Патоморфологія непухлинних змін тканинних матеріалів, отриманих при ендоскопічному дослідженні

1. Стравохід

Морфологічні критерії для оцінки непухлинних змін у стравоході:

1) реактивні зміни у багатошаровому плоскому епітелії — розширення зони проліферації, подовження сполучнотканинних сосочків, розширення міжклітинних просторів, балонна дистрофія клітин плоского епітелію

2) ерозивні зміни та більш глибокий некроз (виразки)

3) наявність запальних клітин у багатошаровому плоскому епітелію та власній пластинці (одноядерні клітини: лімфоцити, макрофаги, та сегментоядерні клітини: нейтрофільні та еозинофільні гранулоцити), їх локалізація та кількість

4) наявність клітинних включень (ядерних або цитоплазматичних), грибкових, бактеріальних колоній, скупчень екзогенних субстанцій і т.д.

5) наявність ознак кишкової метаплазії у ділянці ендоскопічно зміненого епітелію нижньої частини стравоходу.

Найчастіші види непухлинної патології стравоходу:

1) рефлюкс-езофагіт — найчастіший вид запалення, при якому переважають реактивні зміни в епітелії та помірно-виражена запальна інфільтрація із одноядерних клітин; у більш виражених випадках можна також виявити некротичні зміни, включно із виразками

2) еозинофільний езофагіт — у запальній інфільтрації домінують еозинофільні гранулоцити, які часто утворюють скупчення та мікроабсцеси (рис. ІІІ.В.6-1)

3) езофагіт грибкового або вірусного походження (для підтвердження виду включень необхідним є імуногістохімічне дослідження, напр. для виявлення ЦМВ)

4) стравохід Барретта — наявність метапластичного епітелію у ділянці ендоскопічних змін у нижній частині стравоходу (кишкова метаплазія з наявністю келихоподібних клітин та інші типи метаплазії — рис. ІІІ.В.6-2)

5) лімфоцитарний езофагіт — виникає, як складова лімфоцитарного запалення травного тракту, або у дітей, як маніфестація хвороби Крона. Підвищена кількість лімфоцитів у багатошаровому плоскому епітелії стравоходу зустрічається також при порушеннях моторики та ліхеноїдних ураженнях.

2. Шлунок

Морфологічні критерії оцінки непухлинних змін шлунка:

1) наявність запальних клітин, їх тип, кількість та локалізація у слизовій та підслизовій оболонці шлунка (одноядерні та багатоядерні клітини, запальний інфільтрат у зоні ямкового і/або залозистого епітелію)

2) метапластичні зміни в епітелії — кишкова метаплазія

3) некротичні зміни — плоскі ерозії та зміни, що доходять до м'язової пластинки слизової оболонки і глибше (виразки); іноді вони супроводжуються вираженими регенераційними змінами в епітелії (досить складно віддиференціювати від пухлинного епітелію)

4) наявність запальних клітин в ямковому епітелії (інтраепітеліальний лімфоцитоз), товщина субепітеліального шару колагену

5) зміни у власній пластинці слизової оболонки, такі як гіперемія, ямкова гіперплазія, проліферація колагенових та м’язових волокон, гранульоми.

Основні види непухлинної патології шлунка, виділені на основі морфологічної картини:

1) хронічний гастрит — це найчастіший діагноз, який ставлять на основі оцінки гастроскопічних біоптатів. Залежно від виду та розташування запальних клітин і супутніх змін у слизовій оболонці діагностують хронічний поверхневий або атрофічний гастрит різного ступеня вираженості, згідно Сіднейської класифікації з 1990 р. Основними ознаками, які свідчать про діагноз, являються (a — d оцінюється як + / ++ / +++):

а) наявність запальної лімфоцитарної інфільтрації

б) наявність запальної еозинофільної інфільтрації

в) атрофія залоз

г) кишкова метаплазія

д) інфекція H. pylori, підтверджена гістологічним дослідженням за допомогою спеціального гістохімічного фарбування (напр. за Романовським-Гімзою або Вартін-Старрі).

Сіднейський протокол рекомендує у типових випадках проводити забір біоптатів із 3-х локалізацій: 2 біоптати із антральної частини, 1 із кута шлунка та 2 із тіла. Біоптати слід помістити в окремих, відповідно маркованих контейнерах. Поверхневий гастрит (рис. ІІІ.В.6-3) та атрофічний (мал. ІІІ.В.6-4) пов’язаний передусім із інфекцією H. Pylori або із аутоімунним атрофічним гастритом.

2) хімічний гастрит (син. рефлюкс-гастрит, хімічна гастропатія) — у картині домінує набряк та гіперемія власної пластинки із супутньою гіперплазією колагенових та м’язових волокон. Такі зміни спостерігаються у пацієнтів із жовчним рефлюксом, в основному у препілоричниму відділі шлунка

3) ерозивні зміни та виразки шлунка — основним завданням патоморфолога є виключення пухлинних змін; ерозивний гастрит може розвиватися після вживання НПЗП, алкоголю, глікокортикостероїдів або у результаті ішемії

4) специфічні види гастриту — у тому числі лімфоцитарний (численні інтраепітеліальні лімфоцити [intraepithelial lymphocytes — IEL] у хворих із целіакією або зі змінами, обмеженими шлунком — т.зв. віспоподібний гастрит), еозинофільний, інфекційний, вогнищевий (focally enhanced gastritis [FEG] — у хворих із колітами, в основному хворобою Крона), гранулематозний (ідіопатичний або при напр. туберкульозі чи хворобі Крона), колагеновий та інші.

3. Дванадцятипала та тонка кишка

Морфологічні критерії оцінки непухлинних змін у дванадцятипалій та тонкій кишці:

1) оцінка будови кишкових ворсинок

2) кількість та розміщення IEL, також їх імуногістохімічний профіль — нормальна кількість IEL складає ≈5–10/100 ентероцитів і розміщені вони рівномірно, в основному у нижній частині ворсинок

3) наявність щіткової кайми та мікроорганізмів на поверхні слизової оболонки (в основному паразитів Giardia duodenalisi Cryptosporidium)

4) кількість, вид та розміщення запальних клітин у власній пластинці слизової оболонки

5) наявність апоптичних тілець у залозистому епітелії

6) наявність некротичних, метапластичних або гетеротопічних змін

7) товщина субепітеліального колагенового шару.

Найважливішою причиною непухлинної патології дванадцяитпалої та тонкої кишки (ентеропатії) є целіакія. До типової мікроскопічної картини целіакії належать: атрофія ворсинок та збільшення кількості IEL, при супутній запальній інфільтрації у власній пластинці. Використовують різні класифікації вираженості гістопатологічних змін при целіакії, в основному класифікацію Марша-Обергубера (Marsh-Oberhuber), яка базується на наявності IEL у кількості >40 на 100 ентероцитів та різного ступеня атрофії ворсинок; на цій основі розрізняють групи від 1-ї (неатрофічні зміни) до 3-ї (3а-3с; від часткової до повної атрофії ворсинок). Використовуються також новіші, дещо більш спрощені класифікації, напр. Corazza і Villanacci або Ensari, які відрізняються зменшенням кількості підтипів атрофії ворсинок, при більшому натиску на клінічно-морфологічну кореляцію. Важливим є те, щоб в одному осередку використовувалася одна і та ж класифікація змін, зрозуміла для клініциста. Слід підкреслити, що збільшення кількості IEL не є патогномонічним для целіакії і може спостерігатися також при інших захворюваннях.

Інші ніж целіакія причини ентеропатії:

1) при повній або частковій атрофії ворсинок — аутоімунна ентеропатія, колагенова спру

2) зі збереженою структурою або частковою атрофією ворсинок — хронічний та активний дуоденіт (інфекція H. pylori, виразкова хвороба, лікарські засоби, неспецифічні коліти та ін.), еозинофільне запалення (при еозинофільних запаленнях травного тракту або паразитарній інфекції), імунні розлади (хвороба трансплантат проти господаря, імунодефіцити), хвороба Уіппла (рис. ІІІ.В.6-5).

4. Товстий кишківник

Морфологічні критерії оцінки непухлинних змін у товстому кишківнику:

1) архітектоніка кишкових крипт — відшарування дна крипт від м'язової пластинки слизової оболонки, розгалуження крипт, зміни форми та атрофія

2) вміст слизу у залозистих клітинах (знижений при інтенсивному запаленні) та некротичні зміни (можуть мати характер плоских ерозій або глибших виразок, що доходять до підслизової оболонки)

3) метапластичні зміни в епітелії — повна метаплазія з клітинами Панета, пілорична метаплазія та ін.

4) наявність апоптичних тілець в епітелії та клітинних включень в інтраепітеліальних клітинах, клітинах строми та залозистому епітелії

5) гранулеми — їх тип та локалізація

6) наявність запального інфільтрату, його склад (одно- та багатоядерні клітини), вираженість та локалізація (наявність у всій власній пластинці, вогнищевість, наростання у базальній частині власної пластинки, наявність у підслизовій оболонці).

Серед змін зі значною перебудовою архітектоніки крипт товстого кишківника домінують неспецифічні коліти (неспецифічний виразковий коліт [рис. III.B.6-6], хвороба Крона [рис. III.B.6-6], а також некласифіковані форми). Серед інших — це зокрема тривалий інфекційний або ішемічний коліт, постмедикаментозні зміни (НПЗП, мікофенолату мофетил, іпілімумаб чи ніволумаб), гранулематозне захворювання (у хворих із вродженими розладами окиснення НАДФ-редуктази) та запалення при дивертикулярній хворобі.

До змін зі збереженою архітектонікою крипт або незначною перебудовою слизової оболонки товстого кишківника належать у т.ч. мікроскопічний, інфекційний (зокрема псевдомембранозний) коліт та ішемічні зміни.