Лікування залежності від тютюнопаління

Лікування залежності

від тютюнопаління

ВООЗ розглядає куріння як захворювання, яке викликане нікотиновою залежністю (код F17 у МКБ-10). Це захворювання є хронічним і перебігає з рецидивами.

Паління є одним з головних та найпоширеніших факторів ризику багатьох захворювань, включаючи злоякісні новоутворення (напр. легені та гортані). Відмова від куріння є найефективнішим методом лікуванням деяких захворювань, напр. облітеруючого тромбангіїту (хвороби Бюргера) та хронічного обструктивного захворювання легень, і є дуже важливим у лікуванні захворювань, що пов'язані з атеросклерозом, напр. ішемічної хвороби серця.

Однаково шкідливим є куріння (активне чи пасивне) цигарок, як і сигар чи люльок, а також водяних трубок. Небезпека для здоров'я не зменшується, у випадку куріння цигарок з низьким вмістом нікотину та смол. Вживання тютюну в жувальній формі або у вигляді снусу менш шкідливе (особливо для дихальної системи), але також негативно впливає на здоров'я. Ще немає достовірних даних щодо віддалених шкідливих ефектів куріння електронних сигарет, але багато досліджень свідчать про їх негайний негативний вплив на дихальну та серцево-судинну системи.

У Польщі ~ 29% дорослих чоловіків та ~ 17% дорослих жінок курять щодня (дані PZH від  2016 року).

У випадку захворювання спричиненого залежністю від тютюнопаління  застосовується така ж лікарська тактика, що і для інших захворювань. Дуже важко відмовитись від паління через ряд факторів, що обумовлюють цю залежність. Однак існують ефективні методи лікування залежності від тютюнопаління і слід пропонувати їх використання кожній людині з залежністю. Слід особливо боротися з тютюнопалінням у молоді та вагітних жінок, а у випадку небезпечних для життя захворювань потрібно активно допомагати курцям кинути палити. Боротьба з курінням та лікування залежності від тютюнопаління є обов'язком усіх лікарів та медсестер.

У процесі лікування використовуються такі методи:

1) що посилюють мотивацію та прискорюють рішення відмовитися від залежності

2) що  підтримують пацієнта в здійснених діях

3) для зменшення симптомів абстинентного синдрому.

Алгоритм лікування осіб, які мають залежність від тютюнопаління — рис. II.С-1.

Діагностикавгору

Діагностика залежності від тютюнопаління включає:

1) історію паління

2) оцінку мотивації та готовності пацієнта  до відмови від паління

3) оцінка рівня залежності від тютюнопаління

Історія паління

Необхідно ретельно зібрати анамнез стосовно:

1) віку, в якому  дана людина почала палити

2) кількість випалюваних за день цигарок (в даний час і в різні періоди життя)

3) кількість спроб відмовитися від залежності

4) тривалість періодів відмови від паління

5) причини повернення до шкідливої звички

Історію паління слід записувати у медичній документації та запитувати про паління під час кожного лікарського візиту.

Оцінка мотивації

Найважливішим фактором, що визначає успіх спроби кинути палити, є відповідна мотивація. Особи, що не мають сильної мотивації та рішення кинути шкідливу звичку, найчастіше повертаються до неї, тоді як люди з сильною мотивацією здатні кинути палити без додаткової допомоги (але ефективніше з допомогою).

Оцінку мотивації кинути палити виконують за допомогою тесту, представленого в табл II.С-1. Якщо сума відповідей "так" становить ≥7,  то у курця є більше шансів самостійно відмовитися від залежності. Якщо негативні відповіді переважають, зазвичай потрібно допомогти курцеві підвищити його мотивацію.

Оцінка готовності до відмови від паління

Спочатку курець не розглядає відмови від залежності, однак різні фактори впливають на те, що він починає задумуватись  про те, щоб кинути палити, а потім кидає палити. Останній етап - підтримка стану не паління.

Згідно з ВООЗ, готовність кинути палити можна оцінити за допомогою 2 питань:

1) "Чи Ви би хотіли покинути палити?" – лише впевнена відповідь "так" означає, що відмова від паління є важливою для пацієнта, а відповідь "ні" чи "я не впевнений/на" означає, що це не актуально.

2) "Чи Ви вважаєте, що маєте шанс успішно кинути палити?" – впевнена відповідь "так", а також "я не впевнений/на" означає відповідно високу або помірну оцінку своїх шансів, а відповідь "ні" означає низьку оцінку шансів кинути палити.

Якщо пацієнт ще не міркує над тим, чи кинути палити, необхідно:

1) надати поради, які вказують на необхідність відмовитися від залежності

2) надати навчальні матеріали

3) повторювати рекомендацію кинути палити під час кожного наступного візиту.

Для людей, які ще не готові кинути палити, рекомендується застосування короткого мотиваційного втручання, відомого як 5R: потрібно попросити хворого подумати, чому відмова від залежності може бути важливою для нього ((Relevance - Актуальність), які для нього негативні наслідки від куріння (Risks - Ризики), яку користь (Rewards - Винагороди) може отримати від припинення куріння і які бачить потенційні труднощі, що заважають прийняти це рішення (Roadblocks - Блокпости); ці втручання слід повторювати пі час кожного відвідування (Repetition - Повторення).

Коли пацієнт бере до уваги припинення паління (контемпляція), можна змусити його до дії, спільно визначивши дату відмови від залежності.

Коли курець вирішив відмовитись від паління протягом 1 місяця (період дії), обов'язком лікаря є:

1) пітримка пацієнта у прийнятому рішенні

2) застосування фармакотерапії у осіб з середнім і сильним ступенем нікотинової залежності (див. нижче).

У будь-якому випадку лікар повинен пояснити, що повернення до залежності не відбувається через відсутність "сильної волі", а є частиною нормального процесу навчання поведінки некурящого. Зазвичай потрібно 5-7 спроб кинути палити, перш ніж відмова від залежності врешті-решт буде успішною.

Діагностика залежності

Залежність від тютюну можна діагностувати за наявністю ≥3 з-поміж таких симптомів:

1) відчуття потреби куріння

2) труднощі контролювання поведінки стосовно паління

3) наявність нікотинового абстинентного синдрому

4) толерантність дози (з часом потреба частішого паління)

5) прогресуюча втрата інших інтересів через паління

6) продовження паління, незважаючи на знання про його шкідливий вплив на організм.

Широко відомим методом діагностики залежності від нікотину є тест Фагерстрема (табл. II.С-2).

Симптоми нікотинового абстинентного синрому (НАС) проявляються найбільш інтенсивно протягом 1 міс. після припинення куріння, а потім поступово зникають, хоча бажання палити часто з’являється через багато місяців або навіть років після припинення паління і може призвести до повернення залежності.

1. Суб'єктивні симптоми

1) психологічний «голод» нікотину

2) нав'язливі думки про паління

3) психічний неспокій, напруженість, труднощі з розслабленням

4) надмірна нервозність (дратівливість або агресивність)

5) відчуття дискомфорту і розчарування

6) депресія або пригнічений настрій

7)  труднощі з концентрацією уваги

8) порушення сну

9)  підвищений апетит.

2. Об'єктивні симптоми

1) брадикарія

2) зниження артеріального тиску

3) зменшення концентрації кортизолу і катехоламінів у крові

4) порушення пам'яті

5) розлади селективної уваги

6) збільшення ваги тіла (див. нижче).

Лікуваннявгору

Вибір методу лікування залежності від тютюнопаління залежить від таких факторів, як:

1) готовність пацієнта відмовитися від залежності

2) індивідуальні особливості та уподобання пацієнта

3) час, який можна присвятити пацієнту

4) ступінь залежності від нікотину

5) кваліфікації лікаря чи медсестри

6) доступність і вартість втручання.

Особу, яка вирішила кинути палити, слід поінформувати про симптоми абстинентного синдрому  та способи боротьби з ними. У розмові з пацієнтом слід підкреслити найважливіші для нього наслідки паління для здоров’я. Визначення з пацієнтом важливих для нього переваг відмови від паління збільшує його мотивацію до спроби кинути палити. Необхідно обговорити з пацієнтом труднощі, які можуть стати для нього перешкодою, щоб кинути палити, і вказати, як їх подолати - невдача не може демотивувати від подальших спроб.

З метою обмеження набору ваги тіла у особи, яка кинула палити, слід призначити фізичні вправи та дієту. Вживання рекомендованих препаратів уповільнює збільшення ваги тіла після припинення паління, але не запобігає збільшенню ваги.

Лікування залежності від тютюнопаління повинно бути комплексним і включати в себе елементи психотерапії, вивчення нових форм поведінки і, при необхідності, медикаментозне лікування 

Нефармакологічне лікування

1. Протинікотинове консультування – мінімальне втручання

Так зване мінімальне втручання - це найпоширеніший, і водночас з точки зору економічності,  найефективніший метод протинікотинового консультування. Він полягає на проведенні 5 дій (принцип "5 × П") для кожного пацієнта, який курить.

1. «заПитайте» про залежність від паління. Запишіть на видному місці, найкраще, на першій сторінці історії хвороби, чи палить пацієнт; вкажіть стаж паління (у кожному медичному закладі повиннa бути доступною анкета Фагерстрема, яку курець заповнює перед прийомом до лікаря).

2. «Порадьте» відмовитись від паління, намагайтеся зміцнити мотивацію курця: власне здоров'я і здоров’я сім'ї, хороший приклад для тих, котрі палять у сімейному оточенні або на роботі, витрати на паління, естетичні погляди, самоконтроль.

3. «Пам'ятайте» про оцінку мотивації та готовності відмовитись від паління.

4. «доПомагайте»  курцю відмовитись від залежності:

а) визначте дату припинення паління (зобов’язує повне утримання від паління; метод поступового зниження кількості цигарок мало ефективний)

б) порадьте позбутися цигарок з помешкання, уникати осіб, котрі палять, та ситуацій, в яких хочеться палити

в) попередьте, що перші кілька тижнів будуть важкими, але потрібно витримати

г) рекомендуйте фізичні вправи і дієту з великою кількістю фруктів і рідини, які допомагають подолати цей період

ґ) курцям, які палять ≥10 цигарок на день і втягують дим (≥6 балів у анкеті Фагерстрема) рекомендуйте фармакологічне лікування (див. нижче)

д ) надайте матеріали, що допоможуть кинути палити.

5. «Плануйте» термін контрольних відвідувань або телефонний контакт, щоб перевірити реалізацію плану припинення паління. Перший контроль повинен відбутись впродовж 1 тижня від визначеної дати припинення паління, другий – впродовж наступного місяця, a далі – залежно від потреб. Впродовж цих візитів:

а) привітайте з успіхом, якщо спроба була успішною, і підкресліть необхідність повного утримання від паління

б) якщо спроба була невдала, заспокойте пацієнта, що повернення до паління часто трапляється, а навіть коротка перерва є хорошим досвідом на майбутнє; обговоріть причини невдачі; призначте ліки або збільшіть дозу замісної нікотинової терапії (ЗНТ).

Після мінімального втручання в 5-10% курців досягається повне припинення паління (утримання впродовж року). Слід повертатися до проблеми куріння при кожному контакті з пацієнтом, який палить. Повторювання цього втручання разом з фармакотерапією, викликає систематичне збільшення кількості курців, які відмовляються від зловживання.

2. Протиныкотинове консультування – інтенсивна психологічна пітримка

В залежності від тютюнопаління окрім залежності від нікотину, важливу роль відіграють психологічна та поведінкова залежність.

У діяльності, яка допомагає кинути палити, рекомендується використовувати ефективні форми психосоціальної терапії, такі як консультування по-телефону, а також групове та індивідуальне консультування. Все частіше для цього використовується інтернет (включаючи соціальні медіа), але невідомо, чи ці методи є ефективними.

Існує сильна залежність між часом прямого контакту з пацієнтом, присвяченим консультуванню, та ефективністю втручання. Можна інтенсифікувати консультування, збільшивши кількість терапевтичних сеансів або збільшивши загальну тривалість терапії.

В найкращих центрах, що використовують комплексну терапію залежності від тютюнопаління (напр. психотерапію, посилення мотивації) з багаточисленними контрольними відвідуваннями, отримують дуже високий відсоток тривалої абстиненції, але такі форми лікування є трудомісткими і коштовними. Якщо інші методи недоступні, надання курцям друкованих матеріалів, що містять інформацію, яка полегшує відмову від паління, швидше за все, допоможе відмовитись від зловживання.

Консультування та поведінкові методи, що збільшують частоту тривалої абстиненції, включають:

1) практичні підказки для курців щодо навичок вирішення проблем

2) надання підтримки з боку медичного персоналу

3) допомога в отриманні підтримки зі сторони людей з оточення пацієнта.

Фармакологічне лікування

Залежність від нікотину сприяє тому, що лише 1-2% курців можуть самостійно кинути палити цигарки. З цієї причини вважається, що у більшості людей, які намагаються кинути палити, слід застосовувати фармакотерапію.

Відповідно до протоколів ERS, фармакологічне лікування слід призначати курцям, які палять ≥10  цигарок на день.

Курці з сильною залежністю (≥6 балів за опитувальником Фагерстрема) в основному вимагають фармакологічного лікування. Зазвичай саме ці особи звертаються до лікаря за допомогою, оскільки самостійно не в змозі відмовитися від залежності.

Курці з помірною залежністю (3–5 балів) мають менше труднощів, щоб відмовитись від залежності, але результати фармакологічного лікування залежності у них кращі, в порівнянні з спробами кинути палити без медикаментозної підтримки.

Курці зі слабкою залежністю (<3 балів) зазвичай здатні самостійно відмовитись від залежності, а завданням лікаря є підтримати їх у цьому рішенні та обговорити потенційні симптоми абстиненції, а також складні ситуації, що призводять до повернення залежності. Вибраних осіб можна направити в антинікотинові клініки.

Препарати з доведеною ефективністю під час відвикання від тютюнопаління:

1) замісна нікотинова терапія (ЗНТ)

2) антидепресант - бупропіон

3) часткові агоністи нікотинових рецепторів - вареніклін та цитизин.

Дозволяється комбіноване застосування деяких із цих препаратів (див. нижче), і така тактика може бути більш корисною (напр. зменшення вираженості симптомів абстиненції).

1. Замісна нікотинова терапія (ЗНТ)

Основою ЗНТ є доставка нікотину до організму курця, щоб зменшити симптоми абстиненції та дозволити йому зосередитись на зміні поведінки та навчанню життя без вживання тютюну. Рекомендується починати використовувати ЗНТ за 2 тижні до запланованої дати відмови від куріння. Рекомендується обережне застосування ЗНТ людям, які перенесли інфаркт міокарду або інсульт впродовж останніх 2 тижнів, з важкими аритміями, тяжкою або нестабільною коронарною хворобу.

Нікотин випускається в різних формах і дозах:

1) жувальні гумки, що містять 2 мг нікотину, рекомендується курцям, які палять ≤20 цигарок на день, а для курців, які палять більше – жувальні гумки, що містять 4 мг нікотину. Зазвичай їх використовують до 12 тиж. (не рекомендується використовувати більше 12 місяців), не більше ніж 12-24 жувальних гумок на день (залежно від препарату) і відміняють їх поступово. Максимальна доза у випадку повного припинення паління у залежних слабкого ступеню або у випадку зменшення кількості викурених цигарок становить 48 мг / добу, а у випадку повного припинення паління у сильно залежних  - 64 мг / добу. Пацієнт повинен жувати жуйку повільно, поки не з’явиться смак (природний нікотину, м'яти або фруктів), а потім з метою кращого всмоктування нікотину слід помістити її між щокою і яснами. Ці дії слід повторювати протягом 30 хвилин або до тих пір, поки смак не зникне. Ефективнішим є регулярне, а не довільне жування гумки (≥1 шт. кожні 1-2 год.) протягом ≥1–3 місяців. Під час жування гумки не їсти і не пити нічого, окрім води.

Побічні ефекти: гикавка, сухість у роті, диспепсія, біль у нижній щелепі (симптоми, як правило, легкі і скороминущі, їм може запобігти зміна техніки жування).

2) пластирі (10, 15 або 25 мг/16 год або 7, 14 або 21 мг/24 год) - для курців, які палять до 10 цигарок на день можна починати лікування пластирами з меншим вмістом нікотину. Зазвичай їх використовують до 10-12 тиж. (макс. 6 міс.). Пластир накладають раз на день, відразу після пробудження, на не укриту волоссям ділянку тіла. Кожного разу слід приклеювати пластир у іншому місці. Лікування слід розпочинати в запланований день припинення паління, починаючи від  пластиру, що вивільняє більш високу дозу нікотину, і поступово змінюючи на пластир, що вивільняє меншу дозу нікотину. Якщо виникають порушення сну, пацієнт, який використовує пластирі, які виділяють нікотин протягом 24 годин, повинен зняти пластир перед сном або використовувати пластирі, які виділяють нікотин протягом 16 год.

Побічні ефекти: місцеві шкірні реакції (~ 50%; як правило, незначні, зникають самостійно).

3) пастилки для розсмоктування - з вмістом 2,5 або 4 мг нікотину рекомендується людям, які запалюють 1 цигарку ≤30 хв після пробудження, а з вмістом 1,5 або 2 мг нікотину - людям, які  запалюють 1 цигарку > 30 хв після пробудження. Зазвичай їх застосовують до 12 тиж. (не рекомендується застосовувати більше 6 міс.), не більше ніж 15-20 пастилок на день (залежно від препарату); відміняють поступово. Пацієнт повинен покласти в рот 1 пастилку (її не слід жувати чи ковтати) і потримати до розчинення (20-30 хв), час від часу пересуваючи в роті. Поки пастилка не розчиниться, не можна їсти та пити.

Побічні ефекти: вічуття печіння в роті, біль у горлі, сухість у роті.

4) таблетки для розсмоктування - з вмістом 1,5 або 2 мг рекомендується для курців, які палять ≤20 цигарок на день, із вмістом 4 мг рекомендується для курців, які палять >20 цигарок на день. Зазвичай застосовують 8–12 табл./д (не більше ніж 15 табл./д) протягом 2–3 міс. (не рекомендується застосовувати більше ніж 9 міс.) та відміняють їх поступово. Пацієнт повинен помістити 1 табл. в рот (її не слід жувати ані ковтати), де вона буде розчинятися протягом ~ 20 хв.

Побічні ефекти: подразнення ротової порожнини та горла на початку лікування, головний біль і запаморочення, гикавка, нудота, печія, печіння та сухість у роті, кашель,тахікардія.

5) ламелі , що розпадаються в ротовій порожнині - містять 2,5 мг нікотину, рекомендується людям, які викурюють першу цигарку через 30 хв. після пробудження. Зазвичай використовують ≥9 ламелів на день, макс. 15/д протягом 1-6 тиж., потім дозу поступово зменшують. Не рекомендується застосовувати більше 9 міс. Пацієнт повинен покласти ламелю на язик, притиснути до піднебіння, доки вона не розчиниться (протягом ~ 3 хв).

Побічні ефекти: шлунково-кишкові розлади, сухість у ротовій порожнині, біль/набряк у горлі, біль/подразнення ротової порожнини язика,головний біль та запаморочення, безсоння, кашель.

6) інгалятор - складається з пластикового мундштука зі змінним картриджем, просоченим 10 мг нікотину (упаковка містить 18 або 42 картриджів). 1 картриджа вистачає на 4 інгаляції. Рекомендується використовувати інгалятор, коли виникає бажання запалити цигарку. Кожна інгаляція повинна тривати ~20 хв. Рекомендується використовувати 6-12 картриджів на день протягом 12 тиж. Після чого потрібно поступово зменшувати добову дозу. Інгалятор слід застосовувати до 6 міс.

Побічні ефекти: місцеве подразнення слизової оболонки ротової порожнини або горла, кашель, риніт.

7) аерозоль (спрей) для використання в ротовій порожнині - протягом 6 тиж. застосовують 1-2 дози кожні 30-60 хв під час виникнення бажання запалити або  нікотинового голоду, можна застосовувати  до 4 доз/год та 64 доз/д (4 дози/год протягом 16 год). Після чого поступово зменшують кількість доз. Аерозоль слід використовувати до 6 міс.

Побічні ефекти: гикавка, головний біль, нудота, поколювання,відчуття печіння, запалення або біль у ротовій порожнині, біль губів, зміна відчуття смаку, сухість у ротовій порожнині чи горлі, посилене слиновиділення, відчуття порушення травлення.

Допустимим та ефективним є поєднане регулярне використання пластиру та інгалятора, регулярне використання пластиру протягом >14 тиж. та довільне використання жувальної гумки чи спрею для носа (останнього немає в Польщі) та поєднане регулярне використання пластиру та бупропіону.

2. Бупропіон

Точний механізм дії бупропіону (антидепресанту) в лікуванні залежності від тютюнопаління невідомий, однак, ймовірно, він обумовлений впливом на норадренергічні та дофамінергічні механізмами в ЦНС. Він зменшує симптоми абстинентного синдрому після припинення паління. Оскільки бупропіон діє на ЦНС і взаємодіє з багатьма ліками, тому слід уважно ставитись до протипоказів при застосуванні бупропіону та попереджати пацієнта про можливі побічні ефекти.

Протипокази: судоми, ризик нападу судом, нервова анорексія, нервова булімія, біполярний афективний розлад, використання інгібіторів МАО впродовж останніх 14 днів, залежність від інших психоактивних речовин (напр. алкоголю, бензодіазепінів або барбітуратів), органічне пошкодження ЦНС; під час лікування бупропіоном не рекомендується вживання алкоголю.

Дозування: лікування слід розпочати за 1-2 тижні до запланованої дати відмови від паління. З 1 по 3 день - 1 таб. (150 мг) вранці; з 4-го дня протягом 12 тиж. від дати відмови від паління - 150 мг 2 × день. Якщо через 7 тиж. очікуваного ефекту від лікування не спостерігається, препарат можна відмінити. Можна розглянути застосування 150 мг 2 × день впродовж 6 міс. (підтримуюча терапія). Препарат слід відміняти поступово.

Побічні ефекти: судоми (1/1000), безсоння, збудження, сухість у ротовій порожнині. У липні 2009 рокуFDA видала рекомендацію, щоб додати до інформації про препарат попередження про ризик тяжких побічних ефектів, таких як: зміни поведінки, ворожість, збудження, депресивний  настрій, суїцидальні думки та спроби та рекомендацію, щодо  негайного звернення до лікаря, якщо виникли такі симптоми або поведінкові зміни, які не характерні для симптомів нікотинового абстинентного синдрому. Наступні дослідження не підтвердили підвищеного ризику виникнення цих симптомів і FDA відкликала це попередження.

3. Часткові агоністи нікотинових рецепторів

Часткові агоністи нікотинових рецепторів α4β2 блокують зв'язування нікотину з цим рецептором (антагоністична дія), тим самим знижуючи задоволення від паління, і одночасно стимулюють цей рецептор (агоністична дія) і, підтримуючи помірну концентрацію дофаміну в мезолімбічній системі, зменшують нікотиновий голод та симптоми абстиненції. Цитизин є природним алкалоїдом, який отримують з насіння золотого дощу (Laburnum anagyroides), а вареніклін є синтетичною сполукою. Цитизин показав свою ефективність в лікуванні залежності від нікотину у осіб без супутніх захворювань. Ефективність варенікліну зареєстрована однаково як у здорових, так і у хворих на ХОЗЛ.

1) Вареніклін

Протипокази: вагітність та термінальна стадія хвороби нирок. Потрібно дотримуватися обережності при застосуванні цього препарату у осіб з психічними розладами. Не має інформації, щодо ефективності та безпеки у осіб <18 років.

Дозування: лікування слід розпочати за 1-2 тиж. до запланованої дати відмови від паління. З 1 по 3 день - 1 таб. (0,5 мг) 1 × день; 4-7 дні - 1 таб. (0,5 мг) 2 × день; з 8-го дня протягом наступних 11 тиж. 1 мг 2 × день. У осіб, які перестали палити впродовж 12 тиж. лікування, можна розглянути застосування варенікліну в дозі 1 мг 2 × день протягом наступних 12 тиж., а у осіб, які обтяжені високим ризиком повернення до залежності - поступове зменшення дози препарату. Найчатіші побічні ефекти: нудота помірної інтенсивності, яка зменшується в процесі лікування. Також можуть виникнути незвичайні сновидіння, безсоння та головний біль, а також підвищений апетит, запаморочення та сонливість (порушує здатність до керування автотранспортними засобами), порушення смаку,шлунково-кишкові розлади, сухість у ротовій порожнині, втома.

У липні 2009 року FDA видала щодо цього препарату схожу рекомендацію про тяжкі побічні ефекти, як і у бупропіону (див. вище), але наступні дослідження не підтвердили підвищеного ризику побічних ефектів, і FDA відкликала попередження. У червні 2011 року FDA видала додаткову рекомендацію щоб додати до інформації про препарат попередження про невелике підвищення ризику серцево-судинних  інцидентів у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. У грудні 2012 року FDA повідомила про підвищений (хоча статистично незначний) ризик тяжких серцево-судинних інцидентів у осіб, які приймають вареніклін, в порівнянні з плацебо. Натомість, в нещодавно проведеному великому ретроспективному дослідженні у хворих, яких лікували варенікліном або бупропіоном, порівняно з тими, хто застосовував ЗНТ, було виявлено менший ризик серцево-судинних захворювань, мозкових інцидентів та психічних розладів.

У березні 2015 року FDA рекомендувала додати  до інформації про препарат попередження про можливу взаємодію з алкоголем, а також про рідкісні випадки нападу судом під час прийому цього препарату. Немає даних щодо застосування варенікліну в поєднанні з іншими лікарськими засобами, які використовуються для лікування залежності від тютюнопаління.

2) Цитизин

Протипокази: підвищена чутливість до цитизину, артеріальна гіпертензія, феохромоцитома, нестабільна стенокардія, гострий період інфаркту міокарда, клінічно вагомі аритмії, гострий період; інсульт, вагітність та годування груддю. Слід застосовувати з обережністю у хворих із тяжким атеросклерозом або виразковою хворобою в фазі загострення.

Дозування: лікування слід розпочинати за 1-5 днів до запланованої дати відмови від паління. З 1 по 3 день - 1 таб.  (1,5 мг) кожні 2 год (6 × день); З 4 по 12 день - 1 таб. кожні 2,5 год. (5 × день); З 13 по 16 день - 1 таб. кожні 3 год (4 × день); З 17 по  20 день - 1 таб. кожні 5 год (3 × день); З 20 по  25 день - 1-2 таб. /день.

Побічні ефекти: нудота, блювання, діарея, мідріаз, тахікардія, підвищення артеріального тиску, слабкість і нездужання.

Немає даних щодо застосування цитизину в поєднанні з іншими лікарськими засобами, що застосовуються для лікування залежності від тютюнопаління.

4. Електронна цигарка

Це електронний пристрій, який використовується для інгаляції нікотину. Пару, яку вдихає користувач, утворюється внаслідок нагрівання розчину, що складається з води, пропіленгліколю, гліцерину, нікотину та смакових добавок. Наразі ці пристрої не зареєстровані у Польщі як ліки. За словами виробників, вони повинні доставляти нікотин без інших шкідливих речовин, які виникають під час паління звичайних цигарок і не наражати інших осіб на пасивне паління, але це викликає сумніви. Існують також дані, які вказують на шкідливий вплив застосування електронних цигарок на дихальну систему, як і дані, що свідчать про їх ефективність як метод, який допомагає кинути палити (систематичний огляд виявив перевагу електронних сигарет з нікотином над електронними сигаретами з плацебо). У великому рандомізованому дослідженні відсоток осіб, у яких після 12 міс. було стверджено стійку абстиненцію, був значно вищим у групі тих, хто застосовував електронні цигарки, ніж у тих, хто застосовував замісну нікотинову терапію, але майже 40% осіб не кинуло палити електронні цигарки. Невідомо, якими є віддалені наслідки для здоров'я від застосування електронних цигарок. У Великобританії електронні цигарки можуть використовуватися як допоміжний засіб для відмови від паління, однак цей підхід піддається критиці (у тому числі в ERS).