Ендоскопічна ультрасонографія (ендосонографія)

опис дослідженнявгору

Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) — це внутрішньопорожнинне ультразвукове дослідження ШКТ за допомогою невеликого ультразвукового датчика, прикріпленого на кінці спеціального ендоскопа (рис. III.B.5-1). Метод дозволяє провести точну оцінку стінки ШКТ (рис. III.B.5-2) і органів, розташованих поруч із ним, в першу чергу підшлункової залози і жовчних шляхів (рис. III.B.5-3).

Під час ЕУС можна зробити пункцію візуалізованої патологічної зміни, навіть коли вона має розмір лише кількох міліметрів (рис. III.B.5-4 і фільм III.B.5-1). Отриманний матеріал найчастіше направляється на цитологічне дослідження. У разі необхідності проводиться забір фрагментів тканини для гістологічного дослідження, матеріалу для проточної цитометрії (при діагностиці лімфом), молекулярних або мікробіологічних досліджень. Під контролем ЕУС проводяться лікувальні маніпуляції, такі як невроліз черевного сплетення, дренування рідинних утворень підшлункової залози та дренування жовчних шляхів.

 ЕУС виконується в ендоскопічному відділенні. Ехоендоскопи дезінфікують так, як інші ендоскопи; біопсійні голки є одноразовими. Апарат вводиться у ШКТ під візуальним ендоскопічним контролем. Після візуалізації досліджуваної зміни (напр. пухлина, інфільтрація) до неї підводиться датчик і проводиться ендосонографічна оцінка. Органи, які розташовані за стінкою ШКТ досліджуються маневруючи датчиком, локалізованим у відповідному місці, напр. тіло і хвіст підшлункової залози — зі шлунка, а головка підшлункової залози і жовчні шляхи — з дванадцятипалої кишки. Біопсійну голку вводять через робочий канал ехоендоскопа, її кінець після проходження візуалізується на зображенні ЕУС, що дозволяє провести точну пункцію візуалізованої зміни.

Під час ЕУС оцінюються у першу чергу органи і структури, патологія яких є показанням для проведення дослідження або розглядається при диференційній діагностиці. Решта органів не досліджується рутинно. Незважаючи на те, що ехоендоскоп має оптичну систему, виконання ЕУС не замінює езофагогастродуоденоскопії або фібросігмоскопії.

Підготовка пацієнта

Перед ЕУС верхнього відділу ШКТ пацієнт не приймає їжу протягом 6 год і не п'є протягом 4 год. Перед дослідженням прямої кишки і/або сигмовидної кишки виконується очисна клізма. Більшість досліджень проводиться з використанням мінімальної седації, а частина — передусім ЕУС з голковою біопсією — з використанням глибокої седації, яку забезпечує анестезіолог. В обох випадках необхідно попередити пацієнта, що впродовж 12–24 год після дослідження (в залежності від різновиду застосованих ЛЗ) не можна керувати механічним транспортом та приймати юридичні рішення. Перед проведенням біопсії визначається група крові, МНВ та кількість тромбоцитів.

Антибактеріальну профілактику рекомендовано проводити лише перед пункцією рідинних утворень (напр. кісти підшлункової залози); вона не потрібна перед пункцією солідних змін або перед ЕУС без біопсії. Це стосується також пацієнтів із факторами ризику інфекційного ендокардиту.

Перед голковою біопсією необхідно відмінити ЛЗ з групи антагоністів вітаміну К і похідних тієнопіридину, а у випадку пункції кісти — також ацетилсаліцилову кислоту (АСК), якщо це безпечно для пацієнта. В обґрунтованих випадках їх слід замінити на низькомолекулярний гепарин згідно з загальними правилами (розд. I.R.4.4). Інтервал між останьою дозою гепарину та пункцією повинен складати ≥8 год. Прийом АСК не є протипоказанням до біопсії солідних змін, але якщо ЛЗ можна безпечно відмінити за 5–7 днів перед маніпуляцією, то краще це зробити.

показаннявгору

Див. табл. III.B.5-1.

протипоказаннявгору

Протипоказання до ЕУС без біопсії такі ж, як до езофагогастродуоденоскопії або фібросігмоскопії (розд. III.B.4). Голкова біопсія під контролем ЕУС протипоказана у хворих:

1) з явним геморагічним діатезом або порушенням гемостазу за даними лабораторної діагностики (МНВ >1,5; тромбоцити <50 000/мкл)

2) які приймають вищеназвані антикоагулянти

Неможливе виконання ЕУС у пацієнтів зі стенозом ШКТ, що перешкоджає введенню ендоскопа.

Результативгору

Хвороби ШКТ

1. Оцінка ступеня поширення новоутворень ШКТ

 ЕУС є найточнішим методом оцінки глибини інвазії раку стравоходу і раку шлунка та оцінки регіонарних лімфатичних вузлів. Під контролем ЕУС можна зробити пункцію збільшених лімфатичних вузлів і підтвердити наявність у них метастазів. У кількох відсотків досліджуваних з приводу вищеназваних пухлин пацієнтів під час ЕУС візуалізуються вогнищеві зміни в печінці, не виявлені при інших дослідженнях, які можна пропунктувати.

2. Підслизові пухлини

 ЕУС дає можливість точно відрізнити підслизову пухлину від моделювання стінки ШКТ структурами, які лежать назовні, що при ендоскопічному або радіологічному дослідженні є важким та обтяженим похибкою. При ЕУС можна визначити, що представляє собою структура, яка призвела до моделювання (більшість з них — це зміни без істотного клінічного значення, лише ≈15 % — це пухлини або збільшені лімфатичні вузли, які розташовані поруч з ШКТ). У випадку підслизової пухлини, на підставі її ендосонографічної картини можна припустити найбільш вірогідний діагноз і звузити спектр диференційних діагнозів, іноді, навіть, підтвердити діагноз (напр. кісту стінки, ліпому). В обґрунтованих випадках можна пропунктувати пухлину і отримати матеріал для гістологічного дослідження (рис. III.B.5-5). Варто підкреслити, що виконання ЕУС з приводу невеликої (<10 мм) підслизової пухлини стравоходу або шлунка зазвичай не визначає подальшої тактики відносно хворого і не рекомендується.

3. Внутрішньостінкова (інтрамуральна) інфільтрація

Якщо при ендоскопічному дослідженні не отримано однозначних даних, при ЕУС можна з точністю виключити або підтвердити потовщення стінки (рис. III.B.5-6) та отримати матеріал для мікроскопічного дослідження.

Хвороби підшлункової залози

1. Новоутворення

ЕУС є найбільш точним методом візуалізації підшлункової залози. При діагностиці пухлин підшлункової залози (особливо <2 см) характеризується вищою чутливістю, ніж КТ, завдяки чому нормальний результат при дослідженні з великою вірогідністю виключає пухлину підшлункової залози (висока предиктивна цінність негативного результату). Ця характеристика дає можливість використовувати ЕУС для вирішення діагностичних сумнівів у хворих із неоднозначними результатами інших візуалізаційних методів дослідження (УЗД, КТ, МР, ПЕТ), які можуть свідчити на користь новоутворення (найчастіше це збільшення головки чи іншої частини підшлункової залози без явної пухлини або розширення Вірсунгової протоки без видимої причини). У 13 % хворих із цієї групи при ЕУС виявляється злоякісна пухлина підшлункової залози; у решти пацієнтів підшлункова залоза нормальна або виявляються зміни без ознак неоплазії, в основному хронічний панкреатит (ХП).

ЕУС також використовується для діагностики нейроендокринних новоутворень (рис. III.B5-7), особливо якщо пухлину не вдається візуалізувати іншими методами.

Інше важливе застосування ЕУС у діагностиці новоутворень підшлункової залози — це оцінка ступеня поширення та резектабельності пухлин, візуалізованих іншими методами, та підтвердження їх пухлинного генезу за допомогою голкової біопсії (рис. III.B.5-8). Чутливість методу біопсії підшлункової залози під контролем ЕУС у діагностиці злоякісної пухлини становить 85 %, а предиктивна цінність негативного результату — 70 % (негативний результат зменшує ймовірність, але не виключає злоякісної пухлини).

Диференційна діагностика кіст підшлункової залози, щодо якихє підозра на пухлинний характер, ґрунтується на візуалізації кісти при ЕУС, пункції і дослідженні взятої рідини.

2. Запалення підшлункової залози

У 10–30 % пацієнтів після проведення стандартних діагностичних досліджень залишається нез'ясованою етіологія гострого панкреатиту (ГП). В цій групі ЕУС дає можливість встановити причину хвороби у ≈40 % випадків. Найчастіше це невидимі при інших дослідженнях зміни, типові для ХП, холецистолітіаз або холедохолітіаз, а у нечисленних випадках — пухлина підшлункової залози.

У хворих із клінічною підозрою на ХП, але без типових патологічних змін при візуалізаційних дослідженнях, ЕУС виявляє мінімально виражені зміни у паренхімі підшлункової залози або у Вірсунговій протоці і таким чином підтверджує діагноз.

Хвороби позапечінкових жовчних шляхів і фатерового сосочка

1. Холедохолітіаз

Чутливість (>90 %) і специфічність (>95 %) ЕУС у виявленні конкрементів у жовчних шляхах (рис. III.B.5-9) є однаковими у порівнянні з ЕРХПГ або МРХПГ і вищі порівняно з УЗД і КТ. ЕУС, ймовірно, забезпечує кращі результати щодо виявлення конкрементів <5мм порівняно з МРХПГ. В осіб із середньою ймовірністю наявності конкрементів у жовчних протоках, з метою їх виключення виконується ЕУС, уникаючи ускладнень, які можуть виникнути при ЕРХПГ.

2. Новоутворення

Методом ЕУС можна виявити пухлини жовчних шляхів, невидимі при інших методах візуалізації, і взяти матеріал для мікроскопічного дослідження (рис. III.B.5-10). У зв'язку з цим ЕУС використовується при діагностиці механічної жовтяниці і стенозів жовчних шляхів нез'ясованої етіології. Дослідження краще проводити перед протезуванням жовчних шляхів, оскільки протези, особливо металевий саморозширюваний протез, можуть значно ускладнити оцінку при ЕУС.

Ускладненнявгору

Частота і вид ускладнень після ЕУС без біопсії є подібними до таких при езофагогастродуоденоскопії або фібросігмоскопії. Ускладнення при голковій біопсії під контролем ЕУС спостерігаються у 2,5 % маніпуляцій. Найчастіше це тимчасовий абдомінальний біль або біль у грудній клітці. Після 1 % пункцій вогнищевих утворень підшлункової залози спостерігається ГП, який рідко має тяжкий перебіг (10 % випадків). Рідше спостерігається кровотеча в або поза просвіт ШКТ інфекція (гарячка, абсцес, сепсис), перфорація ШКТ або витікання жовчі внаслідок пошкодження жовчних шляхів. Ризик інфікування та кровотечі може збільшуватися у випадку пункції рідинних утворень, ніж солідних змін, але це однозначно не доказано. У більшості випадків ускладнення лікуються консервативно (антибіотикотерапія, анальгетики); але частина з них може вимагати гемотрансфузії, інтенсивної терапії або оперативного лікування. Ризик смерті внаслідок ускладнень, пов'язаних з голковою біопсією під контролем ЕУС, оцінюється у 0,02 %. Ускладнення при терапевтичних маніпуляціях під контролем ЕУС відбуваються частіше, ніж при біопсії.