Асцит

лат.,англ. Ascites

Визначеннявгору

Асцит — це надмірне накопичення вільної рідини в черевній порожнині ( в нормі ~150 мл).

Етіологія і патогенезвгору

Асцит найчастіше виникає внаслідок портальної гіпертензії і порушень водно-електролітного балансу (ретенція натрію і води).

Існують 4 основні механізми появи асциту:

1) портальна гіпертензія — напр. при цирозі печінки

2) гіпоальбумінемія — напр. при цирозі печінки

3) надмірна продукція рідини — напр. при злоякісній пухлині, спричинена специфічними білками, які вона продукує (VEGF i VPF)

4) механічне порушення відтоку лімфи — непрохідність малих лімфатичних судин або грудної протоки спричинена пухлинною інфільтрацією.

Причини:

1) цироз печінки (81%)

2) пухлини (10%)

3) серцева недостатність (3%)

4) туберкульоз (2%)

5) діалізотерапія (1%)

6) захворювання підшлункової залози

7) інші (2%) — травма або хірургічне пошкодження лімфатичної протоки, хламідійний перитоніт, нефротичний синдром, ексудативна ентеропатія, системний червоний вовчак, гіпотиреоз, інфенції у хворих на СНІД, тромбоз портальної вени, синдром Бадда-Кіарі, філяріоз, синдром Мейгса.

 У ~5% пацієнтів розвиток асциту відбувається з ≥2 причин, в тому числі зазвичай цироз печінки.

Ключову роль в патогенезі більшості випадків асциту відіграє портальна гіпертензія.

Ворітну вену формує зливання селезінкової та нижньої брижевої вени з верхньої брижевою, вона збирає венозну кров з шлунку, тонкого кишківника, більшої частини товстого кишківника, а також підшлункової залози та селезінки. Розгалужується в паренхімі і несе кров до синусоїдів печінки.

Портальна гіпертензія залежить в основному від сили опору, з яким зустрічається циркулююча кров. Судинна блокада може локалізуватись над печінкою (на рівні ворітної або селезінкової вени), всередині органу (в основному захворювання паренхіми печінки) або за печінкою (табл. III.A.8-1).

Окрім асциту, до негативних ефектів портальної гіпертензії належать:

1) колатеральний кровообіг — шлунково-стравохідні сполучення (з формуванням варикозного розширення вен стравоходу — рис. III.B.4-1 та рис. III.B.4-3 , а також рис. III.L.3-1), між пупковою веною та венами черевної стінки (рис. III.J.14-5) або між нижньою брижевою веною та параректальними венозними сплетеннями.

2) збільшення селезінки та гіперспленізм

3) портальна гастропатія (хронічна гіперемія і набряк слизової оболонки шлунку, які можуть провокувати хронічну кровотечу) — рис. III.B.4-2 i рис. III.L.3-4.

Клінічна картинавгору

В клінічній картині важливе значення мають симптоми захворювань, які спричиняють асцит. Надто щільна консистенція печінки свідчить про цироз, а недостатньо щільна — про перешкоду в портальному кровотоку, яка локалізована за межами печінки. В свою чергу, дуже тверда, вузлувата печінка наштовхує на підозру онкологічного захворювання з дисемінацією до очеревини. Асцит комбінований з виразною пульсацією печінки — це симптом, який з’являється при недостатності тристулкового клапана. Венозний шум в ділянці пупка виникає внаслідок портальної гіпертензії з колатеральним кровообігом. Досисть часто присутні об’єктивні симптоми ексудату в плевральній порожнині з правого боку (обов’язково треба підтвердити за допомогою рентгену).

Дуже часто першим суб’єктивним симптомом буває тіснота одягу, що прилягає до живота, що змушує «послабити» ремінь. Пацієнти скаржаться на відчуття наповненості або дискомфорту в черевній порожнині, здуття, рідше біль живота. Задишка з’являється на пізній стадії, коли в черевній порожнині накопичується ~15 л рідини.

Класифікація асциту в залежності від об'єму асцитичної рідини

1) легкий (1-й ступінь) — виявляється тільки за допомогою УЗД

2) помірний (2-й ступінь) — можна виявити при об'єктивному обстеженні; об'єм рідини >500 мл. Живіт роздутий (так званий «жаб’ячий», симетрично випуклий з боків. При пальпації визначається переміщення рідини. Інформативне обстеження — перкусія черевних стінок в лежачому косому положенні: спочатку на одному боці, а потім на іншому (притуплення переміщується), а також — особливо у пацієнтів з ожирінням — перкусія живота в колінно-ліктьовому положенні. Виявлення асциту буває ускладнене при значному ожирінні, тому у випадку сумнівів завжди варто зробити УЗД.

3) тяжкий (3-й ступінь) — живіт напружений, зі згладженим пупком або пупковою грижею (рис. III.J.14-6, посилюється під час кашлю); інколи буває пахвинна грижа, набряки нижніх кінцівок і калитки. Шкіра в ділянці черевних стінок блискуча, тонка, з видимими венозними судинами, які розходяться від пупка. В стоячому положенні — дуже випуклий живіт і тонкі верхні кінцівки (вигляд «каштанового чоловічка»).

У жінок кісти і пухлини яєчника можуть викликати симптоми подібні до асциту, який з’являється при цирозі печінки.

Діагностикавгору

Асцит завжди вимагає встановлення причини з огляду на специфічні методи лікування.

Важливе значення мають візуалізаційні дослідження — УЗД і КТ, особливо у осіб з ожирінням або при невеликій кількості рідини. Можна також виявити ознаки портальної гіпертензії, напр. поширення ворітної вени незалежно від дихання і збільшений кровотік в ній (під час доплерівського обстеження), прохідну пупкову артерію, збільшення селезінки

Візуалізаційні обстеження відіграють ключову роль в диференційній діагностиці асциту — табл. III.A.8-1. Аналіз асцитичної рідини (діагностична пункція) дає можливість швидко відрізнити портальну гіпертензію від інших причин асциту.

Діагностична пункція черевної порожнини (парацентез)

1. Покази

1) нововиявлений асцит (в госпіталізованих та амбулаторних пацієнтів)

2) підозра спонтанного перитоніту, напр. гарячка, лейкоцитоз, біль живота, необґрунтоване погіршення неврологічного стану — розд. III.J.14

3) кожна госпіталізація пацієнта з асцитом спричиненим цирозом — з огляду на частоту малосимптомного або безсимптомного спонтанного перитоніту.

2. Абсолютні покази

1) DIC або тяжка пурпура, яку неможливо опанувати подаючи вітамін К, свіжозаморожену плазму ітп.

2) гострі захворювання черевної порожнини, які вимагають ургентного операційного лікування

3) відсутність співпраці з боку пацієнта

 В безсимптомних порушеннях згортання крові не є обов’язковим профілактичне застосування свіжозамороженої плазми або тромбоцитного концентрату

3. Техніка виконання

Перед процедурою хворий повинен здійснити сечовипускання. Пацієнт повинен знаходитись в напівлежачій позиції (з піднятим тулубом). Премедикація необов’язкова. Необхідно дотримуватись принципів асептики. Для діагностичної пункції достатньо буде голки 20–22 G ( 0,7–0,9 мм) довжиною 40 мм з пластмасовою канюлею; при товстому шарі жирової тканини можливо буде необхідність використати довшу голку.

 Пункцію виконують в тому місці, де перкусія вказує на наявність рідини, найкраще в серединній лінії 2–3 см нижче пупка або в ⅓ нижньої лінії, яка з’єднує верхню передню клубову ость з пупком з лівого боку (рідше з правого). Після відповідної дезінфекції вибраного місця ( напр. йодоповідоном), виконуємо інфільтраційну анестезію шкіри, підшкірної тканини і м’язів, аж до очеревини 1% або 2% роз чином лідокаїну. Після відтягнення шкіри донизу в обезболене місце вводимо голку з шприцом об’ємом 50 мл і втягуючи просуваємо голку глибше аж до проколу очеревини і отримання рідини. Після забору 50-100 мл рідини на місце уколу потрібно накласти пов’язку.

4. Лабораторний аналіз рідини

1) макроскопічний вигляд рідини — рідко вказує на причину асциту і буває змінний (табл. III.A.8-2)

2) базові аналізи ( табл. . III.A.8-3)

а) аналіз кількості і типу клітин у відсотковому співвідношенні (лейкоцитарна формула) — необхідний для діагностики спонтанного бактерійного перитоніту

б) визначення рівня загального білка, а також розрахунок різниці між концентрацією альбуміну в сироватці і в асцитичній рідині (serum-ascites albumin gradient — SAAG) — доведено, що цей параметр дозволяє краще виявити причини асциту ніж диференціація ексудативної і трансcудативної рідини, яка базується в основному на рівні загального білка. SAAG ≥11 г/л з ~97% точність вказує на портальну гіпертензію, також при паралельній іншій причині.

3) посів — показом є підозра спонтанного бактерійного перитоніту; щоб мінімізувати вірогідність псевдо-негативного результату потрібно безпосередньо біля ліжка пацієнта ввести по ≥10 мл рідини до пляшок з поживним середовищем для аеробних на анаеробних бактерій.

4) інші обстеження, які часто виконуємо:

а) концентрація глюкози, активність амілази і лактатдегідрогенази (LDH) в рідині і в сироватці

б) виготовлення препарату безпосередньо фарбованого за методом Грама.

5) рідко можуть бути корисними такі аналізи: фарбування і посів на присутність кислоторезистентних мікобактерій, цитологія (позитивна тільки при пухлинній дисемінації в очеревині, що найчастіше можна діагностувати за допомогою інших методів), а також концентрація білірубіну і тригліцеридів. 

5. Ускладнення

Виступають рідко (~1%); найчастіше — гематома черевної стінки, в рідких випадках — інфекція асцитичної рідини, прокол кишківника чи сечового міхура або кровотеча.

Лікувальна пункція черевної порожнини

1. Покази

1) початкове лікування асциту 3 ступеня (одноразова евакуація рідини)

2) асцит резистентний до лікування діуретиками (необхідність багаторазового повторювання пункції).

2. Протипокази

Такі ж як і до діагностичної пункції

3. Техніка виконання

Якщо використовуємо катетер з великим діаметром, то перед пункцією можливо потрібно буде зробити надріз на шкірі. Щоб уникнути ускладнень (таких як гіповолемія зумовлена переміщенням крові до відкритих черевних судин, погіршення функції нирок і електролітні порушення), обов’язково потрібно наповнити судинне ложе. Лікувальна пункція — це безпечна процедура і її можна повторювати багато разів.

Інфузія альбуміну необов’язкова, якщо видалено ≤4–5 л асцитичної рідини. При більшому об’ємі показане введення 8–10 г альбуміну на кожний літр видаленої рідини.