Zespół Zollingera i Ellisona

łac. syndroma Zollinger-Ellison

ang. Zollinger-Ellison syndrome

Definicjaвгору

Zespół Zollingera i Ellisona (ZZE) obejmuje guz nowotworowy produkujący gastrynę (guz gastrynowy, gastrinoma) oraz uporczywie nawracające owrzodzenia trawienne.

Epidemiologiaвгору

ZZE występuje rzadko. Stanowi przyczynę 0,1–1% wrzodów dwunastnicy.

Etiologia i patogenezaвгору

Nowotwór będący przyczyną ZZE jest hormonalnie czynnym guzem gastrynowym. Nadmierne wytwarzanie i uwalnianie do krwi gastryny powoduje znaczne zwiększenie liczby komórek okładzinowych żołądka produkujących kwas solny. Skutkiem nadmiaru kwasu i pepsyny są owrzodzenia trawienne w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Roczna zachorowalność wynosi 0,5–2/1 mln.

U ~75% chorych przyczyną choroby są sporadyczne guzy, najczęściej w ścianie dwunastnicy (40%), trzustce (20–30%) lub okolicznych węzłach chłonnych. Do innych – znacznie rzadszych – lokalizacji należą: wątroba, przewód żółciowy wspólny, jelito czcze, sieć, jajnik i serce. Ponad połowa guzów występuje w postaci mnogiej, a ⅔ jako guzy złośliwe. Ich średnica wynosi od 0,2 cm do >20 cm. Dynamika rozwoju złośliwych postaci jest różna. Niekiedy choroba trwa wiele lat bez wyraźnego postępu. Przerzuty nowotworowe powstają najczęściej w okolicznych węzłach chłonnych, wątrobie, śledzionie, śródpiersiu i kościach.

W 20–30% przypadków ZZE rozwija się jako składowa zespołu mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego typu 1 (zespół MEN1).

Obraz klinicznyвгору

1) objawy uporczywej i trudnej do leczenia choroby wrzodowej (rozdz. III.D.4)

2) biegunka, czasami tłuszczowa (upośledzenie trawienia spowodowane inaktywacją enzymów trzustkowych, utrudnieniem emulsyfikacji tłuszczu i uszkodzeniem nabłonka jelitowego przez kwas solny)

3) zgaga

4) utrata masy ciała

Cechy nasuwające podejrzenie ZZE to:

1) mnogie wrzody

2) wrzody o nietypowym umiejscowieniu (dalsza część dwunastnicy lub jelito czcze)

3) współistniejące ciężkie zapalenie przełyku

4) nawroty wrzodów po leczeniu farmakologicznym lub operacyjnym

5) współistnienie wyspiaka trzustki, guza przysadki lub nadczynności przytarczyc.

Rozpoznanieвгору

Badania pomocnicze

1. Badania laboratoryjne

1) znacznie zwiększone wydzielanie żołądkowe kwasu solnego, przede wszystkim podstawowe (>15 mmol/h)

2) znacznie zwiększone stężenie gastryny we krwi lub jego zwiększenie w teście sekretynowym (u osób zdrowych stężenie gastryny po sekretynie nie zmienia się lub zmienia się nieznacznie; test sekretynowy – rozdz. IV.J.2.2.3)

3) zwiększone stężenie chromograniny A w surowicy – u większości chorych.

Ponadto mogą występować objawy i nieprawidłowości typowe dla innych nowotworów wchodzących w skład zespołu MEN1 (np. hiperkalcemia).

2. Endoskopia

1) przerost fałdów błony śluzowej żołądka (u >90% chorych)

2) obecność wrzodu lub wrzodów w górnym odcinku przewodu pokarmowego (~75% w opuszce dwunastnicy)

3. Badania obrazowe (lokalizacja guza)

USG, TK, MR i wybiórcza arteriografia w odniesieniu do sporadycznych guzów gastrynowych charakteryzują się czułością ~50%. Największą czułość (~80%) w wykrywaniu gastrinoma, zarówno sporadycznych, jak i w zespole MEN1 mają: scyntygrafia receptorowa (rozdz. IV.J.2.3.2) i endosonografia.

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, typowych nieprawidłowości w badaniach pomocniczych i lokalizacji guza w badaniach obrazowych.

Kryteria laboratoryjne:

1) stężenie gastryny ≥10 razy powyżej normy (u ~⅓ chorych) przy pH soku żołądkowego <2,1 – rozpoznanie pewne (norma stężenia gastryny we krwi na czczo do 150 ng/ml)

2) przy mniejszym stężeniu gastryny – BAO >15 mmol/l i dodatni wynik testu sekretynowego.

Rozpoznanie różnicowe

1) choroba wrzodowa, zwłaszcza dwunastnicy

2) stany przebiegające ze zwiększonym stężeniem gastryny we krwi – niedokrwistość złośliwa i rozrost komórek G w części przedodźwiernikowej żołądka (ten ostatni występuje w zanikowym zapaleniu błony śluzowej żołądka, zakażeniu H. pylori i w stanach po resekcji żołądka z zachowaniem części przedodźwiernikowej).

Należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku zespołu MEN1.

Leczenieвгору

Celem leczenia ZZE jest wygojenie wrzodów trawiennych i usunięcie, w miarę możliwości, guza lub guzów nowotworowych wydzielających gastrynę.

1. Leczenie przeciwwydzielnicze: stosuje się IPP w dawkach zmniejszających wydzielanie kwasu solnego do <10 mmol/h (np. 60–120 mg/d omeprazolu). Lanzoprazol w średniej dawce 75 mg/d zmniejszającej wydzielanie kwasu solnego do <5 mmol/h jest skuteczny i bezpieczny przez wiele lat.

2. Leczenie operacyjne: chorych ze zlokalizowanym guzem gastrynowym leczy się chirurgicznie. U chorych, u których w badaniach obrazowych nie stwierdzono nieprawidłowości, należy wykonać laparotomię z dokładną kontrolą jamy brzusznej. Szansę na znalezienie niewielkiego guza zwiększają USG śródoperacyjna, endoskopowe podświetlanie pętli dwunastnicy w czasie operacji, a także nacięcie dwunastnicy. Ocena śródoperacyjna połączona z powyższymi zabiegami może wykryć guz niewidoczny w badaniach obrazowych. Po usunięciu guza stan ~50% chorych jest dobry przez wiele lat; pozostali wymagają leczenia onkologicznego.

3. Nie ma skutecznej metody leczenia chorych z licznymi przerzutami guza gastrynowego.