Біль у животі

лат. abdominalgia

англ. abdominal pain

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Біль у животі є неспецифічним симптомом багатьох захворювань, як органів черевної порожнини так і тих, що знаходяться поза нею.

Гострий біль у животі — це сильний соматичний біль, який виникає раптово або вираженість якого збільшується протягом кількох днів. Зазвичай є симптомом захворювань з гострим перебігом, які можуть бути небезпечними для здоров’я і життя та потребують швидких діагностично-лікувальних заходів, зокрема часто негайного хірургічного втручання (т.зв. гострий живіт).

Хронічний біль у животі — це, як правило, вісцеральний біль, який триває місяцями або роками (>6-12 місяців). Він може бути постійним зі змінною інтенсивністю або, частіше, періодичним, який зберігається протягом декількох днів або тижнів. Є проявом хронічного органічного захворювання або функціональних порушень шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

КЛАСИФІКАЦІЯвгору

Класифікація за патофізіологічним механізмом (див. Патомеханізм):

1) соматичний біль

2) вісцеральний біль

3) відображений біль.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Патомеханізм

Органи черевної порожнини іннервуються відцентровими (еферентними, руховими) і доцентровими (аферентними, чутливими) нервами, які відповідають розподілу симпатичної та парасимпатичної частин вегетативної нервової системи.

Крім того, ШКТ має самостійну вегетативну мережу — нервову систему кишківника. За рахунок аксональних, спінальних та супраспінальних рефлексів можна контролювати моторику кишківника, кровообіг у слизовій оболонці, секрецію та всмоктування. Передача больових сигналів відбувається чутливими нервовими волокнами, які є присутніми в симпатичних нервах вегетативної нервової системи (вісцеральних нервах).

Іннервація окремих органів черевної порожнини пов'язана з їх ембріогенезом. Інтраперитонеальні органи та вісцеральна очеревина іннервуються вісцеральними чутливими волокнами, тоді як парієтальна очеревина іннервується соматичними чутливими волокнами.

Соматичний біль виникає внаслідок подразнення больових рецепторів парієтальної очеревини та черевної стінки. Рецептори, пов’язані з проведенням цього виду болю, реагують на стимули, викликані потягуванням, порізом, здавлюванням і зміною температури.

Характеристика соматичного болю:

1) гострий

2) персистуючий

3) чітка локалізація

4) зазвичай з раптовим початком

5) посилюється під час руху, кашлю, глибокого дихання, при зміні положення

6) найвираженіший в патологічно зміненому місці

7) може супроводжуватися підвищенням тонусу м’язів передньої черевної стінки (т. зв. м’язовий захист) та іншими перитонеальними симптомами, що зумовлені запаленням парієтальної очеревини.

Вісцеральний біль виникає внаслідок подразнення больових рецепторів внутрішніх органів та вісцеральної очеревини. Ці рецептори реагують на такі подразники, як розтягування, спазм, натиск, потягування і підвищення температури. Біль, однак, безпосередньо не пов'язаний з дією больового подразника.

Характеристика вісцерального болю:

1) тупий

2) минущий

3) колькоподібний

4) нечітко локалізований

5) поступово прогресуючий

6) часто супроводжується вегетативними симптомами (нудотою, блюванням, пітливістю) або дискомфортом

7) часто локалізується симетрично з обох боків від серединної лінії тіла

8) посилюється у спокої.

Відображений біль відчувається у місці, віддаленому від пошкоджених внутрішніх органів, поверхнево, на шкірі або в ділянці м’язів. Чітко локалізований і відчувається в ділянці відповідного дерматома, який іннервується тим же сегментом спинного мозку, до якого доходять аферентні вісцеральні нервові волокна, які іннервують хворий орган. Виникнення відображеного болю пояснюється конвергенцією вісцеральних волокон із периферичними соматичними волокнами на рівні спинного мозку. Наприклад, біль, що супроводжує захворювання жовчовивідних шляхів: передача больового подразника відбувається аферентними нервовими волокнами, які входять у спинний мозок на рівнях Т5-Т9, а дерматоми, іннервовані тим самим сегментом, включають спину і праву лопатку, і саме в цій ділянці пацієнт відчуває біль.

Етіологія

1. Гострий біль

1) захворювання шлунка і кишківника

а) перфорація пептичної виразки

б) апендицит

в) перфорація кишківника

г) кишкова непрохідність — защемлена грижа, перекрути, вузлоутворення або інвагінація кишківника, обтурація просвіту кишки сторонніми тілами або новоутворенням.

д) гострий гастроентероколіт

е) дивертикуліт або перфорація дивертикулу товстого кишківника

є) запалення дивертикулу Меккеля

2) захворювання печінки, підшлункової залози та селезінки

а) гострий панкреатит

б) холецистит

в) жовчна коліка

г) холангіт і гепатит

д) стани, що призводять до гострої гіперемії печінки — тромбоз печінкових вен, серцева недостатність

е) розрив селезінки

3) захворювання сечостатевих органів

а) сечокам’яна хвороба

б) пієлонефрит

в) цистит

г) позаматкова вагітність

д) перекрут ніжки або кіста яєчників

е) аднексит

4) метаболічні захворювання

а) діабетичний кетоацидоз

б) порфірія

в) уремія

5) алергічні захворювання

а) харчова гіперчутливість

б) ангіоневротичний набряк

6) отруєння екзогенними токсинами — свинець, арсен, ртуть, гриби (бліда поганка)

7) судинні захворювання

а) тромбоз брижової артерії

б) тромбоз вісцеральних вен

в) розшарування черевної аорти

г) ІgA-асоційований васкуліт (застаріла назва — пурпура Шенлейна-Геноха)

8) захворювання органів грудної клітки

а) коронарна хвороба (особливо інфаркт нижньої стінки міокарда)

б) міокардит і перикардит

в) пневмонія та плеврит

г) тромбоемболія легеневої артерії

9) захворювання залоз внутрішньої секреції

а) гіпопаратиреоїдизм

б) медулярний рак щитоподібної залози

в) хронічна недостатність кори надниркових залоз

г) гіпертиреоз (тиреотоксичний криз)

д) діабетична ентеропатія

е) адреналовий криз

є) гіперкальціємічний криз.

2. Хронічний біль

Може мати органічне або функціональне походження:

1) функціональні розлади

а) синдром подразненого кишківника

б) функціональна диспепсія

в) хронічний функціональний біль у животі

2) органічні розлади

а) хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

б) холецистолітіаз і холедохолітіаз

в) хронічний панкреатит

г) новоутворення органів черевної порожнини

д) запалення кишківника неінфекційної етіології — хвороба Крона, виразковий коліт, ішемічний та радіаційний ентероколіти, запальні захворювання кишківника при системних захворюваннях сполучної тканини

е) інфекційні та паразитарні кишкові захворювання — туберкульоз, актиномікоз, лямбліоз, теніоз, аскаридоз, трихінельоз, шистосомоз, хвороба Уіппла, дивертикуліт

є) хронічний гепатит

ж) целіакія

з) порушення травлення дисахаридів (напр. лактози) та інші стани, що призводять до процесів ферментації (синдром надмірного бактеріального росту)

и) захворювання хребта та крижово-клубових суглобів — дегенеративні зміни, запалення, пухлини

і) захворювання нервової системи — розсіяний склероз, оперізуючий лишай, невралгії.

ДІАГНОСТИКАвгору

Лише ≈5 % хворих з гострим болем у животі потребують госпіталізації, і лише деякі з них потребують оперативного втручання.

Перш за все, у хворого зі скаргами на біль у животі слід виключити симптоми "червоних прапорців" з боку ШКТ (див. нижче). Їх наявність вимагає негайної детальної діагностики. В осіб віком <45-ти р. без наявності симптомів "червоних прапорців" можна зважити встановлення діагнозу функціонального гастроінтестинального розладу (напр. функціональна диспепсія, синдром подразненого кишківника) на підставі клінічних проявів згідно з Римськими критеріями IV (розд. III.D.2 i розд. III.F.2).

Суб'єктивне обстеження

1. Локалізація (табл. III.A.1-1)

Визначення розташування болю допомагає діагностувати його причину:

1) правий верхній квадрант

2) епігастрій

3) лівий верхній квадрант

4) права та ліва мезогастральні ділянки

5) навколопупкова ділянка

6) правий нижній квадрант

7) гіпогастральна ділянка

8) лівий нижній квадрант

9) дифузний біль.

Біль, локалізований в епігастральній ділянці, зазвичай викликаний патологічними процесами у шлунку, жовчовивідних шляхах, печінці або підшлунковій залозі. При виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки або панкреатиті може іррадіювати у спину.

Біль, що виникає при жовчнокам'яній хворобі або захворюваннях печінки локалізується в правому верхньому

відділі черевної порожнини та може іррадіювати в праву підлопаткову ділянку.

Біль, що супроводжує захворювання тонкого кишківника, зазвичай локалізується в мезогастральній ділянці, а викликаний захворюваннями товстого кишківника — в мезогастральній ділянці та нижче пупка.

2. Характер болю

Біль може бути описаний як стріляючий, пекучий, тупий, тиснучий, колькоподібний або спазматичний.

При езофагіті біль має пекучий характер. Виразкова хвороба характеризується тупим, тиснучим болем. Для непрохідності характерним є колькоподібний і спазматичний біль, що супроводжується роздуттям петель кишок та відчуттям переливання. Апендицит характеризується безперервним тупим болем.

3. Ступінь вираженості болю

При перфорації виразки шлунка, гострому панкреатиті, нападі ниркової коліки, кишковій непрохідності, апендициті чи холециститі біль є дуже сильним. Помірний біль виникає при виразковій хворобі, гастриті та дуоденіті, езофагіті.

4. Клінічний перебіг болю

Біль, що посилюється протягом декількох хвилин, є характерним для перфорації виразкової хвороби шлунка, розшарування черевної аорти, при позаматковій вагітності з розривом органу, в якому відбулась імплантація, та ниркової кольки. Біль при гострому панкреатиті або холециститі, гострій кишковій непрохідності та оклюзії брижової артерії посилюється дещо менш динамічно. Збільшення інтенсивності відчуття болю протягом багатьох годин є характерним для апендициту та дивертикуліту. Синдром подразненого кишківника характеризується болем різної інтенсивності, який посилюється після вживання їжі.

5. Фактори, що індукують або змінюють біль

При виразковій хворобі біль посилюється натщесерце, і зменшується після вживання їжі. Біль, що полегшується ЛЗ, які зменшують секрецію шлункового соку, та антацидами, є характерним для рефлюксної хвороби та гастродуоденіту. Біль, що посилюється після вживання їжі, виникає при гострому та хронічному панкреатиті, холецистолітіазі, ішемії кишківника або його непрохідності. Біль і дискомфорт, що зменшуються після дефекації або відходження газів, характерні для синдрому подразненого кишківника.

Об'єктивне обстеження

Під час об’єктивного обстеження слід оцінити загальний вигляд хворого, положення тіла (напр. положення сидячи з зігнутими ногами при гострому панкреатиті), колір шкіри (блідість, жовтяниця), наявність гриж, асциту, здуття живота, шрамів, колатерального венозного кровообігу, перистальтичних рухів кишківника.

Методом пальпації слід визначити місце максимальної болючості, наявність вільної рідини в черевній порожнині, пухлин, м'язового захисту та інших симптомів подразнення очеревини, гриж.

При аускультації можна виявити ослаблення або навіть відсутність перистальтичних шумів (перитоніт), підвищену звучність перистальтичних шумів (діарея, рання непрохідність).

За допомогою перкусії можна виявити притуплення перкуторного звуку (накопичення вільної рідини в черевній порожнині) або зникнення печінкової тупості (перфорація шлунка або кишківника).

Симптоми "червоних прапорців"

При наявності симптомів "червоних прапорців" можна з великою ймовірністю підозрювати органічну причину болю:

1) гострий біль у животі з блюванням або раптовою затримкою випорожнень — вказує на кишкову непрохідність (гострий живіт)

2) відхилення від норми при об’єктивному обстеженні (напр., жовтяниця, зміни в області анального отвору, пухлина в черевній порожнині)

3) наявність крові в калі та хронічний біль у животі — можуть бути ознакою раку товстого кишківника або неспецифічних запальних захворювань кишківника; вони можуть супроводжуватися мікроцитарною анемією через хронічну кровотечу та додатково гарячкою при запаленні

4) гострий біль в животі з кровотечею з нижнього відділу ШКТ — можуть свідчити про ішемію кишківника або інфекційний коліт

5) втрата маси тіла і хронічний біль — це тривожні симптоми, які вказують на онкологічне захворювання або неспецифічні запальні захворювання кишківника так само, як і наявність пухлинного утворення в черевній порожнині

6) біль у животі в нічний час (змушує хворого прокидатися).

Допоміжні дослідження

Основні допоміжні дослідження, які проводяться для визначення причини болю в животі:

1) загальний аналіз крові

2) біохімічний аналіз крові — концентрація електролітів, амілази, глюкози, сечовини, креатиніну, білірубіну, КФК-MB або серцевих тропонінів, активність АСТ, АЛТ, ГГТ та ЛФ

3) ЕКГ

4) дослідження калу на приховану кров

5) загальне та бактеріологічне дослідження сечі

6) УЗД черевної порожнини

Виявлення лікарем симптомів "червоних прапорців" або відхилення від норми за результатами допоміжних досліджень повинно звузити спектр захворювань під час диференціальної діагностики і призвести до більш детальної та цілеспрямованої діагностики.

Підтвердження або виключення органічних захворювань вимагає проведення ендоскопічних та візуалізаційних досліджень (УЗД, КТ, МРТ), а в деяких випадках також гістологічної оцінки біоптатів слизової оболонки.