Магнітно-резонансна томографія

опис дослідженнявгору

МРТ у порівнянні з КТ характеризується дещо меншою просторовою роздільною здатністю, але кращим контрастом  між здоровими та патологічно зміненими тканинами. Уможливлює дуже точну візуалізацію структур черевної порожнини, особливо паренхіматозних органів, лімфатичних вузлів та судин.

1. Шлунково–кишковий тракт

МРТ, подібно як і КТ, уможливлює одночасне дослідження тонкого і товстого кишківника з оцінкою товщини стінок, а також позакишкових змін (лімфатичні вузли, зміни у брижі кишківника, асцит, вторинні зміни у печінці, наднирниках, сальнику та черевній порожнині). МРТ дозволяє виконати візуалізацію у багатьох площинах, а також виконати реконструкцію методом віртуальної ендоскопії.

Більш детальна візуалізація тонкого кишківника досягається за допомогою МР–ентероклізису та МР–ентерографії. Під час МР–ентероклізису контраст (1500–2000 мл) вводиться через зонд, кінець якого розміщений за дванадцятипало-порожньокишковим згином. Під час МР–ентерографії контраст вводиться перорально (<1800–2000 мл), що забезпечує пацієнту більший комфорт під час дослідження. З метою розтягнення шлунково–кишкового тракту зазвичай використовуються засоби з гіперосмотичними властивостями, які викликають збільшення об’єму рідини у просвіті кишківника (напр. ПЕГ).

Для візуалізації шлунково–кишкового тракту використовуються швидкі послідовності, вільні від рухових артефактів (дихальних та викликаних перистальтикою). Отримуються Т1–зважені зображення  перед внутрішньовенним введенням контрасту, та після його введення (послідовність 3D GRE), Т2–зважені (послідовності TSE, HASTE), а також зображення змішаної зваженості (послідовність true–FISP). Наповнений водою просвіт шлунково–кишкового тракту гіперінтенсивний (світлий) на Т2–зважених зображеннях та у послідовності true–FISP, а також гіпоінтенсивний на Т1–зважених зображеннях. Додаткове застосування антиперистальтичних ЛЗ (гіосцин, глюкагон) зменшує кількість рухових артефактів, викликаних перистальтикою кишківника та покращує якість зображень.

Черевні судини можна візуалізувати за допомогою МР–ангіографії – розд. I.B.4.4.

2. Жовчні шляхи

МР–холангіопанкреатографія (МРХПГ), завдяки використанню явища підсилення сигналу від статичної або повільно рухомої рідини та пригнічення сигналу від щільних тканин дозволяє безпосередньо візуалізувати жовчні протоки та протоки підшлункової залози. Цей метод називається МР–гідрографією. Отримуються дуже сильно Т2–зважені зображення. Для покращення якості зображення навколососочкової ділянки перед дослідженням можна дати пацієнту випити 200–400 мл води. Введення антиперистальтичних ЛЗ (гіосцин, глюкагон) призводить до зменшення кількості рухових артефактів, викликаних перистальтикою кишківника. Іноді в/в вводиться секретин для кращої візуалізації дистальних ділянок жовчних протоків та протоків підшлункової залози (викликає скорочення сфінктера Одді, що призводить до їх кращого наповнення). При розширенні МРХПГ до МРТ епігастральної області разом оцінюються жовчні протоки, протоки підшлункової залози, печінка, підшлункова залоза та решта органів. МРХПГ візуалізує протоки діаметром ≥1 мм.

3. Підшлункова залоза

Дослідження повинно бути доповнене МРХПГ. Візуалізує протоку підшлункової залози у головці та тілі підшлункової залози в 97 % досліджень, а у хвості – в 83 % досліджень. Для кращої візуалізації протоків, а також для оцінки виділення підшлункового соку можна виконати дослідження після введення секретину.

4. Печінка

МРТ вважається методом першого вибору для оцінки вогнищевих змін в печінці неоднозначного характеру. Немає загальноприйнятого протоколу дослідження, а вибір послідовностей залежить від типу апарату, показання до дослідження, виду візуалізованих змін та вподобань лікаря, який планує дослідження. Базовий протокол включає в себе Т2–зважені зображення (отримані найчастіше за допомогою послідовностей швидкого спін–ехо, FSE, TSE), Т1–зважені зображення перед введенням контрасту та після його введення (зазвичай в послідовності градієнт–ехо, GRE, FFE), а також дифузно–зважені послідовності (DWI). Діагностична ефективність МРТ підвищується після застосування гепатотропних контрастних засобів – тих, що вихоплюються з крові гепатоцитами, а потім виділяються ними до жовчі, разом з якою потрапляють до шлунково–кишкового тракту. Гепатотропні контрастні засоби дозволяють відрізнити пухлини, які містять гепатоцити (підсилюються) від змін, в яких цих клітин немає (не підсилюються).

Підготовка до дослідження

Підготовка до дослідження шлунково–кишкового тракту – така сама як до КТ (розд. III.B.3.2). Дослідження жовчних шляхів, підшлункової залози та печінки не вимагають підготовки.

показаннявгору

1. Шлунково–кишковий тракт

1) новоутворення шлунково–кишкового тракту

2) запальні захворювання кишківника.

2. Жовчні шляхи

1) холедохолітіаз

2) холестаз пухлинного генезу

3) хвороби внутрішньопечінкових жовчних шляхів

4) післяопераційна оцінка жовчних шляхів

5) вроджені аномалії.

3. Підшлункова залоза (головним чином як доповнення КТ)

1) новоутворення, особливо кістозні пухлини

2) запалення, головним чином хронічні (МРХПГ – діагностика жовчнокам’яної хвороби, патологій протоків підшлункової залози, виявлення некротичних змін у перебігу ГП).

4. Печінка

1) диференційна діагностика вогнищевих змін у печінці (найефективніший метод)

2) передопераційна оцінка кількості та локалізації вогнищевих змін у печінці

3) діагностика паренхіматозних захворювань печінки (гемохроматоз).

протипоказаннявгору

Див. розд. I.B.4.4.

результативгору

1. Шлунково–кишковий тракт

При запальних захворюваннях кишківника МРТ дозволяє оцінити поширеність запальних змін, а також виявити ускладнення, такі як нориці або абсцеси без використання іонізуючого випромінювання. МР–ентероклізис  або МР–ентерографія є методами першого вибору для діагностики параректальних нориць, а також для оцінки активності запального процесу. Додатково, на відміну від КТ, МРТ дозволяє достовірно диференціювати звуження кишківника, спричинені фіброзом від активних запальних змін. На Т2–зважених зображеннях можна виявити високу інтенсивність сигналу від зміненої стінки та від брижі кишківника. Як і в КТ спостерігається симптом «мішені». Активність ХК корелює з потовщенням та контрастним підсиленням стінки кишки, наявністю глибоких виразкувань, контрастним підсиленням навколишніх лімфатичних вузлів та зі збільшенням кількості брижових судин.

МРТ є дослідженням першого вибору для оцінки місцевого поширення рака прямої кишки (рис. III.B.3-26). Завдяки сильному контрасту між здоровими та патологічно зміненими тканинами, а також якісній візуалізації не тільки стінки прямої кишки, а і мезоректальної фасції та інших структур тазу, МРТ має перевагу над іншими методами візуалізації (у тому числі над трансректальним УЗД) в оцінці поширення пухлини поза стінки прямої кишки у мезоректальній ділянці (важливо для оцінки резектабельності новоутворення; рис. III.B.3-27, рис. III.B.3-28). Завдяки застосуванню дифузійної візуалізації МРТ дозволяє також діагностувати місцевий рецидив раку.

2. Жовчні шляхи

МРХПГ є методом першого вибору для визначення причини жовтяниці із розширенням жовчних шляхів (в УЗД). Дозволяє достовірно та неінвазивно оцінити залучення жовчних шляхів, що полегшує планування можливого інвазивного лікування.

МРХПГ дозволяє діагностувати наявність перешкоди у жовчних шляхах майже в 100 % випадків і визначити його рівень у >90 % випадків (рис. III.B.3-29). Перевагою МРХПГ, у порівнянні із черезшкірною черезпечінковою холангіографією або ЕРХПГ є можливість візуалізації жовчних шляхів як нижче, так і вище перешкоди. Додатково у випадку холестазу пухлинного походження можливим є не тільки оцінка інфільтрації жовчних шляхів, але і візуалізація пухлини та оцінка її поширення.

Аномалії розвитку жовчних шляхів діагностуються з чутливістю 98 % та специфічністю 95 %.

МРХПГ є методом першого вибору для діагностики післяопераційних змін жовчних шляхів: рецидивуючого холелітіазу, звужень, для оцінки прохідності холедоходуоденального анастомозу, жовчних нориць, а також пересадженої печінки. В діагностиці жовчних нориць (найчастіше післяопераційних) застосовується МР–холангіографія, посилена гепатотропним контрастним засобом  (Gd-EOB-DTPA), який виділяється до жовчних шляхів.

3. Підшлункова залоза

Діагностична ефективність МРХПГ при візуалізації протоків підшлункової залози та її паренхіми у хворих на ХП така як у ЕРХПГ. МРТ перед усім служить для виключення раку підшлункової залози та виявлення ускладнень, таких як псевдокісти підшлункової залози, аневризми, звуження протоків підшлункової залози або нориці. Розширення протоки Вірсунга у випадку рака зазвичай займає довший відрізок протоки і є більш рівномірним, ніж у випадку ХП, при якому частіше спостерігається нерівномірний діаметр протоки.

МРТ немає переваги над КТ ані при виявленні та оцінці поширення аденокарциноми, ані при диференціюванні пухлинної та запальної інфільтрації підшлункової залози (рис. III.B.3-30), натомість завдяки методу МРХПГ (рис. III.B.3-31) МРТ характеризується найбільшою діагностичною ефективністю при діагностиці кістозних пухлин підшлункової залози. МРХПГ допомагає диференціювати внутрішньопротокові папілярно-муцинозні новоутворення підшлункової залози (IPMN) з іншими кістозними новоутвореннями та псевдокістами. Виявлення сполучення кістозної зміни з протоками підшлункової залози промовляє на користь діагнозу IPMN (рис. III.B.3-32).

4. Печінка

МРТ характеризується подібною або дещо вищою порівняно з КТ чутливістю при виявленні вогнищевих змін у печінці, натомість має перевагу при оцінці візуалізованих змін (рис. III.B.3-33, рис. III.B.3-34, рис. III.B.3-35, рис. III.B.3-36, рис. III.B.3-37 i рис. III.B.3-38). При МРТ, подібно як і при КТ, можливою є динамічна (багатофазова) оцінка контрастного підсилення пухлин та паренхіми печінки з використанням хелатів гадолінію, які розподіляються позаклітинно. Додатково МРТ, завдяки застосуванню гепатотропних контрастних засобів, дозволяє відрізнити пухлини, які містять функціонуючі гепатоцити від змін, в яких цих клітин немає (табл. III.B.3-2, рис. III.B.3-39). Послідовності DWI характеризуються найвищою чутливістю при виявленні вогнищевих змін у печінці та також корисні при диференціюванні злоякісних та доброякісних змін. Ідентифікація жирової тканини також більш ефективна при МРТ. Сумарний аналіз цих параметрів дозволяє достовірно диференціювати пухлини печінки.

Характеристика окремих вогнищевих та паренхіматозних змін на МРТ–зображеннях - табл. III.B.3-3.