Комп'ютерна томографія

опис дослідженнявгору

Ентероклізма, ентерографія та КТ-колонографія дозволяють більш детально оцінити патологію стінок тонкої кишки.

Ентероклізма полягає на введенні катетера до місця дуодено-єюнального згину і подавання ≤2000 мл РКЗ – розведеної суспензії барію або метилцелюлози.

При КТ-ентерографії  РКЗ (ПЕГ, манітол) вводять перорально. Крім того, рекомендується в/в введення гіосцину, який, зменшуючи перистальтичні рухи кишківника, забезпечує кращу якість зображення.

КТ-колонографія вимагає заповнення просвіту кишки вуглекислим газом або повітрям. Це дає можливість отримання тривимірної реконструкції кишківника.

Приготування пацієнта

У пацієнтів з симптомами гострого живота обстеження зазвичай проводиться терміново, без підготовки. Профілактика постконтрастної нефропатії  у разі необхідності в/в введення йодомісного РКЗ – розд. V.В.

Пацієнти, у яких планується більш точна діагностика шлунку або тонкої кишки, повинні залишатися натщесерце ≥4–6 год перед обстеженням. Для правильної інтерпретації КТ-зображень необхідне оптимальне роздуття ШКТ (шлунку, дванадцятипалої, тонкої і товстої кишки). Цього можна досягнути, давши пацієнту перед дослідженням випити воду або водовмісний РКЗ.

Дослідження шлунку: потрібно випити 500-1000 мл води або РКЗ перед дослідженням і додатково 250 мл після того, як хворий ліг на стіл КТ.

Дослідження тонкої кишки: потрібно випити 1000-2000 мл води або РКЗ за 60-90 хв перед дослідженням (500 мл кожних 15-20 хв).

1) ентероклізма-КТ – подається ≤2000 мл РКЗ (розведеної барієвої суспензії або метилцелюлози) через зонд, введений до дуодено-єюнального згину.

2) КТ-ентерографія – 1000 мл ПЕГ (Фортранс) за 45-60 хв до дослідження, гіосцин 10-20 мг в/в.

Дослідження товстої кишки: потрібно випити 1000-2000 мл води або РКЗ за 60-90 хв перед дослідженням.

1) пацієнти з підозрою на зміни в дистальній частині кишківника – ректальна клізма 500-1000 мл.

2) ТК-колонографія – ретельне очищення товстої кишки як для класичної колоноскопії (розд. ІІІ.Б.4.3).

показивгору

1. Шлунково-кишковий тракт

1) новоутворення травного тракту (діагностика, оцінка стадії). КТ робить можливою додаткову оцінку кишки вище рівня стенозу (неможливе при колоноскопії і часто для ректальної клізми), що дозволяє діагностувати або виключити виникнення кількох вогнищ раку одночасно, а також дозволяє виявити ускладнення у вигляді кишкової непрохідності або перфорації. КТ також використовується для ревізії післяопераційного ложа після видалення пухлини.

2) поліпи товстої кишки – найчастіші покази до КТ-кологографії , включаючи у осіб з групи високого ризику рака, у яких неможливо виконати ендоскопічне дослідження або результат його був невизначений.

3) запальні захворювання кишківника

4) гострі захворювання ШКТ

а) непрохідність – КТ є найефективнішим методом візуалізації в діагностиці непрохідності тонкої кишки, яка дозволяє виявити і злокалізувати причину непрохідності в більшості випадків. КТ показана при підозрі на непрохідність на рентгенограмі ОЧП, а також у випадку неоднозначної картини чи при підозрі на непрохідність невеликого ступеня на ОРГ ОЧП при наявності симптомів, які вказують на можливість підгострої непрохідності (в таких випадках показана КТ-ентероклізма).

б) перфорація – КТ показана у випадку неоднозначної картини  на рентгенограмі або для визначення причини перфорації

в) апендицит – у разі відповідного або неоднозначного результату УЗД у хворих з клінічними симптомами

г) дивертикуліт – основний діагностичний метод

д) підозра на ішемію кишківника – ангіо-КТ є методом вибору

е) підозра на кровотечу

ж) травми

2. Жовчний міхур і жовчні протоки

1) первинні новоутворення жовчного міхура і жовчних проток (оцінка стадії і операбельності)

2) холелітіаз (КТ-холангіографія)

3) ускладнення холециститу та інвазивного лікування

4) неоднозначна картина при УЗД (застій жовчі, холангіт)

3. Підшлункова залоза

1) новоутворення (виявлення, визначення стадії, оцінка операбельності)

2) панкреатит

а) гострий (диференційна діагностика, оцінка ускладнень)

б) хронічний (диференційна діагностика, оцінка ускладнень)

3) травми (розрив, панкреатит)

4. Печінка

1) діагностика вогнищевих змін в печінці (виявлення, диференційна діагностика, визначення стадії, оцінка резекційності)

2) цироз печінки (оцінка щодо портальної гіпертензії, діагностика гепатоцелюлярної карциноми)

3) судинні захворювання (тромбоз ворітної вени, тромбоз печінкової артерії, синдром Бадда-Кіарі, хвороба Рендю-Ослера-Вебера)

4) травми

5) післяопераційні ускладнення (гематома, абсцес, витік жовчі).

Протипоказивгору

1) які виникають з необхідності введення йодовмісного РКЗ (важкі побічні реакції на введеня РКЗ в анамнезі, гіпертиреоз, ниркова недостатність – розд. І.Б.4.2.2.1)

2) вагітність

3) токсичний мегаколон (для досліджень, при яких необхідно роздувати товсту кишку)

4) які виникають з необхідності введення гіосцину (ТК-ентерографія) – в тому числі міастенія гравіс, токсичний мегаколон, вагітність, годування груддю, гіперплазія передміхурової залози

результативгору

Шлунково-кишковий тракт

1. Перфорація

КТ характеризується високою чутливістю у виявленні навіть невеликої кількості вільного газу в черевній порожнині. Візуалізація газу або перорального  РКЗ за межами просвіту травного тракту вказує на його перфорацію (рис. ІІІ.Б.3-8).

2. Непрохідність

Діагностика базується на викриттю розширених петель тонкого кишківника (>3 см), з рівнями рідини (рис. ІІІ.Б.3-9) проксимальніше місця непрохідності, візуалізації так званої перехідної смуги (місця обтурації) – сегменту кишки зі звуженим просвітом, за яким петлі кишківника  зазвичай запавші або мають менший діаметр.

У випадку непрохідності при защемленні, яке найчастіше викликане злуками, грижою (килою) або перекрутом кишки, можна побачити:

1) у випадку обтурації венозних судин – циркулярне потовщення стінки кишки з підвищенням її щільності (симптом стрілецької мішені, видимий перед в/в введенням РКЗ)

2) у випадку обтурації брижових артерій – зменшення або повна відсутність контрастного підсилення стінки кишківника, в запущених випадках – газ в кишковій стінці (pneumatosisinterstitialis; рис. III.Б.3-10) і/або рідше в ворітній вені.

Защемлення часто супроводжується асцитом і змінами в брижі кишки.

В паралітичній непрохідності на КТ виявляється роздутість петель тонкого і товстого кишківника та відсутність перехідної зони.

3. Новоутворення і поліпи

КТ дає можливість оцінити стадію раку за допомогою візуалізації інфільтрації сусідніх органів та жирової тканини та виявлення можливих метастазів у вигляді внутрішньочеревної дисемінації, метастазів в лімфатичні вузли і в інші органи черевної порожнини (печінку, наднирники).

Рак шлунку – КТ показує:

1) потовщення стінки шлунку – вогнищеве (рис. ІІІ.Б.3-11) або дифузне (linitis plastica; рис. III.Б.3-12)

2) ''плюс''-тканина в просвіті шлунку

3) підвищення щільності перигастральної жирової тканини з розмитістю зовнішніх контурів шлунку – симптом інфільтрації за межами шлункової стінки

                        

4) збільшення регіональних лімфатичних вузлів (лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв'язки, великої кривизни шлунку).

Аденокарцинома тонкої кишки найчастіше проявляється звуженням просвіту кишки на короткому проміжку або ''плюс''-тканина, яка виступає в просвіт кишки.

Рак товстої кишки найчастіше проявляється як:

1) поліпоподібне утворення, яке виступає в просвіт кишки

2) вогнищеве або циркулярне потовщення стінки кишки з нерівномірним звуженням її просвіту (рис. ІІІ.Б.3-13)

3) збільшення регіональних лімфатичних вузлів.

Поліпи товстого кишківника видимі як екзофітні утворення (рис. ІІІ.Б.3-14). Чутливість КТ-колонографії  у виявленні поліпів (>1 cm) досить велика (85–100%),  але зменшується і становить 70–95% у випадку змін діаметром 6-10 мм і 45–60% з діаметром <6 mm.

Лімфоми – виглядають як значне потовщення стінки – навіть >3 cm у випадку лімфоми шлунка (рис. ІІІ.Б.3-15) та зазвичай >5 cm у випадку лімфоми тонкого кишечника. Зазвичай пухлини добре відмежовані і не інфільтрують сусідні тканини і органи, не зважаючи на дифузну інфільтрацію, не спостерігається значного звуження просвіту ШКТ. Це часто супроводжується значним збільшенням лімфатичних вузлів, в тому числі, віддалених.

Стромальні пухлини травного тракту (GIST): для їх виявлення і оцінки корисним є КТ, оскільки вони часто ростуть за межами просвіту травного тракту. Доброякісні новоутворення зазвичай менші, мають однорідну структуру і дають рівномірне контрастне підсилення. Злоякісні новоутворення досягають більших розмірів, частіше містять ділянки некрозу або крововиливів та підлягають неоднорідному контрастному підсиленню.

4. Запальні захворювання кишківника

КТ дозволяє оцінити ступінь запального процесу та виявити ускладнення. Кращим методом для оцінки запальних змін тонкої кишки є ентероклізма або КТ-ентерографія.

В хворобі Крона КТ може виявити змінені відрізки кишківника з потовщеною (>3 mm) стінкою і звуженим просвітом, що часто супроводжується підвищенням щільності навколишньої жирової тканини. Характерним симптомом активної фази хвороби Крона є симптом стрілецької мішені (рис. ІІІ.Б.3-16) або подвійного гало, викликаний набряком підслизової оболонки, видимим у вигляді кільця з низьким коефіцієнтом послаблення, оточеного гіперденсивними  шарами. Наступним симптомом, який вказує на активність запального процесу, є симптом гребеня (рис. ІІІ.Б.3-17), який є наслідком гіперваскуляризації і ригідності дрібних брижових судин. КТ дозволяє виявити місцеві ускладнення хвороби Крона у вигляді абсцесів і нориць. Пероральне введення йодовмісного РКЗ значно покращує візуалізацію нориць.

Симптоми неспецифічного  виразкового коліту в КТ це:

1) потовщення стінки товстого кишківника з видимою шаруватістю – симптом гало (як при хворобі Крона)

2) звуження просвіту кишки, найчастіше прямої

3) псевдополіпи

4) в важких випадках значна роздутість просвіту ободової кишки з витонченням її стінок (токсичний мегаколон).

5. Апендицит

КТ показує потовщення і контрастне підсилення стінки апендикса, збільшення його діаметру (>6 мм), запальні зміни в перицекальній жировій клітковині, в запущених стадіях – утворення абсцесу або периапендикуярного інфільтрату (рис. ІІІ.Б.3-18).

6. Дивертикуліт ободової кишки

Спостерігається сегментарне потовщення кишкової стінки, запальні зміни в навколишній жировій тканині (рис. ІІІ.Б.3-19) та утворення периколярних абсцесів.

7. Ішемія кишківника

В ангіо-КТ виявляється помірне потовщення стінки кишки на відносно довгому проміжку, яке супроводжується неправильним контрастним підсиленням. Також можна безпосередньо виявити тромб або емболію у вигляді сегментарної відсутності підсилення закупореної судини – зазвичай верхньої брижової артерії (в артеріальній фазі) чи верхньої брижової вени (у венозній фазі). Часто ішемію супроводжує клінічна картина кишкової непрохідності. Газ в стінці кишки виявляється в ~30% випадків (рис. ІІІ.Б.3-10), рідше (~10%) газ візуалізується в брижовій артерії та в ворітній вені (рис.ІІІ.Б.3-20).

Жовчний міхур і жовчні протоки

УЗД і КТ характеризуються високою чутливістю в виявленні дилатації жовчних проток, проте МР-холангіопанкреатографія (МР-ХПГ) є більш ефективною при  визначенні причин обтурації.

КТ часто є наступним після УЗД дослідженням у випадку механічної жовтяниці, особливо якщо обструкція виникає нижче воріт печінки. Вона може виявити новоутворення печінки, жовчних проток, підшлункової залози, великого сосочка і метастазів в лімфатичних вузлах.

КТ  відіграє також важливу роль в діагностиці ускладнень гострого холециститу: емпієми міхура, абсцесів печінки і нориць. Абсцес печінки найчастіше виявляється як округла або неправильної форми гіподенсивна ділянка з коефіцієнтом ослаблення більшим від кисти. Капсула абсцесу підлягає підсиленню після подачі  РКЗ. Пряма візуалізація нориць часто є утруднена в КТ, натомість можна побачити її непряму ознаку – аерохолію (наявність газу в жовчних протоках).

Підшлункова залоза (ПЗ)

1. Гострий панкреатит (ГП)

В 30% випадків легкої форми ГП вигляд ПЗ є нормальним. В інших випадках можна побачити:

1) набряк ПЗ – вогнищеве або дифузне збільшення органу з розмитістю його меж, викликаною інфільтрацією оточуючої жирової тканини разом з невеликим неоднорідним контрастним підсиленням (рис. ІІІ.Б.3-21); також можуть виявлятися перипанкреатичні резервуари рідини

2) поширення запального процесу вздовж фаціальних проміжків з потовщенням залучених в процес перегородок (включаючи преренальну фасцію Герота) – рис. ІІІ.Б.3-22

3) асцит, гідроторакс і гідроперикард.

При важкому ГП додатково можна побачити ділянки некрозу (гіподенсивні ділянки в паренхімі підшлункової залози, які не підлягають контрастному підсиленню) і крововиливи та патологічні резервуари рідини – див. розд. ІІІ. Ж.2, Ускладнення.

2. Хронічний панкреатит (ХП)

Симптоми ХП , виявлені за допомогою КТ, насамперед такі: дилатація панкреатичної протоки, кальцинати в паренхімі ПЗ, зміни розмірів ПЗ (найчастіше зменшення) та псевдокисти як ускладнення ХП.

3. Солідні пухлини

КТ є найбільш придатним методом для виявлення пухлин ПЗ (чутливість 92–97%) та в оцінці їх резекційності. Симптоми аденокарциноми підшлункової залози в КТ – розд. ІІІ.Ж.5.1. В передопераційній підготовці  важливою є оцінка величини пухлини, інфільтрації навколишньої жирової тканини, дванадцятипалої кишки, шлунку, товстої кишки, місцевих судин, метастазів в лімфатичні вузли, печінку і очеревину (рис. ІІІ.Б.3-23).

Буває важко розрізнити запальну та ракову пухлини. На користь запального процесу вказують ознаки активного запалення (ексудат, запальні зміни в заочеревинному просторі) або постзапальні кальцинати і псевдокисти; натомість за рак говорить більша дилатація панкреатичної протоки. Раптове звуження або обтурація загальної жовчної протоки також свідчать про новоутворення, тоді як конусоподібне звуження на значному проміжку більш характерне для постзапальних змін.

Нейроендокринні пухлини (в ПЗ найчастіше це інсулінома) зазвичай добре васкуляризовані, дають значне контрастне підсилення в артеріальній фазі дослідження (розд. IV.І). Частина нейроендокринних новоутворень  ПЗ містять кальцинати; натомість вогнища некрозу зустрічаються відносно рідко.

4. Кистозні зміни

Найчастіше це псевдокисти, зазвичай локалізовані за межами ПЗ (в ділянці чепцевої сумки, вздовж ниркової фасції). Стінка кисти буває досить товстою, зазвичай гладенька, може містити кальцинати. Внутрішні перегородки  виявляються рідко. Коефіцієнт ослаблення рідини в середині кисти складає зазвичай <25 Х. од.; вищі показники можуть свідчити про інфекцію або кровотечу. Наявність газу вказує на гнійний процес або на поєднання (нориця) з просвітом травного тракту.   

Диференційна діагностика псевдокист і новоутворень – розд.ІІІ.Ж.4.

Печінка

1. Вогнищеві зміни

Найчастішими доброякісними вогнищевими (фокальними) змінами в печінці є кисти і ангіоми (разом 20–25%). Найчастіші злоякісні вогнищеві зміни – це метастази (у багато разів частіше, ніж первинні пухлини печінки). Виявлення вогнищевих змін полягає на різниці контрастного підсилення між пухлинами і паренхімою печінки після в/в введення йодовмісного РКЗ.

Дослідження печінки зазвичай виконується в трьохфазному протоколі ( в фазах: артеріальній, портальній і венозній [паренхіматозній]). Усі пухлини печінки майже повністю кровопостачаються печінковими артеріями, а паренхіма печінки здебільшого кровопостачається з системи ворітної вени. Тому добре васкуляризовані пухлини (наприклад, гепатоцелюлярна карцинома) найкраще візуалізуються в артеріальній фазі як ділянки з вираженним підсиленням на відміну від слабко підсиленої паренхіми печінки (рис. ІІІ.Б.3-24). Менш васкуляризовані пухлини, які становлять більшість новоутворень печінки, найлегше розпізнати в фазі ворітної вени як ділянки з слабшим підсиленням на відміну від виражено підсиленої навколишньої паренхіми печінки. Паренхіматозна фаза використовується для оцінки запізнілого підсилення пухлин зі значним фіброзним компонентом, як при раку жовчних проток (затримка вимивання РКЗ назад в кров).

Класифікація пухлин печінки з погляду на кровопостачання – табл. ІІІ.Б.3-1.

Характеристика новоутворень печінки – розд. ІІІ.І.17 і розд. ІІІ.К.6.

Чутливість спіральної КТ в діагностиці вогнищевих змін в печінці складає 70–80%. Серед неінвазивних досліджень КТ поступається хіба що МР, однак через те, що є дешевшим і більш доступним методом, використовується частіше.

2. Паренхіматозні зміни

Стеатоз печінки (гепатостеатоз) характеризується зменшенням щільності паренхіми печінки до значення меншого, ніж типове для селезінки. Вогнищевий стеатоз печінки, який може займати цілий сегмент або проявлятися у вигляді дисемінованих вогнищ неправильної форми низької щільності, може  імітувати множинні пухлини печінки; однак це не дає ефекту маси і не моделює печінкові судини, які розташовані в ділянці патологічної зміни. Нерідко спостерігаються також ділянки паренхіми, не втягнуті в процес стеатозу (зазвичай в лівій частці, в ділянці воріт печінки і жовчного міхура), з більшою щільністю, ніж навколишня паренхіма, так само можуть нагадувати пухлинні зміни.

Цироз печінки може набувати різних картин в КТ в залежності від причини і стадії процесу. Поліфазну КТ використовують для діагностики гепатоцелюлярної карциноми і оцінки важкості такого ускладненя як портальна гіпертензія.

Особливості цирозу на КТ-зображенні:

1) нерівний контур поверхні печінки (рис. ІІІ.Б.3-25)

2) гіпотрофія правої частки з гіпертрофією хвостової частки (інколи також і лівої)

3) наявність регенераційних вузликів, зазвичай гіподенсивних.

Зміни можуть супроводжуватися портальною гіпертензією з розширенням ворітної вени (>13 mm) і наявністю колатеральних судин (найчастіше в воротах селезінки, біля малої кривизни шлунку, в ділянці кінцевого відрізка стравоходу і кардії, в заочеревинному просторі, на передній черевній стінці і через навколопупочні вени в щілині круглої зв'язки), збільшенням селезінки і асцитом.

Гемохроматоз в запущеній стадії характеризується підвищеною щільністю печінки (>70 Х. од.), пов'язаною з надмірним накопиченням заліза.