Трансабдомінальна ультрасонографія

Печінка

Трансабдомінальна ультрасонографія (УЗД) є основним методом візуалізації для виявлення вогнищевих змін у печінці, а також для диференціювання причин жовтяниці (холестазу), гепатомегалії та асциту.

Оцінюється:

1) розмір печінки

2) ехогенність та однорідність паренхіми

3) поверхні печінки

4) судини та жовчні шляхи.

1. Вогнищеві зміни (рис. III.B.3-40)

УЗД уможливлює:

1) виявлення змін (з чутливістю 40–80 %), визначення їх виду (низька специфічність) та відбір до лікування

2) під контролем УЗД виконуються маніпуляції, напр. черезшкірна хімічна абляція етанолом або термоабляція пухлин печінки.

Диференціювання вогнищевих змін за допомогою УЗД спирається у т. ч. на оцінці кровопостачання пухлин печінки. Для цього використовуються доплерівські методи (рис. III.B.3-41), а також програми візуалізації з використанням контрастних засобів (рис. III.B.3-42). Часто необхідні додаткові візуалізаційні дослідження – КТ та/або МРТ. У випадках метастатичних змін часто виконується тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ) під контролем УЗД. При первинних пухлинах печінки та доброякісних змінах вона зайва або протипоказана (розд. III.J.17).

2. Хвороби паренхіми

УЗД дозволяє виявити жирову дистрофію печінки (зображення гіперехогенної [світлої] печінки – рис. III.B.3-43) з чутливістю 86–100 %.

Значення УЗД при диференціюванні причин жовтяниці перед усім полягає на можливості виявлення зовнішньопечінкових причин утрудненого відпливу жовчі (розширення жовчних шляхів) та цирозу печінки.

Риси цирозу печінки в УЗД (рис. III.B.3-44):

1) нерівність поверхні печінки

2) неоднорідна структура паренхіми

3) збільшення хвостатої долі печінки

4) спленомегалія

5) асцит

6) неправильний вигляд судин (портальний, колатеральний кровотік).

При неінвазійній діагностиці портальної гіпертензії велике значення мають доплерівські методи, які уможливлюють оцінку кровотоку у портальній, селезінковій та в печінкових венах, в печінковій, селезінковій та верхній брижовій артеріях та у міждольових ниркових артеріях (розд. I.B.4.8). Точність УЗД з енергетичним доплером при діагностиці тромботичних змін в печінкових артеріях та портальній системі оцінюється на 85–95 %.

Жовчні шляхи

1. Жовчнокам’яна хвороба

В УЗД діагностиці жовчних шляхів основне значення має оцінка їх діаметру (чутливість при виявленні розширення–86 %) (рис. III.B.3-45). З ефективністю 85 % можна локалізувати місце перешкоди для відпливу жовчі. Чутливість УЗД при виявленні холедохолітіазу складає 50–70 %. Кращі результати (ефективність 90 %) отримуються у випадку пухлин головки підшлункової залози, в якості причини розширення жовчних шляхів. Пухлини Фатерового сосочка та сумнівний діагноз холедохолітіазу в УЗД є показаннями до ендосонографії (ЕУС) або МРТ.

УЗД є найкращим дослідженням для виявлення конкрементів у жовчному міхурі. Чутливість та специфічність УЗД близькі 100 %. Характерне зображення конкременту можна сплутати лише з поліпом, але останній нерухомий та не дає акустичної тіні (рис. III.B.3-46 i рис. III.B.3-47). Так само і біліарний сладж (кристали холестерину) у жовчному міхурі не дає акустичної тіні, але змінює своє положення при зміні положення тіла пацієнта (рис. III.B.3-48).

Діагностика гострого холециститу:

1) великі симптоми

а) наявність конкрементів

б) набряк стінки

в) наявність газу в стінці (гангренозне запалення)

г) позитивний ультрасонографічний симптом Мерфі (болючість під правою реберною дугою при натисканні ультразвуковим датчиком).

2) малі симптоми

а) збільшення жовчного міхура

б) потовщення стінки

в) зміни у просвіті жовчного міхура (напр. біліарний сладж)

г) скупчення рідини навколо жовчного міхура.

Тільки у ≈10 % випадків гострий холецистит має неконкрементний характер, зазвичай при важких загальносистемних захворюваннях.

2. Новоутворення

Поліпи є другою по частоті (після холецистолітіазу) хворобою жовчного міхура; виявляються при УЗД у ≈2 % досліджуваних. Пухлинний характер підозрюється у випадку великих поліпів (розд. III.I.6.2).

Найчастішою УЗД картиною рака жовчного міхура є солідна пухлина, яка заповнює його просвіт та інфільтрує ворота печінки (рис. III.B.3-49). Рак також може візуалізуватися як обмежене або дифузне потовщення стінки і тільки в ≈10 % випадків має форму поліпа.

Підшлункова залоза

При УЗД підшлункової залози оцінюється:

1) розмір

2) ехогенність то однорідність паренхіми

3) діаметр протоки Вірсунга (норма <3 мм)

4) наявність вогнищевих змін.

Ехогенність нормальної підшлункової залози може бути зниженою або підвищеною, залежить від віку, та від кількості міжчасточкової жирової тканини. Ехогенність змінюється також при панкреатитах.

1. Панкреатити

УЗД є достатньо чутливим дослідженням для діагностики набрякової форми гострого панкреатиту (ГП; рис. III.B.3-50). Обмеженнями УЗД при ГП є труднощі при оцінці наявності або відсутності некрозу, а також поширення запалення поза межі підшлункової залози; для цього виконується КТ (розд. III.B.3.2).

Значення УЗД в діагностиці ГП:

1) виявлення холелітіазу (у 70 % випадків обтураційного ГП можна виявити або запідозрити холелітіаз)

2) виявлення скупчень рідини, у тому числі кіст та абсцесів

3) моніторинг за перебігом хвороби

4) виявлення судинних ускладнень (тромбозу селезінкової вени, колатерального кровотоку, псевдоаневризм)

5) ТАБ, пункція та дренаж під контролем УЗД.

Найчастіші ультразвукові симптоми ГП:

1) збільшення підшлункової залози або її частини

2) нечіткість контурів органу

3) зменшена ехогенність та дифузна неоднорідність паренхіми

4) невидима (стиснена запальним набряком) протока Вірсунга

5) стиснена (іноді непрохідна через наявність тромбозу) селезінкова вена

6) рідина в сальнику або у плевральній порожнині

7) зміна вигляду (інфільтрація) заочеревинної жирової тканини

8) кісти.

Хронічний панкреатит (ХП) характеризується прогресуючими морфологічними змінами в підшлунковій залозі у формі фіброзу, кальцифікатів в області дольок підшлункової залози, а також конкрементів у протоці Вірсунга (рис. III.B.3-51). Чутливість та специфічність УЗД в діагностиці ХП менша, ніж КТ і ЕУС.

Ультрасонографічні симптоми ХП:

1) неоднорідна, мозаїчно гіперехогенна ехоструктура паренхіми

2) кальцифікати в підшлунковій залозі або в протоках підшлункової (патогномонічні для ХП)

3) розширений просвіт головного протоку підшлункової залози

4) кісти

5) запальні вузли.

За допомогою УЗД легко діагностується хронічний кальцифікуючий панкреатит (найчастіша форма запалення); кальцифікати і панкреатолітіаз добре візуалізуються при УЗД. В ≈90 % клінічно симптомних випадків ХП зміни поширені (середній та значний ступені) і УЗД вистачає для їх діагностики. Використання контрастного засобу може підвищити діагностичну точність УЗД у хворих з ХП, а також кістозними та/або солідними змінами в підшлунковій залозі.

2. Новоутворення підшлункової залози

Аденокарцинома – найчастіше новоутворення підшлункової залози – в УЗД має форму солідної пухлини, гіпоехогенної відносно здорової паренхіми підшлункової залози. Під контролем УЗД виконується ТАБ, необхідна для встановлення діагнозу (рис. III.B.3-52).

Застосування УЗД в діагностиці рака підшлункової залози:

1) виявлення пухлини

2) діагностика рака (ТАБ).

Діагностична ефективність УЗД при виявленні пухлин підшлункової залози складає 70–99 % та залежить від розміру пухлини, її локалізації та умов дослідження (можливості отримання якісного зображення). Відсоток виявлення маленьких пухлин (≤1 см), особливо локалізованих у хвості підшлункової залози, складає ≈30 %, що пов’язано не тільки з діагностичними обмеженнями методу, але і з безсимптомною фазою хвороби. Розмір пухлини має важливе значення, оскільки статистично доведено зв’язок між розміром раку та залученням кровоносних судин пухлинним процесом. Точність УЗД при оцінці залучення судин складає 55 %, чого недостатньо щоб визнати її надійною. При оцінці залучення парапанкреатичних судин та резектабельності пухлини найкращими візуалізаційними дослідженнями є ангіо–КТ і МРТ.

Кишківник

УЗ діагностика захворювань кишківника полягає головним чином в оцінці товщини та еластичності стінки кишківника, наявності гаустрації та перистальтики, а також патологічних змін в оточенні (скупчення рідини, абсцеси, нориці). Для оцінки стінки кишківника необхідно використовувати лінійний датчик з частотою 5–15 МГц.

На підставі цього за допомогою УЗД можна діагностувати кишкову непрохідність, дивертикуліт (рис. III.B.3-53; чутливість та специфічність ≈90 %) і апендицит. Ультрасонографічна оцінка стінки кишківника також може мати застосування при неспецифічних запальних хворобах кишківника: ХК (рис. III.B.3-54) і НВК.

Ультрасонографічні симптоми запальних захворювань кишківника:

1) потовщення стінки

2) звуження просвіту

3) неправильні зовнішні або внутрішні контури стінки

4) ненормальна перистальтика

5) жорсткість стінки під натисненням

6) збільшений об’єм рідкого вмісту кишківника

7) деформація або деструкція складок слизової оболонки

8) посилена васкуляризація.

За допомогою УЗД можна виявляти звуження кишківника, абсцеси, нориці та збільшені лімфатичні вузли в черевній порожнині, що з’являються у перебігу запальних захворювань кишківника (чутливість та специфічність ≈90 %). Інвагінація та пухлини кишківника в УЗД мають характерний вигляд, який нагадує стрілецьку мішень , бичаче око або ниркоподібну зміну.