Опіки стравоходу

7. Опіки стравоходу

визначеннявгору

Опік стравоходу – це пошкодження стравоходу, яке виникло внаслідок свідомого (зазвичай з метою самогубства) або випадкового (найчастіше в дітей) прийому подразнюючої речовини.

етіологія та патогенез вгору

Хімічні опіки стравоходу найчастіше спричиняють сильні кислоти або луги, які входять до складу детергентів та миючих засобів. Ступень пошкодження слизової оболонки стравоходу залежить від виду подразнюючого засобу, його кількості, а також тривалості контакту зі слизовою оболонкою. Опік кислотою спричиняє поверхневий коагуляційний некроз, а опік лугом – глибокий колікваційний некроз. Крім цього після контакту з лугом виникає екзотермічна реакція із соляною кислотою шлункового соку, що може призводити до додаткового термічного пошкодження тканин.

клінічна картинавгору

Можуть виникнути больові симптоми у ротовій порожнині та глотці, за грудиною або в епігастрії, дисфагія або одинофагія, посилена салівація та блювання. Після прийому речовини з низьким рН можуть спостерігатися спазм або набряк гортані, а також порушення дихання. Як і тяжкість місцевого ураження в ротовій порожнині, так і загальні симптоми, не мають прямого зв’язку зі ступенем пошкодження слизової оболонки стравоходу та шлунка.

Природній перебігвгору

Для гострої фази, яка триває до 4-го дня від моменту виникнення опіку, характерним є гострий некроз слизової оболонки стравоходу, а також виражені запальні зміни.

У підгострій фазі, яка триває з 5-го по 14-й день від моменту виникнення опіку, відбувається відторгнення некротичних тканин і виникнення виразок з подальшою грануляцією. Стінка стравоходу у цей період є особливо вразливою до травмування, а ризик перфорації значно підвищується.

Останній етап формування рубця триває від 15-го дня до 3-х міс від моменту виникнення опіку. Гіперплазія сполучної тканини може призводити до порушення скоротливості стравоходу та виникнення стенозів.

Після хімічного опіку стравоходу також підвищується ризик виникнення плоскоклітинного раку стравоходу; через ≈40 років від моменту виникнення травми від є у 1000 разів вищим ніж в загальній популяції.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Потрібно визначити та проводити моніторинг: загальний аналіз крові, концентрація СРБ, натрію, калію, магнію, кальцію, креатиніну, білірубіну, лактатів, етанолу та активності амінотрансфераз у сироватці. Підвищення концентрації СРБ, тяжкий ацидоз (низький рівень рН та висока концентрація лактатів), лейкоцитоз, тромбоцитопенія, патологічні результати біохімічних досліджень печінкової функції та ознаки ниркової недостатності є предикторами некрозу стінки стравоходу та несприятливого прогнозу.

2. Візуалізаційні дослідження

КТ м’яких тканин шиї, органів грудної клітки та черевної порожнини (з в/в введенням контрасту) є кращим методом виявлення некрозу стінки стравоходу, а також прогнозування виникнення стенозів стравоходу в порівнянні з ендоскопією. Її потрібно виконати через 3-6 год від моменту прийому подразнюючої речовини та повторити у випадку погіршення клінічного стану хворого. На основі КТ-зображення встановлюють тяжкість пошкодження стравоходу за 4-ступеневою шкалою (I, IIa, IIb, III), в якій при ІІІ ступені відсутнє контрастне підсилення стінки стравоходу, що вказує на трансмуральний некроз.

РГ органів грудної клітки та оглядова РГ органів черевної порожнини у положенні стоячи дозволяють діагностувати перфорацію (емфізема середостіння, підшкірна емфізема, повітря над куполами діафрагми).

3. Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту

Дослідження потрібно виконати протягом 3-48 год (найкраще <24 год) від моменту прийому подразнюючої речовини у випадку: якщо виконання КТ є неможливим, протипоказань до виконання КТ з контрастуванням або якщо результат КТ є неоднозначним. Дозволяє провести оцінку ступеня пошкодження стравоходу:

I – гіперемія та набряк слизової оболонки

II – ерозії та виразки з мембранозний ексудатом

III – глибокі, пенетруючі виразки та вогнища некрозу.

На основі ендоскопії неможливо добре оцінити некроз стінок стравоходу.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють на основі анамнезу (який включає тип, агрегатний стан [твердий, рідкий], кількість та тривалість прийому подразнюючої речовини, характер прийому [випадковий, свідомий], а також можливий прийом разом з нею ЛЗ або інших речовин), об’єктивного обстеження (яке включає детальну оцінку ротової порожнини), а також КТ м’яких тканин шиї, органів грудної клітки та черевної порожнини або ендоскопічного дослідження.

Диференційна діагностика

Хімічні опіки потрібно диференціювати з пошкодженням слизової оболонки стравоходу іншої етіології:

1) після променевої терапії ділянки середостіння

2) після хіміотерапії

3) медикаментозний езофагіт – найчастіше після застосування деяких антибіотиків (особливо доксицикліну), нестероїдних протизапальних препаратів, а також препаратів заліза; вирішальне значення має анамнез, ендоскопічні ураження не є характерними

4) інфекційний езофагіт (вірус простого герпесу, цитомегаловірус).

При диференційній діагностиці крім анамнезу та ендоскопічного дослідження вагоме значення має гістологічне та мікроскопічне дослідження.

лікуваннявгору

Нефармакологічне лікування

1. Після проковтування подразнюючої речовини потрібно дати випити нейтральні рідини (воду) з метою розведення пошкоджуючого фактора. Протипоказаним є провокування блювання (щоб уникнути вторинні пошкодження слизової оболонки стравоходу), а також прийом засобів, що нейтралізують спожиту подразнюючу речовину (тепло, яке утворюється під час цієї реакції нейтралізації, може посилити пошкодження стінки шлунково-кишкового тракту).

2. У випадку пошкодження стравоходу І ступеня згідно з класифікацією КТ можна на ранньому етапі розпочати пероральне харчування та виписати хворого з лікарні впродовж 24-28 год. Інші хворі потребують детального спостереження з метою раннього виявлення транмурального некрозу та перфорації.

3. При пошкодженнях вищого ступеня може бути показаним парентеральне харчування (розд. III.M); пероральне харчування потрібно розпочати, якщо хворий може нормально ковтати.

4. Трансмуральний некроз стінки стравоходу є показанням до ургентного хірургічного лікування.

5. Хворі перед випискою з лікарні після навмисного прийому подразнюючої речовини потребують консультації психіатра.

Фармакологічне лікування

1. Знеболюючі ЛЗ.

2. ЛЗ, які пригнічують шлункову секрецію (інгібітор протонної помпи в/в).

3. Антибіотики широкого спектру дії – у випадку підозри на перфорацію.

4. Застосування глюкокортикостероїдів є суперечливим. Таке лікування розглядають особливо у хворих з виразками, які охоплюють цілу окружність стравоходу, що значно підвищує ризик виникнення стенозу. Прихильники кортикостероїдної терапії рекомендують дексаметазон (1мг/кг/добу) або преднізон (1,5-2,0 мг/кг/добу) протягом 3-4 тиж., а в подальшому поступове зниження дози.

моніторингвгору

Хворі з пошкодженням стравоходу І ступеня згідно з класифікацією КТ не потребують нагляду. Рекомендують, щоб хворі з пошкодженням ІІ ступеня, прийшли на контрольний огляд через 4-6 міс. з огляду на ризик виникнення протягом цього часу стенозу стравоходу.

Пропонують виконання ендоскопії верхнього відділу шлунково-кишкового тракту кожні 2-3 роки, почавши через 10-20 років після опіку, з огляду на підвищений ризик раку.

ускладеннявгору

Стеноз стравоходу

Стеноз стравоходу є найпоширенішим пізнім ускладненням хімічного опіку стравоходу; виникає зазвичай впродовж 4-х міс. від моменту виникнення опіку. Є наслідком опіків ІІ та ІІІ ступеня при ендоскопічній класифікації, особливо якщо під час першої гастроскопії виявлено циркулярні виразки. Ступінь ІІа згідно з класифікацією КТ асоціюється з 20 %, а ІІb – з 80 % ризиком виникнення стенозу стравоходу. Стенози можуть утворюватися у будь якій частині стравоходу, зазвичай множинні, нерегулярні та уражають довгий відрізок стравоходу.

Діагностика: основне значення має ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту; її потрібно виконати негайно в симптоматичних хворих (дисфагія, регургітації). Хворий повинен далі отримувати подрібнену або кашкоподібну дієту, щоб уникнути заблокування просвіту стравоходу харчовою грудкою.

Лікування: полягає в ендоскопічній дилатації стравоходу, яку проводять декілька разів з інтервалами 1-3 тиж. (перше втручання можна провести після загоєння гострого пошкодження стравоходу – зазвичай через 3-6 тиж. після опіку). Хірургічну реконструкцію стравоходу потрібно розглянути, якщо 5-7 сесій дилатації не принесли ефекту.

Перфорація стравоходу або шлунка

Перфорація стінки шлунка або стравоходу є найпоширенішим гострим ускладненням хімічного опіку стравоходу, хоча може також виникнути через кілька або кільканадцять діб, під час відторгнення некротичних тканин.

Клінічна картина: відзначається тяжкий стан хворого, гарячка, іноді шок та симптоми медіастиніту.

Діагностика: дослідженням першої лінії є КТ органів грудної клітки з контрастуванням, в деяких хворих показаним є виконання РГ стравоходу після перорального введення водної контрастної речовини з метою локалізації місця перфорації.

Лікування: хірургічне; у деяких хворих без ознак сепсису консервативне лікування з використанням антибіотиків широкого спектру дії, за умови ретельного спостереження, та операція у випадку виникнення симптомів медіастиніту.

Профілактика: полягає в уникненні ендоскопічних процедур у фазі демаркації некротичних тканин, та у фазі грануляції (5-14 днів після опіку).

прогнозвгору

Прогноз після опіку стравоходу І ступеня сприятливий, найчастіше відсутні віддалені наслідки. У випадку пошкодження ІІ або ІІІ ступеня можуть виникнути ускладнення, особливо стеноз стравоходу.