Мікоз стравоходу

9.1. Мікоз стравоходу

епідеміологіявгору

У загальній популяції грибкову інфекцію стравоходу виявляють в ≈0,5 % осіб під час ендоскопічного дослідження. У хворих на СНІД частота зустрічальності кандидозу стравоходу досягає 50 %.

етіологія та патогенезвгору

Більшість грибів є опортуністичними видами, які не викликають захворювань в імунокомпетентних осіб (напр. Trichosporon, Aspergillus, Mucor, Rhizopus). Одним з найпоширеніших у шлунково-кишковому тракті збудників, який викликає мікоз в людей є Candida albicans, рідше C. tropicalis, C. parapsilosis i C. glabrata. Захворювання також можуть викликати гриби родів Histoplasma, Blastomyces та Coccidioides.

Перебіг інфекції залежить від загального стану хворого, роду гриба та вірулентності штаму. Мікози виникають зазвичай внаслідок ятрогенних порушень мікробіологічної рівноваги (напр. довготривала антибіотикотерапія) або при імуносупресивних станах. При гострому запальному процесі виникають псевдомембрани із запальних клітин та гіфів грибів, які – проростаючи у дрібні судини – можуть спричинити кровотечі або грибковий сепсис.

Фактори ризику мікозу:

1) ЛЗ – довготривале застосування антибіотиків, глюкокортикостероїдів, цитостатиків, ЛЗ, які пригнічують виділення шлункового соку

2) декомпенсований цукровий діабет

3) новоутворення системи кровотворення на інші

4) системний червоний вовчак

5) гіпопаратиреоз

6) непрохідність стравоходу, ахалазія

7) вродженні або набуті імунні порушення (гіпотрофія, метаболічні порушення, СНІД)

8) хірургічні операції – трансплантації органів, імплантація протезів, катетеризація

9) великі травматичні та післяопераційні рани

10) госпіталізація у відділення інтенсивної терапії

11) похилий вік

12) алкоголізм, наркоманія.

клінічна картинавгору

Найпоширеніші симптоми це болісне та утруднене ковтання, печія та нудота, біль за грудиною або біль, що іррадіює у хребет та спину. У хворих з гранулоцитопенією, якщо утворилися абсцеси у внутрішніх органах, кандидоз може викликати також гарячку, озноб та біль у животі. Поширеним симптомом, який вказує на кандидоз стравоходу є кандидоз слизової оболонки ротової порожнини (т. зв. молочниця), однак відсутність змін в ротовій порожнині не виключає мікозу стравоходу. У 60 % хворих відсутні будь-які симптоми.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія

Виявляють білуваті маси, які вкривають запалену слизову оболонку (рис. III.C.9-1, відео III.C.9-1). Під час опису ендоскопічних уражень застосовують класифікацію Kodsi (табл. III.C.9-1).

2. Мікологічні дослідження

Мікроскопічне дослідження матеріалу, забраного методом мазку під час ендоскопії, візуалізує злущені епітеліальні та запальні клітини, а серед них гіфи грибів.  Мікологічний посів дозволяє ідентифікувати рід гриба та виконати дослідження чутливості ізоляту до ЛЗ.

3. Морфологічне дослідження

Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки, забраних під час ендоскопії, візуалізує запальні зміни та гіфи гриба у тканині.

Діагностичні критерії

Мікоз стравоходу потрібно підозрювати у хворого з факторами ризику, в якого виникла одинофагія та дисфагія.

Діагноз встановлюють на основі ендоскопічного, гістологічного досліджень, а також позитивного результату посіву. Сама культура Candida без характерних макроскопічних змін при ендоскопії не має діагностичного значення.

У хворих на СНІД достатньо виявити кандидоз ротової порожнини та симптоми зі сторони стравоходу, без необхідності виконання гастроскопії.

Диференційна діагностика

Інші причини дисфагії та одинофагії – розд. III.A.2. Основне значення має гастроскопія з гістологічною оцінкою біоптатів.

лікуваннявгору

Обов’язковою є системна терапія. ЛЗ першої лінії є флуконазол в дозі 200-400 мг/добу (3-6 мг/кг/добу) протягом 14-21-го дня. У випадку поганої переносимості пероральної терапії потрібно розпочати внутрішньовенне лікування: флуконазол (400 мг/добу), ехінокандини (каспофунгін – перша доза 70 мг; у подальшому 50 мг/добу; мікафунгін – 150 мг/добу; анідулафунгін – перша доза 200 мг, в подальшому 100 мг/добу) або амфотерицин В (0,5 мг/кг/добу, ліпосомальна форма 3-5 мг/кг/добу).

У випадку резистентності до флуконазолу застосовується розчин ітраконазолу (200 мг/добу), суспензія посаконазолу (400 мг 2 × на день) або вориконазол (200 мг 2 × на день в/в або п/о впродовж 14-21 дня). Альтернативним варіантом можуть бути ЛЗ з групи ехінокандинів або амфотерицин В.

У випадку рецидивуючих інфекцій рекомендують проведення інгібуючої терапії флуконазолом у дозі 200 мг 3×/тиж.

ускладненнявгору

Ускладнення мікозу стравоходу спостерігаються рідко. Іноді може виникнути кровотеча або стеноз стравоходу. Описані одиничні випадки пневмонії після утворення нориці до бронхіального дерева, фунгемії та медіастиніту внаслідок перфорації стравоходу.

Профілактикавгору

У хворих на СНІД з метою зниження ризику рецидивів потрібно розпочати ВААРТ (розд. XI.J).