Синдром Золлінгера-Еллісона

5. Синдром Золлінгера-Еллісона

лат. syndroma Zollinger-Ellison

англ. Zollinger-Ellison syndrome

Історична довідка

1955 – перший опис захворювання (Золлінгер та Еллісон)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Синдром Золлінгера-Еллісона (СЗЕ) включає гастрин-продукуючу пухлину (гастринома) та постійні рецидивуючі пептичні виразки.

епідеміологіявгору

СЗЕ спостерігається рідко. Становить причину 0,1-1 % виразок дванадцятипалої кишки.

Етіологія та патогенезвгору

Гастринома, яка є причиною СЗЕ, є гормонально активним високодиференційованим нейроендокринним новоутворенням (НЕП G1/G2; розд. IV.J.3.1.2), множинним у ≈50 % випадків, діаметром від 0,2 до >20 см, локалізується найчастіше у дванадцятипалій кишці, рідше у підшлунковій залозі (≈25 %) та інших органах (5-15 %; шлунок, печінка, яєчник, легені). Надлишкове утворення та секреція у кров гастрину призводить до значного збільшення кількості парієтальних клітин, які синтезують соляну кислоту. Наслідком надлишку кислоти та пепсину є утворення пептичних виразок у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту. Підвищення шлункової секреції також викликає діарею, внаслідок перевищення можливостей кишкової реабсорбції води. Окрім цього низький рівень рН харчового вмісту в дванадцятипалій кишці (перевищення бікарбонатної нейтралізуючої здатності соку підшлункової залози) інактивує панкреатичні ферменти, перешкоджає емульгуванню жирів та призводить до пошкодження кишкового епітелію, ефектом чого є порушення травлення та всмоктування, та жирова діарея.

У 20-30 % випадків СЗЕ розвивається як компонент синдрому множинних ендокринних неоплазій 1-го типу (МЕН-1).

клінічна картинавгору

Динаміка розвитку захворювання є різною. Іноді захворювання триває багато років без чіткого прогресування та має малосимптомний перебіг. Пухлинні метастази виникають найчастіше в навколишніх лімфатичних вузлах, печінці, селезінці, середостінні та кістках.

Типова клінічна картина включає:

1) симптоми стійкої та тяжкої у лікуванні виразкової хвороби (розд. III.D.4)

2) діарею, яка зникає після застосування інгібітора протонної помпи

3) печію

4) зниження маси тіла

5) кровотечу або перфорацію шлунково-кишкового тракту.

Ознаки, які вказують на СЗЕ:

1) множинні пептичні виразки

2) виразки, які локалізуються у нетипових місцях (дистальна частина дванадцятипалої кишки або порожня кишка)

3) супутній тяжкий езофагіт

4) рецидиви виразок після фармакологічного або хірургічного лікування

5) рецидиви виразок при відсутності інфекції H. pylori та не застосуванні НПЗП

6) діарея, яка зникає під час застосування ІПП

7) супутня інсулінома, пухлина гіпофізу або гіперпаратиреоз.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) низький рівень рН (<2) у шлунку

2) значне підвищення концентрації гастрину у крові або його підвищення при секретиновому тесті (у здорових осіб концентрація гастрину після введення секретину не змінюється або змінюється незначно; секретиновий тест – розд. IV.J.2.2.3)

3) значне підвищення секреції соляної кислоти у шлунку, передусім базальної (>15 ммоль/год) – на даний час визначають рідко

4) підвищення концентрації хромограніну А у сироватці – у більшості хворих.

Крім цього можуть спостерігатися симптоми та патології типові для інших новоутворень, які входять до синдрому МЕН-1 (напр. гіперкальціємія).

2. Ендоскопія

1) гіпертрофія складок слизової оболонки шлунка (у >90 % хворих)

2) наявність виразки або виразок у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту (≈75 % в цибулині дванадцятипалої кишки)

3. Візуалізаційні дослідження (локалізація пухлини)

УЗД, КТ, МРТ та селективна артеріографія при спорадичних гастриномах характеризуються чутливістю ≈50 %. Найвищою чутливістю (≈80 %) у виявленні гастрином, як і спорадичних, так і при синдромі МЕН-1 характеризуються: рецепторна сцинтиграфія (розд. IV.J.2.3.2) та ендосонографія.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють на основі характерної клінічної картини, типових патологій при допоміжних дослідженнях та локалізації пухлини при візуалізаційних дослідженнях.

Лабораторні критерії:

1) концентрація гастрину у ≥10 разів вище норми (в ≈⅓ хворих) при рівні рН шлункового соку <2,1 – достовірний діагноз (норма концентрації гастрину у крові натще до 150 нг/мл)

2) при нижчій концентрації гастрину – BAO >15 ммоль/л та позитивний результат секретинового тесту.

Диференційна діагностика

1) виразкова хвороба, особливо дванадцятипалої кишки

2) стани, які характеризують підвищеною концентрацією гастрину в крові – злоякісна анемія та G-клітинна гіперплазія у препілоричному відділі шлунка (останній спостерігається при атрофічному гастриті, інфекції H. pylori та при станах після резекції шлунка зі збереженням препілоричного відділу).

Потрібно провести діагностику для виявлення синдрому МЕН-1.

лікуваннявгору

Метою лікування СЗЕ є загоєння пептичних виразок та видалення, наскільки це є можливим, гастрин-продукуючої пухлини або пухлин.

1. Антисекреторне лікування: ЛЗ першої лінії є інгібітори протонної помпи (ІПП), які приймають п/о тривало, у дозі, яка забезпечує зникнення клінічних симптомів (стартова доза зазвичай в 3-4 рази вища від стандартної дози, у подальшому її можна знижувати). Якщо ІПП не є повністю ефективними, можна застосувати аналоги соматостатину (октреотид, ланреотид).

2. Хірургічне лікування: якщо встановлено локалізацію гастриноми, її лікують хірургічно. Якщо при візуалізаційних дослідженнях не виявлено пухлину, можна виконати лапаротомію з детальною ревізією черевної порожнини. Шанс знайти пухлину невеликих розмірів підвищується завдяки інтраопераційному УЗД, ендоскопічному освітленню петлі дванадцятипалої кишки під час операції, а також розтин дванадцятипалої кишки. Інтраопераційна оцінка у поєднанні з вищевказаними процедурами може виявити пухлину, яка не виявляється під час візуалізаційних досліджень. Після видалення пухлини стан ≈50 % хворих є добрим протягом багатьох років; інші потребують онкологічної терапії.

3. Запущене захворювання з метастазами – лікувальна тактика як при запущених НЕП шлунково-кишкового тракту або підшлункової залози (розд. IV.J.3.1).