Дисфагія

лат., aнгл. dysphagia

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Дисфагія або порушення ковтання — це суб'єктивне враження утрудненого ковтання або утрудненого проходження їжі чи рідини з ротової порожнини в шлунок.

Характерним симптомом дисфагії є відчуття зупинки харчової грудки за грудиною,  розпирання,  стискання в грудній клітці та відчуття затримки їжі під час проходження по стравоходу. Ці симптоми також можуть супроводжуватися болем, пов’язаним із ковтанням (одинофагія). Крім того, симптомом дисфагії може бути утруднення  формування  харчової  грудки та порушення ковтальних рефлексів.

етіологія і патогенезвгору

Ковтання — це процес, який має три фази, і в якому беруть участь ротова порожнина, глотка та стравохід. Ротова фаза має довільний характер, тоді як глоткова та стравохідна —рефлекторний, ініційований стимуляцією рецепторів у ротовій порожнині,  проведення якого відбувається через трійчастий, глософарингеальний та блукаючий нерви до центру ковтання, розташованого в ретикулярній формації стовбура головного мозку.Залежно від місця локалізації причини, дисфагія поділяється на:

1) верхню, тобто передстравохідну  або рото-глоткову

2) нижню, тобто стравохідну.

Крім того, розрізняють функціональну дисфагію (розд. III.C.10), при якій виключені  серйозні органічні причини та зв’язок симптомів із кислотним гастроезофагеальним рефлюксом.

1. Рото-глоткова дисфагія

При передстравохідній дисфагії  порушення ковтання стосуються ротової і глоткової фази. Виникає порушення здатності формування харчової грудки та пересування її в напрямку до глотки, а також труднощі  при розпочинанні ковтальних рухів.

Причини:

1) місцеві структурні зміни (≈20 %)

а) запалення – слизової оболонки ротової порожнини, глотки та мигдаликів, абсцеси, сифіліс

б) новоутворення - глотки, язика, дна ротової порожнини, інфільтрація, що походить з навколишніх тканин

в) компресія ззовні - зоб, збільшення лімфатичних вузлів

г) тяжкі дегенеративні зміни у хребті

д) стани після хірургічних втручань на гортані, шиї та черепно-лицьових операцій

е) стороннє тіло

2) нервово-м’язові порушення (≈80 %)

а) захворювання центральної нервової системи:

- гостра ішемія головного мозку судинного походження

- бульбарний та псевдобульбарний синдром

- пухлини головного мозку

- спинна сухотка

- нейродегенеративні захворювання

б) екстрапірамідальні синдроми

-хвороба Паркінсона

-хорея Гентінгтона

-пізні дискінезії

в) периферичні нейропатії

-цукровий діабет

-саркоїдоз

-синдром Шегрена

-амілоїдоз

-системні захворювання сполучної тканини – системна склеродермія, системний червоний вовчак, дерматоміозит

-синдром Гійєна-Барре

-дифтерія

-ботулізм

-запалення передніх рогів спинного мозку (поліомієліт)

г) міастенія та міастенічні синдроми

д) міопатії

-окуло-фарингеальна дистрофія

-лице-лопатково-плечева дистрофія

-мітохондріальні міопатії

-міотонічна дистрофія

Нейрогенна дисфагія може бути наслідком уражень, розташованих на різних рівнях нервової системи: супрануклеарному,  на рівні ядер чутливих і рухових нервів, периферичних нервів і патологічних процесів нервово-м’язового з’єднання. Найбільш частою причиною нейрогенної дисфагії є цереброваскулярні захворювання (ішемічний інсульт, емболія, внутрішньо-мозковий крововилив), при яких дисфагія може мати кіркове, підкіркове або бульбарне походження.

Інші поширені причини — новоутворення головного мозку, вогнища демієлінізації та посттравматичні зміни. При хворобі Паркінсона порушуються всі фази акту ковтання, і їх патогенез повністю не вияснений. Тремор язика, порушення координації м’язів язика та щік, а також зміни положення голови утруднюють чи роблять неможливим правильне розпочинання акту ковтання. Аналогічно, при хореї Хантінгтона, з’являються розлади координації мимовільних рухів і зміни м’язового тонусу. При нейропатіях, при дифтерії, ботулізмі, сказі, саркоїдозі та запаленні передніх рогів спинного мозку спостерігається вибіркове ураження волокон черепних нервів, що регулюють ковтання. При цукровому діабеті та системних захворюваннях сполучної тканини поява дисфагії є симптомом вегетативної нейропатії, яка призводить до порушень моторики стравоходу. Крім того, хронічна гіперглікемія безпосередньо впливає на зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера та швидкість поширення перистальтичної хвилі. При порушеннях нервово-м’язової провідності, міастенії та міастенічних синдромах, міопатіях та запальних захворюваннях м’язів, розвивається дисфункція жувальних м'язів, а також м’язів глотки та гортані.

2. Стравохідна дисфагія

При стравохідній дисфагії порушення ковтання стосується стравохідної фази.

Причини:

1) звуження стравоходу – дисфагія з’являється, коли ширина просвіту становить ≈12 мм

а) рак стравоходу і кардії

б) ускладнення гастроезофагеальної хвороби

в) еозинофільний езофагіт

г) дивертикули стравоходу, включаючи дивертикул Ценкера

д) звуження після опіків їдкими речовинами, постмедикаментозне (напр. KCl, хінідин, саліцилати), після променевої терапії у ділянці стравоходу

е) кільце Шацького

є) сторонні тіла

ж) загоювання пролежнів після тривалого застосування назогастрального зонда

2) порушення моторики (≈15 % випадків)

а) ахалазія

б) дифузний спазм стравоходу (син. — штопороподібний стравохід)

в) системні захворювання сполучної тканини

г) цукровий діабет

д) хвороба Шагаса

е) ЛЗ (нітрати, блокатори кальцієвих каналів, естрогени, метилксантини)

3) захворювання органів, що оточують стравохід (стискання стравоходу)

а) вада мітрального клапана серця

б) загрудинний зоб

в) пухлини середостіння та бронхів

г) параезофагеальні грижі

д) перенесені кардіо- та торакохірургічні операції

Однією з найпоширеніших органічних причин дисфагії є звуження просвіту внаслідок раку стравоходу або кардії. Також часто є наслідком ускладнень гастроезофагеальної рефлюксної хвороби — езофагіту та вторинної до нього виразки слизової оболонки, загоєння яких призводить до фіброзу та звуження. При ахалазії послаблюється розслаблення нижнього стравохідного сфінктера.

клінічна картинавгору

1. Рото-глоткова дисфагія

Виникає відчуття утруднення формування харчової грудки та її пересування у напрямку до глотки, а також труднощі з ініціюванням акту ковтання. Ці симптоми можуть супроводжуватися кашлем, виливанням їжі через ніс і поперхуванням, що може призвести до аспірації.  На порушення ковтання в цих фазах може також вказувати відчуття подразнення в горлі, чхання, сльозотеча та сухий кашель, що виникає під час їжі.  При  рото-глотковій дисфагія є труднощі з ковтанням як рідини, так і твердої їжі.

2. Стравохідна дисфагія

Виникає відчуття перешкоди під час ковтання, розпирання або стискання в грудній клітці, блювання, кашель та відкашлювання, інколи біль під час ковтання (одинофагія). У разі звуження стравоходу розлади зазвичай спершу стосуються ковтання твердої їжі, а в міру прогресування захворювання спостерігається порушення ковтання рідини і навіть слини.

ДІАГНОСТИКАвгору

Дисфагія — це симптом "червоних прапорців", який вимагає своєчасної діагностики, щоб виключити онкозахворювання, особливо рак стравоходу або кардії.

Суб'єктивне обстеження

Допомагає у визначенні рівня, на якому знаходиться перешкода, може бути вказане пацієнтом місце, де зупиняється  харчова грудка; напр., відчуття переповнення і розпирання на рівні нижньої частини грудини може вказувати на ахалазію. Більші труднощі при ковтанні твердої їжі, а не рідкої, радше вказують на механічну перешкоду, тоді як подібні труднощі при ковтанні рідини та твердої їжі свідчать про рото-глоткову дисфагію або порушення моторики стравоходу. Виливання їжі (особливо через ніс), кашель та поперхування характерні для рото-глоткової дисфагії.

Тривалість та частота скарг мають велике значення; напр., швидке наростання симптомів, які виникли нещодавно, може вказувати на новоутворення стравоходу.

Біль під час ковтання часто супроводжує порушення моторики, напр., гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Він також виникає при запаленні та виразках слизової оболонки стравоходу, спричинених ЛЗ або інфекціями (особливо грибковими чи вірусними).

Також слід виключити наявність неврологічних симптомів, оскільки рото-глоткова дисфагія часто є симптомом захворювань нервової системи. 

Додаткові методи обстеження

1. Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту

Обов’язкова в діагностиці стравохідної дисфагії.  З  макроскопово змінених ділянок слід провести забір біоптатів для гістологічного дослідження.

2. РГ після перорального введення контрастної речовини

Це особливо допомагає при  діагностиці причин рото-глоткової дисфагії та розладів моторики стравоходу; при рото-глотковій дисфагії необхідне флюороскопічне дослідження акту ковтання.

3. Манометрія стравоходу

Додаткове дослідження, особливо в діагностиці функціональних порушень нижнього стравохідного сфінктера.

рН-метрія стравоходу

Необхідна для виключення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з метою діагностики функціональної дисфагії.