Маніфестації захворювань сполучної тканини в дихальній системі

Ewa Rowińska-Zakrzewska, Iwona Bestry

При системних захворюваннях сполучної тканини (розд. VII.D) часто виникають зміни в дихальній системі: інтерстиціальні, зміни у дихальних шляхах, легеневих судинах та/або плеврі (табл. II.L-1). Частим ускладненням в перебігу цих захворювань є інфекції дихальних шляхів, які є результатом імунологічних порушень, нервово-м'язових змін та імуносупресивного лікування.

1. Хронічні інтерстиціальні зміни

Інтерстиціальні зміни при системних захворюваннях сполучної тканини виникають дуже часто і можуть бути їх першою маніфестацією.

Найчастіше легеневі зміни (видимі на КТВР) виникають при системній склеродермії (у 90 % хворих) та змішаному захворюванні сполучної тканини (у 20–65 %). Порушення функції легень виникає у 60 % хворих на системну склеродермію (значно виражені в 10 % випадків), у ≈40 % хворих на ревматоїдний артрит (РА) і у 30 % хворих на дерматоміозит. При анкілозуючому спондилоартриті (АС) зміни на РГ грудної клітки (зазвичай фіброз верхівок легень) виявляються у 2 % хворих, натомість КТВР виявляє зміни у 70 % хворих.

Гістологічна картина хронічного легеневого фіброзу в перебігу захворювань сполучної тканини зазвичай має характер неспецифічної інтерстиціальної пневмонії (НІП). У частини хворих на РА виявляється прогресуючий тип фіброзу, який зазвичай пов'язаний з гістологічною картиною інтерстиціальної пневмонії (ІП) та дуже поганим прогнозом (подібним до ідіопатичного легеневого фіброзу [ІЛФ]). Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія (ЛІП) найчастіше виникає при синдромі Шегрена. При цьому синдромі також може виникнути амілоїдоз. Особливою формою інтерстиціального захворювання при РА є ревматоїдні вузлики. Зазвичай вони виникають одночасно з ревматоїдними вузликами в шкірі та вимагають диференціювання з пухлинними метастазами. Ускладненнями легеневих вузликів може бути кровохаркання або перфорація зміни до плевральної порожнини з виникненням пневмотораксу.

Прогресування інтерстиціальних змін при захворюваннях сполучної тканини зазвичай повільне, а суб'єктивні і об'єктивні симптоми слабо виражені, часто замасковані симптомами основного захворювання. Проте можуть виникати загострення, подібні як при ІЛФ.

Прогноз залежить від ступеня порушення функції легень. Безсимптомні зміни, видимі виключно на КТВР загалом мають сприятливий прогноз та не вимагають лікування. Проте у частини хворих спостерігається швидка прогресія, а при системній склеродермії та РА інтерстиціальні зміни часто є безпосередньою причиною смерті. При зменшенні дифузійної здатності легень до <40 % належних значень шанси на 5-річне виживання складають <10 %. У частини хворих, подібно як при ІЛФ виявляється скорочення теломерів, яке пов'язано з гіршим прогнозом. На прогноз також впливає обсяг поширення фіброзу на КТВР.

Легеневий фіброз при захворюваннях сполучної тканини зазвичай відповідає на лікування краще, ніж фіброз ідіопатичний. Проте рішення про початок лікування залежить від основного захворювання та характеру змін в легенях.

Лікування хворих на системну склеродермію із залученням легень – розд. VII.D.6. При інших захворюваннях сполучної тканини часто застосовується преднізон, зазвичай в комбінації з іншим ЛЗ – азатіоприном або мікофенолатом мофетилу. Циклофосфамід застосовується при лікуванні тяжчих випадків. Мікофенолат мофетилу, ймовірно, так само ефективний як циклофосфамід, але характеризується меншою токсичністю. В якості невідкладного лікування при погіршенні стану пацієнтів попри терапію застосовується ритуксимаб. У випадках інтерстиціальних змін легень на пізніх стадіях можна зважити можливість трансплантації легень. Результати подібні до результатів у хворих з ІЛФ.

2. Гострі інтерстиціальні зміни

Гострі інтерстиціальні зміни в легенях, які нагадують гостру інтерстиціальну пневмонію (ГІП), найчастіше зустрічаються при дерматоміозиті, але також виникають в ≈2 % випадків системного червоного вовчаку (СЧВ). Можуть також з'являтися в якості загострення хронічних змін, а у хворих на СЧВ незважаючи на лікування можуть перейти в хронічні зміни. Вони вимагають диференціювання з тяжкою інфекцією (у сумнівних випадках застосовується антибіотикотерапія, іноді також протигрибкові та противірусні ЛЗ).

В лікуванні застосовується метилпреднізолон у великих дозах (1–2 мг/кг/добу в/в, а у важких випадках — 0,25–1,0 г/добу в/в протягом декількох днів). У хворих, які не відповідають на глюкокортикостероїди застосовується циклофосфамід (2–4 мг/кг/добу п/о або 15 мг/кг в/в 1 × на міс. протягом 1–6 міс.).

3. Зміни в дихальних шляхах

Зміни в трахеї часто виникають при синдромі Шегрена, та викликані зменшеним виділенням слизу. Розвивається атрофія слизової оболонки та з'являються лімфоцитарні інфільтрати.

При РА зміни можуть виникнути в нижніх дихальних шляхах. Часто розвивається облітеруючий або фолікулярний бронхіоліт; перший зазвичай резистентний до кортикотерапії, натомість другий піддається такому лікуванню.

Частим ускладненням РА є бронхоектази; вони виявляються при КТВР у ≈30 % хворих.

Зміни в дихальних шляхах виникають також при деяких васкулітах:

1) при гранулематозному поліангіїті у більшості хворих виникають зміни в верхніх дихальних шляхах, часто також і в легенях — розд. VII.D.10.2.1.2

2) при еозинофільному гранулематозі з поліангіітом — у 95 % пацієнтів розвивається астма, зазвичай з важким перебігом, часто виникають зміни в легеневій паренхімі або гідроторакс - розд. VII.D.10.2.1.3.

4. Зміни в плеврі

Зміни в плеврі з'являються при РФ, СЧВ та ЗЗСТ. Гідроторакс виявляється у 20 % хворих на СЧВ на момент встановлення діагнозу, а протягом захворювання з'являється у 50 %; в перебігу ЗЗСТ з'являється у ≈50 % хворих. Гідроторакс у хворих на РА зазвичай має хронічний характер, часто не вимагає лікування.

5. Зміни в легеневих судинах

Зміни в легеневих судинах при захворюваннях сполучної тканини можуть приймати форму запалення або тромботичної хвороби; можуть також бути вторинними до інтерстиціальних змін.

Зміни в легеневих артеріях виникають у більшості випадків обмеженої форми системної склеродермії (рідше при дифузній формі) та полягають на розвитку концентричного фіброзу судин. У 5–33 % хворих (частіше при дифузній формі) розвивається легенева гіпертензія. Вона виникає також у 10 % хворих на СЧВ. З одного боку, причиною може бути спазм легеневих судин, з іншого — підвищена схильність до тромбозу, пов'язана з наявністю антифосфоліпідних антитіл. Алгоритм дій при легеневій гіпертензії — розд. I.N. Легенева гіпертензія, яка супроводжує СЧВ, може зникнути після імуносупресивного лікування.

Васкуліти можуть бути причиною дифузної альвеолярної кровотечі (розд. II.E.4) або різнорідних симптомів, пов'язаних з ураженням дихальних шляхів або легень.

6. Зміни в дихальних м'язах

Порушення функції діафрагми при СЧВ можуть призвести до так званого синдрому "зморщеної легені". Виникає задишка під час фізичного навантаження. Діафрагма стоїть високо, а функціональні дослідження виявляють порушення вентиляції по рестриктивному типу.

Зміни в дихальних м'язах, що призводять до дихальної недостатності виникають також у 5 % хворих на дерматоміозит.