Шлунково-кишкова кровотеча

лат. haemorrhagia (sanguinatio) e tractu digestivo

aнгл. gastrointestinal hemorrhage, gastrointestinal bleeding

Визначеннявгору

Шлунково-кишкова кровотеча — це крововилив в просвіт шлунково-кишкового тракту.

Кровотечі, під час яких одноразова крововтрата перевищує 500 мл називають гострими, а при добовій крововтраті ~50 мл — хронічними.

Прихована кровотеча — позитивний результат аналізу калу на приховану кров без видимих клінічних симптомів; може бути виявлена залізодефіцитна анемія.

Шлунково-кишковою кровотечею з невизначеною причиною (прихованою) в минулому називалась клінічно явна кровотеча, яка має рецедивуючий або хронічний характер і джерело якої не вдається встановити після одноразового виконання езофагогастродуеноскопії (ЕГДС) і колоноскопії. Тепер, згідно зі стандартами ACG (American College of Gastroenterology), цей термін рекомендовано вживати тільки тоді, коли не виявлено джерела кровотечі і в тонкому кишківнику також (після повного ендоскопічного та радіологічного обстеження).

Якщо джерело кровотечі знаходиться вище зв’язки Трейца дванадцятипалої кишки — то це кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ), а якщо нижче — кровотеча з нижнього відділу ШКТ.

Етіологія і патогенезвгору

1. Причини неприхованої (явної) кровотечі з верхнього відділу ШКТ

Часто:

1) виразка шлунку або дванадцятипалої кишки — найчастіша причина ( 50–75% всіх кровотеч з верхнього відділу ШКТ)

2) геморагічна гастропатія (10–20%)

3) варикозне розширення вен стравоходу та кардії (~10%) — найчастіше виникає при портальній гіпертензії в перебігу цирозу печінки

4) виразки стравоходу, які викликають гастроезофагеальну рефлюксну хворобу — зазвичай знаходяться в дистальній частині стравоходу.

5) розриви слизової оболонки в ділянці кардії, тобто синдром Меллорі-Вейса (3–7% кровотеч з верхнього відділу ШКТ) — найчастіше у алкоголіків, результат безперервного та інтенсивного блювання; рідше у пацієнтів на діалізі.

Рідко:

1) рак стравоходу або шлунку

2) ) GAVE-синдром — розширення судин в пілоричному відділі шлунку в пацієнтів з цирозом печінки (так званий «кавуноподібний шлунок» watermelon stomach); при ендоскопічному дослідженні візуалізуються паралельні складки слизової оболонки шлунку, на яких видно дилятовані та звивисті судини, які можуть бути джерелом хронічної кровотечі та залізодефіцитної анемії.

3) портальна гастропатія

4) травма стравоходу

5) телеангіектазії

6) аневризми (аорти, селезінкової артерії, підшлунково-дванадцятипалої артерії)

 7) коагулопатії

8) тромбоцитопенія.

Основні фактори ризику кровотечі з виразки і появи геморагічної гастропатії:

1) вік >50 років

2) перебута гастродуоденальна кровотеча

3) інфікування Helicobacter pylori

4) прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) або ліків, що зменшують згортання крові.

2. Причини явної кровотечі з нижнього відділу ШКТ

Зміни, які зумовлюють кровотечу з нижнього відділу ШКТ найчастіше знаходяться в товстому кишківнику.

Часто:

1) гемороїдальні вузли (варикозне розширення вен заднього проходу) — найчастіша причина кровотеч з нижнього відділу ШКТ, незалежно від віку пацієнта

2) НПЗП або препарати калію з пероральним застосуванням

3) інфекційне запалення кишківника (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica)

4) поліпи прямої і ободової кишки, а також кровотеча після ендоскопічної поліпектомії (0,2% операцій)

5) старший вік пацієнтів (>50 років)

а) дивертикули ободової кишки

б) ішемія (емболія, тромб) і ішемічний коліт

в) пухлина товстої кишки (рак)

6) в осіб віком 40–50 років

а) інфекційний коліт

б) неспецифічні запаленні захворювання кишечника

в) захворювання заднього проходу та прямої кишки — гемороїдальні вузли, анальні тріщини, виразки прямої кишки.

Рідко:

1) варикозне розширення вен заднього проходу спричинене портальною гіпертензією, портальна колопатія

2) дивертикула Меккеля з ектопічною шлунковою слизовою оболонкою

3) ендометріоз

4) аорто-кишкова нориця після аорто-стегнового протезування

5) стани після радіотерапії раку простати в чоловіків і пухлин репродуктивних органів у жінок

6) тромбоцитопенія і коагулопатії

7) запалення судин.

Часті причини кровотечі з тонкого кишківника:

1) у пацієнтів віком <40 років — запальні захворювання кишківника, ураження Д’єлафуа, дивертикула Меккеля, синдроми поліпозу

2) у пацієнтів віком >40 років — ангіодисплазія, ураження Д’єлафуа, пухлина, НПЗП.

3. Причини прихованої кровотечі з ШКТ

Часто:

1) прийом НПЗП

2) рак ободової кишки

3) рак шлунку

4) виразкова хвороба

5) ангіодисплазія

Рідко:

1) езофагіт

2) рак стравоходу

3) GAVE

4) пухлини тонкого кишківника

5) виразки в грижі стравохідного отвору (виразки Камерона)

6) рак Фатерового сосочка

7) інфікування анкілостомою

Клінічна картинавгору

1. Кровотеча з верхнього відділу ШКТ

Гостра кровотеча з верхнього відділу ШКТ може мати форму:

1) блювання кавовою гущею (melaenemesis)

2) блювання кров’ю (haematemesis)

3) дьогтеподібного стільця (melaena)

4) стільця з домішкою крові (haematochezia).

Дьогтеподібний стілець з’являється тоді, коли в ШКТ є >100 мл крові. Стілець з домішкою крові буває в масивних кровотечах з верхнього відділу ШКТ, які зазвичай супроводжуються прискореним пасажем кишкового вмісту.

Наслідки кровотечі залежать від її тривалості, рецидивів, крововтрати та швидкості крововиливу. В прогнозі важливу роль відіграють вихідні параметри морфології пацієнта і супутні захворювання (особливо серцево-судинні, захворювання дихальної системи та нирок). Залежно від крововтрати, кровотеча може бути безсимптомна або з’являються симптоми гіповолемії: блідість, слабкість, запаморочення, надмірна пітливість, зниження артеріально тиску, прискорений пульс, аж до появи гіповолемічного шоку (розд. I.C.2.1.1).

2. Кровотеча з нижнього відділу ШКТ

Найчастіший симптом кровотечі з нижнього відділу ШКТ — стілець з домішками крові. Чим вище розташоване джерело кровотечі, тим більше домішок крові у випорожненнях. В 10% випадків дьогтеподібних стільців, притаманних кровотечам з верхнього відділу ШКТ, джерело останніх може локалізуватись в дистальному сегменті тонкого кишківника або в проксимальному сегменті товстого кишківника. Ясно-червоний кров’яний вміст, який покриває стілець, вказує на джерело кровотечі в каналі заднього проходу або кінцевому сегменті прямої кишки.

Діагностикавгору

Обстеження per rectum треба виконувати в кожному випадку кровотечі з ШКТ ( кров або дьогтеподібний стілець видно на пальці). Під час цього обстеження можна виявити: кровоточиві зовнішні гемороїдальні вузли (для виявлення внутрішних найефективнішим обстеженням вважається аноскопія або огляд з інверсією під час колоноскопії чи сигмоїдоскопії). Варто пам’ятати про те, що можуть співіснувати кілька причин кровотечі, напр.кровоточиві вузли і рак товстого кишківника.

Зараз основним діагностичним методом кровотечі з верхнього відділу ШКТ є езофагогастродуеноскопія, яку слід зробити як найшвидше після появи симптомів.

У пацієнтів з кровотечею з нижнього відділу ШКТ потрібно виключити джерело кровотечі у верхньому відділі ШКТ, виконати пальцеве обстеження per rectum, а потім розглянути виконання колоноскопії. В більшості випадків обстеження можливе після зупинки кровотечі.

Інші ендоскопічні обстеження, такі як капсульна ендоскопія, push — ентероскопія, спіральна та двобалонна ентероскопія, виконується при підозрі кровотечі з тонкого кишківника (зазвичай після повторного рутинного ендоскопічного обстеження верхнього і нижнього відділу ШКТ). В діагностиці причин кровотеч в ділянці тонкого кишківника не рекомендоване класичне радіологічне обстеження (пасажу ШКТ), натомість інформативним обстеженням (особливо у випадку негативного результату капсульної ендоскопії) буде КТ-ентерографія. Крім того, виконують обстеження, які візуалізують активні кровотечі: КТ-ангіографію (у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою), класичну ангіографію (рекомендована у пацієнтів з масивною кровотечею і нестабільною гемодинамікою) і сцинтиграфію (якщо підозрюємо кровотечу з дивертикули Меккеля, при правильному результаті капсульної ендоскопії і КТ-ентерографії).

 Морфологічний аналіз крові вказує на анемію (нормоцитарну при гострій кровотечі, мікроцитарну — при хронічній). В гострій кровотечі можна не виявити зменшення гематокриту, рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів поки не наступить розрідження крові міжклітинною рідиною, що надходить до внутрішньосудинного об’єму, або за рахунок інфузії рідини, що не містить еритроцитів (напр. 0,9 % NaCl).

У випадку хронічної кровотечі можна виявити приховану кров в калі.