Діарея (пронос)

лат. diarrhoea

англ. diarrhea

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Діарея — це стан, при якому хворий виділяє кал надто рідкої консистенції (рідкий або напіврідкий; за Бристольською шкалою форм калу тип 6–7 — рис. III.A.4-1) та зі збільшеною частотою випорожнень (≥3/добу). Класифікація діареї залежно від тривалості:

1) гостра — впродовж ≤14-ти днів

2) затяжна (персистуюча) — впродовж 14–29 днів

3) хронічна — впродовж ≥30-ти днів.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Діарея виникає внаслідок:

1) порушення всмоктування у тонкому або у товстому кишківнику, яке спричинене:

а) зменшенням поверхні всмоктування або пошкодженням транспортного механізму в епітелії

б) наявністю у просвіті кишківника невсмоктувальних речовин (осмотична діарея)

в) прискореним пасажем (прискореною моторикою)

2) збільшення виділення електролітів та води у тонкому або у товстому кишківнику (секреторна діарея), викликаного  активацією транспортних механізмів в епітелії або нервових волокон кишківника:

а) ентеротоксинами бактерій

б) медіаторами запалення (аденозин, гістамін, серотонін, пероксид водню, фактор активації тромбоцитів [ФАТ], лейкотрієни, простагландини, цитокіни)

в) ентерогормонами.

При осмотичній діареї збільшення кількості осмотично активних речовин  у просвіті кишківника викликає перехід рідини до просвіту ШКТ за осмотичним градієнтом.

При запальній діареї порушення всмоктування відбувається внаслідок пошкодження епітелію та зменшення поверхні всмоктування, а також збільшеної секреції, викликаної медіаторами запалення.

Етіологія

1. Гостра діарея

а) інфекції ШКТ або вживання харчових продуктів, що містять токсини бактерій (розд. III.G.1) — найчастіша причина гострої діареї (>90 % випадків)

2) побічні ефекти лікарських засобів — найчастіша причина гострої неінфекційної діареї

а) антибіотики з ширшим спектром дії

б) антиаритмічні ЛЗ

в) гіпотензивні ЛЗ (напр., інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретики)

г) нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

д) теофілін

е) антидепресанти (інгібітори зворотного захоплення серотоніну)

є) цитостатики

ж)  Н2-гістаміноблокатори

з) антацидні препарати (гідроксид магнію)

и) метформін

і) гормони щитоподібної залози

ї) зловживання проносними лікарськими засобами

3) токсини

а) отруєння грибами (напр., α-аманітином, що міститься у блідій поганці)

б) інсектициди (органічні фосфати)

в) етиловий спирт

г) триоксид арсену

4) харчова гіперчутливість

5) ішемічний коліт

6) гострий дивертикуліт ободової кишки

У деяких випадках причини хронічної діареї спочатку можуть проявлятися як гостра діарея (напр., в неспецифічних запальних захворюваннях кишківника).

2. Хронічна діарея

1) секреторна діарея

а) лікарські засоби (найчастіша причина)

- проносні засоби з групи подразнюючих препаратів (бісакодил, сеннозиди, алое)

 - інші (як при гострій діареї)

б) токсини

- хронічне зловживання алкоголем

- триоксид арсену

в) жовчні кислоти (особливо дигідроксильні) — при порушенні їх всмоктування у клубовій кишці (напр., синдром надмірного бактеріального росту, запалення або резекція термінального відділу клубової кишки)

г) коротколанцюгові жирні кислоти — утворюються в товстій кишці як продукт ферментації невсмоктаних дисахаридів і баластних речовин

д) гормонально активні пухлини

- серотонін-секретуючі нейроендокринні пухлини (НЕП), ВІПома, гастринома, ворсинчаста аденома товстого кишківника

 - медулярний рак щитоподібної залози, мастоцитоз

2) осмотична діарея

а) лікарські засоби

- проносні засоби з групи осмотичних речовин (сульфат магнію, поліетиленгліколь і макрогол, лактулоза)

- антацидні препарати (гідроксид магнію)

- орлістат

- тривале застосування: колхіцину, холестираміну, неоміцину, бігуанідів, метилдопи

б) деякі дієтичні продукти харчування та солодощі, що містять сорбіт, маніт або ксиліт

в) лактазна недостатність (непереносимість лактози) та недостатність інших дисахаридаз — первинна (вроджена; напр., гіполактазія дорослих) або вторинна (напр., внаслідок інфекції і запальних процесів у кишківнику)

г) синдром короткої кишки, кишкові нориці

3) стеаторея

а) порушення травлення

- екзокринна недостатність підшлункової залози (хронічний панкреатит, рак, муковісцидоз)

- синдром надмірного бактеріального росту

- холестатичні захворювання печінки

б) порушення всмоктування

- целіакія

- хвороба Уіппла

- кишкова ішемія

- абеталіпопротеїнемія

- лімфангіолейоміоматоз кишківника та інші причини ентеропатій з втратою білка

4) запальна діарея

а) неспецифічні запальні захворювання кишківника (виразковий коліт, хвороба Крона)

б) мікроскопічний, ішемічний та радіаційний коліт

в) харчова гіперчутливість

г) первинні та вторинні імунодефіцити

д) пухлини кишківника (напр., рак товстого кишківника)

е) лікарські засоби

- цитостатики

- нестероїдні протизапальні препарати

- інші: симвастатин, циметидин, тиклопідин, лансопразол

є) кишкові найпростіші (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora)

ж) глистова інвазія

5) прискорений пасаж (прискорена моторика)

а) синдром подразненого кишківника

б) гіпертиреоз

в) прокінетики (метоклопрамід, цизаприд).

На відміну від гострої діареї, хронічна діарея рідко спричиняється інфекцією ШКТ (виняток — діарея у хворих із імунодефіцитом) Причиною в >90 % випадків є неспецифічні запальні захворювання кишківника, рак ободової кишки або синдром подразненого кишківника

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Секреторна діарея

Випорожнення у дуже великій кількості (навіть до декількох літрів на добу), водянисті, містять натрій у концентрації >70 ммоль/л і характеризуються низькими показниками осмотичного "провалу" (зазвичай <50 мОсм/л). Як правило, без супроводжуючого болю у животі. Якщо хворий залишиться натщесерце, це не зменшить кількості та об’єму випорожнень (діарея змушує хворого прокидатися вночі). Виняток становлять стани після резекції кишківника та кишкові нориці (анатомічний або функціональний синдром короткої кишки), у ході яких діарея посилюється під час перорального або ентерального харчування.

2. Осмотична діарея

Випорожнення характеризуються високими показниками осмотичного "провалу" (>125 мОсм/л) і концентрацією натрію <70 ммоль/л. Пінистий та профузний кал з pH <5,5, що містить >0,5 % відновлюючих субстанцій, є симптомом порушення травлення дисахаридів. Осмотична діарея припиняється натщесерце і після відмови від вживання осмотично активної речовини.

3. Стеаторея

Жирні, блискучі випорожнення, які важко змити водою з унітазу. Мають гнильний запах.

4. Запальна діарея

Може проявлятися наявністю крові у калі, великою кількістю лейкоцитів або позитивним результатом дослідження на наявність лактоферину в калі. Може супроводжуватися системними симптомами запальної реакції (гарячка, підвищення концентрації білків гострої фази [напр., СРБ], підвищення ШОЕ) або периферичною еозинофілією та гіпоальбумінемією.

Діагностикавгору

Якщо не виявлено характерних симптомів та немає анамнестичних даних, що вказують на неінфекційну причину (ЛЗ), слід припустити, що гостра діарея викликана інфекцією ШКТ або харчовим отруєнням. Якщо симптоми зберігаються або посилюються, попри відповідне лікування, і діарея продовжується (>14 днів) або епізоди діареї часто повторюються, слід розглянути причини хронічної діареї та провести відповідну діагностику. Тактика при гострій діареї — розд. III.G.1.

При хронічній діареї детальний збір анамнезу, оцінка вигляду калу та характеру діареї, допоможе попередньо звузити список можливих причин. Залишення хворого натщесерце дозволяє визначити характер діареї, а остаточним підтвердженням є визначення концентрації натрію, осмотичного "провалу" та, можливо, вмісту відновлюючих субстанцій у калі. Детальна діагностична тактика при хронічній діареї — рис. III.A.4-2.

Ускладненнявгору

1. Зневоднення

Найчастіше ускладнення гострої та хронічної діареї. Від його ступеня залежить вибір методу та інтенсивності лікування розчинами. Найзручнішеим є порівняння нинішньої маси тіла хворого з останнім (недавнім) зважуванням перед захворюванням. Тяжкість зневоднення виражається у відсотках зниження маси тіла, що визначає об’єм рідини, який потрібно ввести у фазі регідратації (розд. III.G.1).

Ступені зневоднення та супутні клінічні симптоми — табл. III.A.4-1.

Лікування — розд. III.G.1.

2. Інші

1) порушення електролітного обміну

2) метаболічний ацидоз

3) гіпотрофія, дефіцит вітамінів і мікроелементів (при хронічній діареї).