Еозинофільний езофагіт

лат. esophagitis eosinophilica

англ. eosinophilic esophagitis

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Еозинофільний езофагіт (ЕЕ) — це хронічне захворювання стравоходу імунного генезу, яке клінічно проявляється симптомами дисфункції стравоходу, а гістологічно — запальною інфільтрацією стінки стравоходу, в якій домінують еозинофіли.

епідеміологіявгору

ЕЕ зустрічається у будь-якому віці (пікова захворюваність у віці 30–50 років) з переважанням чоловіків у 3–4 рази. Захворюваність оцінюється по-різному: 1–20/100 000/рік, а частота виникнення — 13–49/100 000. Кількість нових діагнозів ЕЕ за останні 20 років зросла в 30 разів.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Виникненню ЕЕ сприяють багато механізмів, що накладаються та генетичних факторів (наприклад, взаємозв'язок із синдромом Марфана, синдромом Елерса-Данлоса, синдромом Луїса — Дітца, зі специфічними варіантами генів для еотаксину, філагрину, тимусного стромального лімфопоетину чи кальпаїни), а також екологічні та індивідуальні імунологічні особливості. У більшості хворих співіснують атопічні захворювання (астма, алергічний риніт, атопічний дерматит). Досі вважалось, що тільки особи із наявною схильністю у відповідь на харчові чи інгаляційні антигени, які проникають через пошкоджений епітеліальний бар'єр (через шкіру або стравохід), розвивають хронічну запальну реакцію, що містить в собі еозинофіли, лімфоцити Th2 і тучні клітини, що в результаті призводить до фіброзу та порушення моторики стравоходу. На даний момент, все більше даних вказують на роль пошкодження стравоходу внаслідок дії соляної кислоти та порушення цілісності епітелію. ЕЕ і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) можуть співіснувати. ЕЕ разом з прогресуванням запалення та порушенням моторики призводить до загострення симптомів ГЕРХ, а сама ГЕРХ через механічне пошкодження слизової оболонки стравоходу полегшує міграцію алергенів та індукцію запальної реакції. Значна частка пацієнтів, які реагують на ІПП під час рецидивів, відчувають також покращення під час лікування призначеного при ЕЕ, тому еозинофілія стравоходу, яка регресує під час лікування ІПП, вже не вважається окремим захворюванням. Особливу групу складають пацієнти, у яких симптоми ЕЕ з’явилися під час сублінгвальної алерген-специфічної імунотерапії — дані про це явище обмежені, але в деяких випадках припинення імунотерапії викликає регрес симптомів.

Клінічна картинавгору

Скарги неспецифічні, дуже різноманітні і можуть змінюватися з віком. У маленьких дітей домінують труднощі при годуванні, відмова від прийому їжі та сповільнення приросту маси тіла та зросту; у старших дітей та дорослих переважають дисфагія (70–80-т %) та епізоди застрягання шматків їжі (35–55-ть %); характерним є уникнення споживання продуктів, що спричинюють проблеми при проковтуванні, тривале пережовування, запивання їжі великою кількістю рідини. Можуть спостерігатися загрудинний біль і симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу. ЕЕ виявлено у 6% дорослих людей з несерцевим болем у грудній клітці, у 23% із дисфагією та у 46% із застряганням шматків їжі в стравоході.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Незначна еозинофілія периферичної крові в 5–50 % хворих, а в більшості випадків підвищена концентрація в крові загального IgE, а також IgE, специфічних для інгаляційних (частіше в дорослих — >90 %) та харчових (молоко, яйця, соя, пшениця, яловичина, горіхи; частіше в дітей — 75 %) алергенів.

2. Шкірні прик-тести

Мають обмежене значення — не визначають усіх харчових продуктів, які є відповідальними за виникнення запальної реакції, впроваджена на їх основі елімінаційна дієта не завжди призводить до покращення.

3. Ендоскопія

При ендоскопії виявляють: кругові складки, кільця слизової оболонки (трахеалізація стравоходу), поздовжні борозни, грудки, наліт білого кольору, відсутність судинного малюнку, гіперемію та набряк слизової оболонки (рис.), при запущеній хворобі — стенози. Опис патологічних ендоскопічних знахідок за системою EREFS (edema [набряки; 0–1], rings [кільця; 0–3], exudates [ексудати; 0–2], furrows [поздовжні борозни; 0–1] та stricture [звуження; 0-1]; ця абревіатура також розшифровується як Endoscopic Reference Score) — табл. III.C.4-1; приклад опису: E1R2E1F1S0.

Нормальний вигляд слизової оболонки стравоходу (у ≈10 % хворих) не виключає наявності ЕЕ.

4. Гістологічне дослідження

Біопати (≥6) для гістологічного дослідження слід брати з різних відділів стравоходу, насамперед з макроскопічно змінених ділянок.

Гістопатологічна картина ЕЕ характеризується: наявністю еозинофілів в епітелії та інших шарах стінки стравоходу, скупченням еозинофілів, розширенням міжклітинних просторів, гіпертрофією і подовженням сосочків базальної мембрани та фіброзом базальної мембрани слизової оболонки.

Діагностичні критерії

Усі наступні критерії повинні бути присутніми:

1) виникнення симптомів дисфункції стравоходу

2) виявлення в біопатах стравоходу ≥15 еозинофілів у полі зору мікроскопа при великому збільшенні (~60 еозинофілів/мм²)

3) виключення інших причин симптомів та/або еозинофілії стравоходу.

Диференціальна діагностика

1) ГЕРХ — табл. III.C.4-2; обидва захворювання можуть співіснувати

2) інші причини дисфагії — розд.

3) інші, окрім ЕЕ і ГЕРХ, причини еозинофілії стравоходу

а) еозинофільний гастрит, гастроентерит або коліт з ураженням стравоходу

б) хвороба Крона з ураженням стравоходу

в) гіпереозинофільний синдром

г) целіакія

д) ахалазія та захворювання з порушенням моторики стравоходу

е) захворювання сполучної тканини, васкуліт та інші аутоімунні захворювання

є) медикаментозна гіперчутливість

ж) грибкові та бактеріальні інфекції

з) реакція «трансплантат проти господаря»

и) пемфігус

і) синдром Елерса-Данлоса, синдром Марфана.

ЛІКУВАННЯвгору

Відповідне лікування повинно бути міждисциплінарне (гастроентеролог, алерголог), особливо якщо ЕЕ супроводжується іншими, позаезофагеальними атопічними проявами. Для лікування застосовують ІПП, елімінаційну дієту або ГК місцевого застосування. Вибір є індивідуальним і може змінюватися з часом.Через 6–12 тиж. лікування оцініть його ефективність шляхом повторної ендоскопії із гістологічним дослідженням біоптатів.

Ініціальне лікування рекомендується починати з ІПП, хоча також можна спочатку застосувати елімінаційну дієту або пероральні ГК. У деяких пацієнтів з ЕЕ настає клінічне покращення, але не завжди гістологічне, тому ефективність терапії завжди повинна підтверджуватися гістологічним дослідженням біопатів стравоходу. Якщо пацієнт не відповідає на лікування ІПП, слід призначити елімінаційну дієту або ГК місцевого застосування (або ІПП, якщо лікування починалося з елімінаційної дієти так ГК). Якщо традиційне лікування неефективне, застосовують біологічні препарати та ендоскопічні маніпуляції.

Дієтотерапія

Елімінаційні дієти:

1) емпірична гіпоалергенна дієта — базується на елімінації 6-ти найбільш поширених джерел харчових алергенів: молока, яєць, риби/молюсків, горіхів/арахісу, сої та пшениці; найпростіша у застосуванні, але часто не її дотримуються через велику кількість заборонених продуктів. Також повідомляється про ефективність менш суворих дієт — з виключенням 4-х, або навіть лише 2-х компонентів (молока та пшениці).

2) таргетна елімінаційна дієта — індивідуальний підбір на основі анамнезу і результатів прик-тестів та елімінаційних і провокаційних тестів; є найменш ефективною.

3) елементарна дієта — специфічне харчування продуктами промислового виробництва; добре збалансована, позбавлена алергенів, але доволі коштовна і часто пацієнтам може не відповідати її смак; після 4–6 тиж. від застосування та досягнення ремісії поступово по одному вводяться окремі продукти; рекомендується лише у разі неефективності інших дієт та фармакотерапії.

Ефективність елімінаційних дієт (зменшення кількості еозинофілів <15 у полі зору при гістологічному дослідженні) задокументована переважно у дітей і становить відповідно: для елементарної дієти — 91 %, дієти з елімінацією 6-ти (молоко, соя, яйця, пшениця, риба, горіхи) або 4-ох (молоко, соя, яйця, пшениця) харчових продуктів — 72 % та 64 %, таргетної елімінаційної дієти — 45,5 %. У дорослих ефективність дієт набагато нижча, і тому вони зазвичай потребують додаткової фармакотерапії.

Фармакологічне лікування

1. ІПП

Окрім пригнічення секреції соляної кислоти та відновлення цілісності епітелію стравоходу, ІПП приписують багатонаправлену дію на запальну реакцію, завдяки впливу на оксидативний стрес, міграцію клітин та фагоцитоз, здатності гальмувати експресію молекул адгезії, розпізнаваних лігандами на поверхні еозинофілів та зменшення виділення еотаксину-3, а як наслідок — прозапальних інтерлейкін (напр. IL-13, IL-4).

Застосування ІПП (омепразолу 20–40 мг 2 × на день або іншого ІПП) у відповідній дозі протягом 8 тиж. призводить до клінічної ремісії у 60 % та гістологічної ремісії (<15 еозинофілів у полі зору) у 50 % хворих. Підтримуюча терапія (впродовж ≥1 року) зберігає ремісію у 75 % хворих, які відповіли на лікування. При рецидиві інколи може бути корисним підвищення дози ІПП.

ГК місцевого застосування

Не існує лікарських засобів, спеціально розроблених для використання в стравоході; використовуються п/о інгаляційні ГК (будесонід, флутиказон — табл. III.C.4-3). Побічним ефектом може бути кандидоз стравоходу у 10–30 % хворих, незважаючи на це характеризуються доброю переносимістю.

3. Інші ЛЗ

Тривають дослідження з використанням біологічних та імуномодулюючих препаратів, зокрема препаратів, спрямована проти прозапальних цитокінів (напр. анти-IL-5, анти-IL-13, анти-IL-4r), що беруть участь у патогенезі ЕЕ. Не рекомендується застосування антагоністів: лейкотрієнових рецепторів, препаратів, що стабілізують тучні клітини, антитіла до TNF-α та антитіла IgE.

Ендоскопічне лікування

Якщо перебіг ЕЕ супроводжується звуженням стравоходу, яке порушує ковтання, а симптоми не реагують на стандартне лікування, показана ендоскопічна дилатація стравоходу.

Прогнозвгору

ЕЕ — це хронічне захворювання; повне усунення симптомів можливе, проте у багатьох хворих зберігаються менш виражені симптоми. Припинення лікування може спричинити рецидив, тому необхідною є тривала підтримуюча терапія, але конкретних рекомендацій відносно алгоритму дій немає.