Усі дренажі, що вводяться в плевральну порожнину, повинні бути з'єднані з системою однонаправленого потоку, бажано трьохампульною системою із захистом від зворотного потоку (рис. II.J.8-3 та рис. II.J.8-4). У разі застосування вакууму рекомендується використовувати аспіраційні системи, які дозволяють надходити великим об'ємам повітря при низькому тиску аспірації (–10 до –20 см H2O).

Видалення дренажа

Дренаж видаляють, якщо виконуються наступні умови:

1) повітря не проходить через дренаж (в комплекті з водяним клапаном немає бульбашок повітря)

2) повне розправлення легенів, що підтверджується на РГ

3) об'єм дренованої  рідини з плевральної порожнини <200 мл/24 год.

Деякі автори рекомендують затиснути дренаж на 12–48 годин перед його видаленням. Не рекомендується затискати дренаж, з  якого виділяються бульбашки повітря, ані дренаж, введений з приводу пневмотораксу. Під час видалення дренажу із плевральної порожнини, хворому необхідно виконати пробу Вальсальви, що знижує ризик засмоктування повітря та рецидив пневмотораксу. Після видалення дренажу необхідно зав'язати шов, щоб ущільнити канал, що залишився після дренування. Під час і після дренування слід застосовувати дихальну реабілітацію.

ПоказАННЯвгору

1) пневмоторакс

а) симптоми первинного спонтанного пневмотораксу, що зберігаються після  24–72 год, незважаючи на аспірацію шприцом через канюлю

б) вторинний спонтанний або ятрогенний пневмоторакс, за винятком хворих із дуже малим пневмотораксом без задишки (розділ II.J.7)

в) напружений (клапанний) пневмоторакс

г) двосторонній пневмоторакс

д) гемопневмоторакс

е) пневмоторакс під час механічної вентиляції легень

є) посттравматичний пневмоторакс з порушенням цілісності оболонок грудної клітки

2) гідроторакс

а) пухлинний (дренаж одночасно з плевродезом — розд. II.J.3.1)

б) парапневмонічна ускладнена рідина та емпієма плеври

в) хілоторакс

г) гемоторакс

д) рідина в плевральній порожнині після операції, напр., торакотомії, резекції стравоходу, кардіохірургічної операції

Ускладненнявгору

1) підшкірна емфізема

2) інфікування плеври, шкіри, міжреберних тканин

3) неправильне розташування дренажу, пошкодження легені

4) гемоторакс

5) набряк легені після її розправлення

6) ушкодження міжребрових нервів

7) синдром Горнера (спорадично).