Закреп

лат. constipacio

англ. constipation

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Закреп означає занадто малу частоту випорожнень (≤2/тиж.) або наявність твердих випорожнень, що виділяються з зусиллям, часто, з відчуттям неповного випорожнення. Важкий закреп — це ≤2 випорожнень на місяць).

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Патомеханізм

Механізм дефекації являє собою складний процес, який залежить від обсягу й консистенції випорожнень, правильної перистальтики кишківника та іннервації ануса й прямої кишки. Правильна моторика кишківника, яка визначає проходження поживних речовин в дистальні відділи шлунково-кишкового тракту, залежить, у основному, від активності вегетативної нервової системи.

У людей із хронічними закрепами спостерігається сповільнення загального і сегментарного просування калу через дисфункцію товстої кишки або м'язів тазового дна. Повільний пасаж може спричинятися зменшенням кількості високоамплітудних скорочень, які створюють перистальтичну хвилю (атонічний закреп), або підвищеною і неузгодженою руховою активністю товстої кишки, що також викликає порушення проходження фекалій (спастичний закреп). Уповільнення просування кишкового вмісту призводить до його надмірної дегідратації, відтак калові маси стають твердими й компактними, що ще більше ускладнює їх переміщення та виведення. Сповільнений кишковий пасаж типовий для функціональних закрепів, але він також може виникати при деяких системних захворюваннях, наприклад діабеті. Діабетична невропатія характеризується пошкодженням вегетативних парасимпатичних волокон і виникненням закрепів у ~25 % пацієнтів.

Стримування дефекації також збільшує час пасажу й викликає антиперистальтичні хвилі, спричинюючи регургітацію вмісту товстої кишки.

У разі дисфункції м'язів тазового дна, пасаж у товстій кишці буде нормальним, але частина калових мас залишатиметься у прямій кишці. Труднощі при дефекації можуть виникати внаслідок аномальних скорочень анального сфінктера або нездатністю розслабити м'язи тазового дна.

Механізм закрепу відрізняється у разі виникнення деяких органічних захворювань шлунково-кишкового тракту, особливо колоректального раку. Розростання пухлини призводить до механічного звуження просвіту кишківника і скупчення калових мас над місцем стенозу. Звуження просвіту кишківника також виникає при хворобі Крона в результаті виникнення післяопераційних спайок, великих поліпів чи зовнішнього тиску, а також при хворобі Гіршпрунга.

Етіологія

1) функціональний закреп (розділ III.F.13) — найбільш часта причина хронічного закрепу, без органічних причин;

2) синдром подразнення кишківника, форма з закрепом (розділ III.F.2);

3) лікарські засоби — анальгетики (опіоїди, нестероїдні протизапальні препарати), антихолінергічні, антидепресанти (напр., амітриптилін), протисудомні (напр., карбамазепін), антипаркінсонічні (дофамінергічної дії), що містять кальцій або алюміній, препарати заліза, антигіпертензивні препарати (діуретики, клонідин, β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів), антагоністи 5-HT3 рецептора, контрацептиви;

4) захворювання товстого кишківника — дивертикульоз, рак та інше новоутвори, звуження при різних запальних процесах (хвороба Крона, ішемічне запалення, туберкульоз), грижа, заворот;

5) захворювання ануса та прямої кишки — звуження ануса, рак, геморой, анальна тріщиа, випадання прямої кишки, дивертикул прямої кишки;

6) захворювання малого тазу — пухлини яєчника й матки, ендометріоз;

7) хвороби периферичної нервової системи — хвороба Гіршпрунга, хвороба Шагаса, автономна нейропатія (напр., діабетична), кишкова псевдообструкція;

8) захворювання ЦНС — захворювання судин головного мозку, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, посттравматичні ушкодження головного або спинного мозку, пухлини спинного мозку;

9) ендокринні та метаболічні захворювання — цукровий діабет, гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, феохромоцитома, порфірія, уремія, гіперпаратиреоз, гіперкальціємія, гіпокаліємія;

10) вагітність;

11) психічні захворювання — депресія, нервова анорексія;

12) захворювання сполучної тканини — системна склеродермія, дерматоміозит.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностика складається з наступних кроків:

1) збір скарг і анамнезу щодо частоти дефекацій, вигляду калу, тривалості закрепу, супутніх симптомів і психічного стану — якщо закреп є новим симптомом, він вимагає особливо ретельної діагностики;

2) об'єктивне обстеження, при якому варто звернути увагу на захворювання нервової чи ендокринної системи, що перебігають із закрепами;

3) проктологічне дослідження з оцінкою тонусу анального сфінктера (пальцеве дослідження прямої кишки), тріщин, геморою і випадання прямої кишки;

4) лабораторні дослідження — загальний аналіз крові, іноді рівень глюкози, кальцію і ТТГ у сироватці крові;

5) ендоскопічні дослідження товстої кишки — колоноскопія обов’язкова у осіб >50 років рабо у разі виникнення тривожних симптомів (розділ III.A.1) для раннього виявлення колоректального раку; в осіб ≤50 років із хронічними закрепами без тривожних симптомів на підставі IV Римських критеріїв (розділ III.F.13) можна діагностувати функціональний закреп;

6) біопсія прямої кишки — при підозрі на хворобу Гіршпрунга;

7) манометрія товстого кишківника й ануса, а також тест вигнання балона показані пацієнтам, які не реагують на прийом клітковини й проносні засоби;

8) в особливих випадках — дефекографія і електроміографія м'язів тазового дна;

9) тест пасажу по товстому кишківнику — коли дослідження товстого кишківника й ануса не вказують на порушення дефекації або коли симптоми зберігаються, незважаючи на лікування цих порушень.

Діагностика та лікування ідіопатичних закрепів — розділ III.F.13.

Закрепи при паліативному догляді, особливо у пацієнтів, які отримували опіоїди — розділ XV.B.1.