Киснева терапія

ПоказАННЯвгору

Киснева терапія є основним симптоматичним методом лікування як гострої, так і хронічної дихальної недостатності (розділ II.O.2 та розділ II.O.3). Абсолютним показанням для поповнення кисню при більшості гострих станів є зниження насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові (SpO2) <90–92 % (винятки — див. нижче). Метою кисневої терапії є збільшення концентрації кисню в альвеолах і, як наслідок, збільшення насичення киснем гемоглобіну та доставка кисню в тканини для запобігання анаеробному обміну, який призводить до лактоацидозу, та іншим наслідкам гіпоксемії (розділ II.O.1).

Способивгору

Джерела кисню

1. Лікарняні джерела

Використовується рідкий або газоподібний кисень, стиснений у балонах різної ємності — це джерела чистого (100 %) кисню. До ліжка хворого кисень зазвичай подається за допомогою кисневої системи, а розетки для кисню обладнані флоуметрами, які дають можливість регулювати потік кисню, що дозволяє отримувати його відповідний вміст у суміші дихальних газів.

2. Кисневі концентратори

Застосовуються все частіше, вимагаючи лише періодичних сервісних оглядів (дуже важливий контроль концентрації кисню, що утворюється концентратором, і регулярне очищення фільтрів). Ці пристрої живляться в основному струмом від електромережі, використовують метод молекулярного сита, завдяки якому можна збільшити концентрацію кисню, взятого з навколишнього повітря (отримуючи концентрацію 85–95 %) і безперервно подавати його хворому (рис. II.O.4-1). Хворі, що використовують стаціонарні концентратори в домашніх умовах, з метою полегшення використання кисню під час щоденних занять, можуть використовувати трубки довжиною до 12 м, що дозволяє їм рухатись та запобігає гіпоксії, яка виникає навіть при невеликих навантаженнях. Не слід застосовувати довші трубки, оскільки вони можуть спричинити зниження концентрації вдихуваного кисню. Також доступні невеликі за розміром концентратори, що живляться від акумуляторів, а також концентратори, які дозволяють стискати кисень та заповнювати ним невеликі переносні балони (рис. II.O.4-2).

3. Газоподібний кисень, стиснений у балонах

Кисневу терапію в домашніх умовах можна проводити, використовуючи чистий стиснений кисень у великих балонах або балонах з меншою ємністю (рис. II.O.4-3). При постійній кисневій терапії (до 4 л/хв) потрібно замінювати великий балон кожні 2–3 дні, а невеликих (2 кг) вистачає тільки на ≈2 год. Така система є дорогою і незручною; не користується популярністю у Польщі.

4. Рідкий кисень

Його можна зберігати в домашніх умовах у спеціальних переносних резервуарах ємністю 35–50 л. Вони дають можливість наповнювати невеликі, особисті, легкі контейнери, що дозволяє вільно рухатись.

Маски та кисневі катетери

1. Стандартний інтраназальний катетер (так звані носові канюлі — рис. II.O.4-4)

Розміщений в обох ніздрях. Є найпоширенішим методом подачі кисню. Потік кисню 1 л/хв забезпечує концентрацію кисню в дихальній суміші 24 %, а збільшення потоку на кожен наступний 1 л/хв (в межах 2–8 л/хв) підвищує цю концентрацію на чергові 4 %. Іноді (переважно під час бронхоскопії) використовується катетер, введений в один носовий хід.

2. Маски прості (рис. II.O.4-5)

Вони забезпечують концентрацію кисню в дихальній суміші 40–60 % при потоці 5–8 л/хв (5–6 л/хв — 40 %, 6–7 л/хв — 50 %, 7–8 л/хв — 60 %). Через високий рівень кисню та недостатню точність вони не показані хворим із ризиком гіперкапнії. Не слід застосовувати швидкість потоку <5 л/хв через ризик повторного вдихання видихуваного CO2 та наростаючого опору під час вдиху.

3. Маски з насадками (клапанами) Вентурі (рис. II.O.4-6)

Подача чистого (100%) кисню із відповідною швидкістю потоку (згідно інструкцій виробника) дозволяє отримати відповідну концентрацію цього газу (24 %, 25 %, 28 %, 35 %, 40 %, 50 % і 60 %) в дихальній суміші. Якщо частота дихання становить >30/хв, потік кисню слід збільшити на 50 % вище, ніж встановлено в інструкції виробника.

4. Частково реверсивні маски

Мають резервуарний мішок без клапана, що робить неможливим змішування повітря з чистим киснем. Дозволяють отримати високу концентрацію кисню (7 л/хв — 70 %, 8 л/хв — 80 %, 9–15 л/хв — 90–95 %).

5. Нереверсивні маски (рис. II.O.4-7)

Маски з резервуарним мішком і клапаном, що не дозволяє повітрю змішуватися з чистим киснем. Дозволяють отримати високі концентрації кисню (як частково реверсивні маски).

6. Мішки, що самостійно розправляються, з лицевою маскою (мішки типу Амбу)

Зазвичай вони використовуються для мануальної вентиляційної підтримки та замісної вентиляції, можуть бути оснащені клапаном і резервуарним мішком. Висока концентрація кисню (як у випадку частково реверсивної маски) отримується при великому потоці кисню (і заповненні мішка типу Амбу, а також резервуарного, якщо входить у склад набору).

7. Інтраназальний катетер з високим потоком газів

Киснева терапія із застосуванням інтраназального катетера з дуже високим потоком (до 60 л/хв — високопоточна назальна киснева терапія) дозволяє отримувати концентрацію кисню близьку до 100 % у суміші вдихуваних газів (якщо подається чистий кисень), призводить до створення невеликого позитивного (вищого за атмосферний) тиску у верхніх дихальних шляхах і може сприяти видаленню з них CO2. Для цього використовуються прилади, які містять киснево-повітряний змішувач, генератор потоку газів, систему їх підігріву та активного зволоження (див. нижче). Цей метод кисневої терапії іноді краще переноситься пацієнтами, ніж використання маски. Його можна застосовувати в осіб із дихальною недостатністю (без гіперкапнії, якщо подається кисень у високій концентрації), а також під час післяопераційного догляду та бронхоскопії. У хворих із гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю (без гіперкапнії) застосування цього методу може знизити ризик смерті в порівнянні з кисневою терапією з використанням нереверсивноїї маски і неінвазивною механічною вентиляцією легень. Застосування високопоточної назальної кисневої терапії в порівнянні зі стандартною оксигенотерапією, після закінчення інвазивної механічної вентиляції та екстубації може знизити ризик повторної інтубації (у хворих із низьким ризиком реінтубації; у хворих із високим ризиком повторної інтубації ефект схожий, як під час застосування неінвазивної механічної вентиляції).

Зволоження та підігрів дихальних газів

Мукоциліарний кліренс є оптимальним, коли температура повітря в дихальних шляхах становить 37°C, а відносна вологість повітря — 100 %.

Довготривале дихання сухими та холодними дихальними сумішами може спричинити:

1) пересихання слизових оболонок

2) порушення мукоциліарного транспорту

3) накопичення секрету та підвищення його щільності

4) утворення вогнищ ателектазу

5) спазм бронхів

6) виразки слизової оболонки

7) інфекції.

Зволоження і підігрів дихальної суміші має особливе значення при використанні лікарняних джерел кисню, у яких гази, що розширюються, піддаються значному охолодженню. Температура і вологість дихальної суміші тим нижче, чим більша концентрація кисню. В такому випадку найбільш ефективними є активні системи зволоження, хоча рідко використовуються за межами відділень інтенсивної терапії. Всередині зволожувача нагрівається стерильна дистильована вода, яка випаровуючись спричиняє насичення водяною парою повітря в зволожувачі. Вдихувані гази, що проходять через зволожувач, нагріваються і зволожуються. Відсутність належної гігієни при зволоженні може бути причиною інфекцій дихальних шляхів. Не потрібно використовувати пристрої, в яких кисень зволожується, проходячи через шар рідини з канюлі, що знаходиться на дні резервуара, тому що немає доказів переваги такого методу і одночасно підвищується ризик інфекції.

Гіпербарична оксигенація

Гіпербарична оксигенація (ГБО) полягає у використанні у хворих, які дихають самостійно або знаходяться на ШВЛ, чистого (100 %) кисню у гіпербаричній камері (барокамері), у якій тиск складає 2–3 атм. За таких умов розчинність кисню в плазмі крові збільшується, і його доставка в тканини меншою мірою залежить від зв’язування з гемоглобіном.

Основні показання:

1) тяжка декомпресійна хвороба або артеріальна повітряна емболія (ГБО зменшує діаметр пухирців газу в крові)

2) отруєння чадним газом (з HbCO> 40 %, втратою свідомості, а у вагітних: при HbCO> 20 % або ознаках загрози для плоду) — дані про ефективність суперечливі, використання викликає контроверсії.

Велике значення має ранній (до декількох годин) початок лікування.

Переваги також можна отримати у хворих із гострими травмами, що перебігають з розчавленням тканин, пошкодженням тканин після променевої терапії, серйозними і прогресуючими інфекціями м'яких тканин, виразками, що погано загоюються (зокрема діабетична стопа) або шкірними трансплантатами. Ефективності ГБО в цих станах однак не підтверджено.

Побічні ефекти та ускладнення є наслідком підвищення зовнішнього тиску (баротравма, найчастіше середнього вуха) та підвищеної концентрації кисню (токсична дія кисню — див. нижче).

Протипоказання:

1) абсолютні — нелікований пневмоторакс

2) відносні — емфізематозні були, ХОЗЛ (тяжка стадія), інфекції верхніх дихальних шляхів або приносових пазух, недавня травма вуха або хірургічне втручання на середньому вусі, гарячка, клаустрофобія.