Нудота і блювання

лат. nausea, vomitus

англ. nausea, vomiting

визначеннявгору

Нудота — неприємне, безболісне, суб’єктивне відчуття потреби блювання.

Блювання — це раптовий викид шлункового вмісту через рот внаслідок сильних спазмів м’язів живота та грудної клітки.

Регургітація — це переміщення шлункового вмісту до ротової порожнини без зусиль та рефлексів, характерних для блювання.

Румінація (пережовування) — це жування і проковтування їжі, що повертається зі шлунка до ротової порожнини, внаслідок свідомого підвищення тиску в черевній порожнині під час або через кілька хвилин після споживання їжі.

Нудота і блювання можуть виникати незалежно один від одного, але найчастіше між ними існує зв'язок. Вони нерідко супроводжуються іншими симптомами, такими як біль в епігастрії, печія, відрижка та анорексія.

етіологія і патогенезвгору

Патомеханізм

Нудота і блювання виникають у відповідь як на фізіологічні, так і на патологічні подразники. Як фізіологічний рефлекс вони важливі при гострих отруєннях та інших клінічних ситуаціях, коли захищають організм від шкідливих речовин, які потрапили в організм пероральним шляхом. Однак зазвичай хронічна нудота і блювання є симптомом хвороб шлунково-кишкового тракту або інших органів.

Блювальний рефлекс перебуває під контролем 2-х центрів (табл. III.A.3-1):

1) блювального центру, розташованого у довгастому мозку

2) т. зв. хеморецепторної тригерної зони, розташованої на дні IV шлуночка.

Блювальний центр отримує сигнали від:

1) органів черевної порожнини і грудної клітки (серця, плеври, легень) через аферентні нервові волокна

2) вестибулярного органу, розташованого у внутрішньому вусі

3) кортикальних центрів — кірково-ядерні волокна

4) хеморецепторної зони

Вестибулярний орган відіграє роль у виникненні блювання, пов'язаного з рухом (захитування під час руху ), а кіркові центри — у виникненні блювання, пов’язаного із нюховими, смаковими та зоровими подразниками.

Хеморецепторна зона в найбільш віддаленій ділянці на дні IV шлуночка стимулюється багатьма хімічними речовинами, включаючи ліки та бактеріальні токсини. Вона бере участь в захисті організму від шкідливих речовин, що знаходяться в кровообігу, наприклад, ініціює нудоту та блювання при уремії, кетоацидозі, при передозуванні лікарськими засобами (наприклад, дигоксином та опіоїдами) та під час хіміотерапії.

Найважливішими еферентними шляхами, що контролюють блювальний рефлекс, є діафрагмальні нерви — направляються до діафрагми, спинномозкові нерви — до м’язів живота, а вісцеральні нерви — до шлунка та стравоходу.

Нудота часто супроводжується іншими вегетативними симптомами, особливо тими, які пов'язані зі збудженням парасимпатичної нервової системи:

1) блідість шкірних покривів і підвищена пітливість

2) слинотеча

3) гіпотензія та брадикардія (у вазо-вагальному механізмі)

Після періоду нудоти виникає спонтанна вісцеральна (антиперистальтична хвиля) і рухова (скорочення м’язів живота, грудної клітки та діафрагми) реакція, що викликає блювання. Під час блювання внутрішні міжреберні м’язи не працюють, тому тиск у грудній клітці негативний або лише незначно позитивний. Після розслаблення дна шлунка та нижнього стравохідного сфінктера при одночасному скороченні циркулярних м'язів пілоричної частини, градієнтів тиску між грудною та черевною порожнинами змушує шлунковий вміст потрапляти в стравохід. Підвищення внутрішньогрудного тиску викликає подальші рухи стравоходу та викидання вмісту через рот. Рефлекторний підйом м’якого піднебіння захищає від потрапляння вмісту в носоглотку і носову порожнину, в той час як рефлекс закриття голосової щілини і затримка дихання допомагає запобігти аспірації вмісту в дихальні шляхи.

Етіологія

1) ЛЗ і токсини (найчастіша причина)

а) цитостатики і деякі імуносупресивні засоби (азатіоприн)

б) нестероїдні протизапальні препарати

в) кардіологічні (наприклад, дігоксин, антиаритмічні, гіпотензивні)

г) діуретики

д) гормональні (наприклад, оральні контрацептиви)

е) оральні гіпоглікемічні засоби

є) антибіотики

ж) токсини: алкоголь, гриби

2) захворювання ЦНС

а) мігрень

б) новоутворення та інші пухлини ЦНС

в) псевдотумор головного мозку

г) менінгіт або енцефаліт

д) цереброваскулярні події

е) внутрішньочерепний крововилив

є) психічні захворювання – депресія, нервова анорексія, булімія, психогенне блювання

ж) захворювання кісткового лабіринту – новоутворення, запалення, хвороба Меньєра, захитування під час руху

3) захворювання ШКТ та очеревини

а) інфекційний гастроентероколіт із гострим перебігом (інфекційний: віруси, бактерії, найпростіші)

б) харчове отруєння

в) гастроентеральна маніфестація харчової гіперчутливості

г) непрохідність тонкого кишківника

д) синдром верхньої брижової артерії

е) атонія шлунка (гастропарез)

є) виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

ж) гострий панкреатит і новоутворення підшлункової залози

з) апендицит

и) холецистит і жовчна колька

і) гепатит

ї) радіотерапія

й) хвороба Крона

к) гостра дилатація товстого кишківника (токсичний мегаколон)

л) функціональні шлунково-кишкові захворювання — синдром хронічної нудоти та блювання, синдром циклічного блювання, синдром нестримного блювання, пов’язаний із вживанням канабіноїдів

м) перитоніт

4) захворювання залоз внутрішної секреції та обміну речовин

а) діабетичний кетоацидоз

б) наднирковий криз

в) тиреотоксичний криз

г) гіперпаратиреоз та гіпопаратиреоз

5) захворювання сечовидільної системи

а) уремія

б) ниркова колька

в) пієлонефрит

6) інші захворювання

а) інфаркт міокарда

б) серцева недостатність

в) післяопераційні нудота та блювання

г) зловживання алкоголем

д) гіпервітаміноз A або D

е) тривале голодування

є) гостра інтермітуюча порфірія

7) вагітність

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Під час діагностики необхідно врахувати тривалість блювання, час між прийомами їжі та його початком, а також характер блювотних мас та інші супутні симптоми (табл. III.A.3-2). Класифікація блювання:

1) гостре (1–2 дні) – найчастіше викликане інфекційними захворюваннями, лікарськими засобами, екзогенними (алкоголь, гриби) або ендогенними (уремія, діабетичний кетоацидоз) токсинами

2) хронічне (>7 днів) – симптом хронічних захворювань, зокрема психічних хвороб.

алгоритм ДІЙвгору

Потрібно переконатись, що пацієнт не плутає блювання з регургітацією або румінацією (пережовуванням).

AGA пропонує 3-етапний алгоритм дій при нудоті та блюванні:

1) коригування водно-електролітних порушень

2) діагностична тактика та призначення етіотропного лікування

3) симптоматичне лікування, якщо це необхідно.

У більшості пацієнтів анамнез та фізикальне обстеження, а також основні лабораторні дослідження дозволяють визначити причину. Тест на вагітність показаний жінкам дітородного віку. На наступному етапі проводяться візуалізаційні дослідження (оглядова РГ черевної порожнини, оцінка прохідності після перорального прийому барієвого контрасту, при необхідності ентероклізис, КТ) та ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Дотестів, які рідко проводять, відносяться: сцинтиграфічна оцінка спорожнення шлунка та електрогастрографія.

Профілактика та лікування нудоти і блювання, пов’язаних з хіміо- та променевою терапією — розд. X.E.6.1.

Симптоматичне лікування нудоти та блювання при паліативній допомозі — розд. XV.B.5.

ускладненнявгору

1) зневоднення

2) порушення електролітного обміну (гіпокаліємія, гіпохлоремія)

3) метаболічний алкалоз

4) аспірація та аспіраційна пневмонія

5) розрив стінки стравоходу (синдром Бурхаве) — при хронічному блюванні

6) лінійні розриви слизової оболонки у місці шлунково-стравохідного з’єднання (синдром Маллорі-Вейса) — при вираженому блюванні

7) гіпотрофія – при хронічному блюванні