Гіперчутливість до глютену/пшениці, неспричинена целіакією

визначеннявгору

Гіперчутливість до глютену, неспричинена целіакією (NCGS; інакше гіперчутливість до пшениці не спричинена целіакією [NCWS — термін, якому надається перевага останнім часом через відсутність впевненості, чи є етіологічним фактором глютен або інша складова/інші складові пшениці]) це комплекс симптомів з боку шлунково-кишкового тракту, які виникають протягом декількох годин або днів після вживання пшениці, зникають після виключення її з дієти, та з'являються знову незабаром після її повернення до дієти, у осіб, у яких виключена целіакія і алергія на пшеницю.

епідеміологіявгору

Оцінка частоти NCGS/NCWS важка, оскільки немає однозначних діагностичних критеріїв; частота оцінюється в 0,5–13 %. Популярність безглютенової дієти, введеної самостійно без медичних показань, обумовлює гіпердіагностику захворювання.

етіологія та патогенезвгору

Патомеханізм NCGS/NCWS до кінця не нез'ясований. Припускається, що окрім глютену в патогенезі можуть відігравати роль інші складники зернових, у тому числі ферментовані оліго-, ді- та моносахариди, поліоли (так звані FODMAP) або інгібітори α-амілази/трипсину (α-amylase/trypsin inhibitors — ATI).

Відсутність специфічних антитіл та відсутність зв'язку з HLA-DQ2 або -DQ8 вказує на обмежену роль набутих імунних механізмів. У хворих з NCGS/NCWS, порівняно з хворими на целіакію, визначається підвищений рівень експресії тол-подібних рецепторів (toll like receptors — TLR) в слизовій оболонці кишки, що свідчить про роль вроджених імунних механізмів. Виявляється також підвищена кількість інтраепітеліальних лімфоцитів, підвищена проникливість слизової тонкого кишківника та зміна концентрації цитокінів після провокаційної проби. Всі ці зміни не є специфічними.

КЛІНІЧНА КАРТИНА та природний перебігвгору

Немає однієї, типової клінічної картини. Найчастіше хворі скаржаться на симптоми синдрому подразненого кишківника (біль в животі, діарея або закреп) та загальні симптоми, напр. втома, головний, кістково-м'язовий біль. У дітей, ймовірно, загальні симптоми розвиваються рідше ніж у дорослих, найчастіше зустрічається відчуття втоми (табл. III.E.2-4). Немає достовірних даних відносно природного перебігу NCGS/NCWS.

діагностикавгору

Діагностичних біомаркерів для NCGS/NCWS немає. Діагностика спирається на виключення целіакії та алергії на пшеницю (табл. III.E.2-4), проте необхідне підтвердження причинно-наслідкового зв'язку між вживанням глютену (пшениці?) та виникненням клінічних симптомів. В 2015 р. міжнародна команда експертів запропонувала схему уніфікованого, двоетапного діагностичного алгоритму (тоді в якості етіологічного фактору враховувався лише глютен).

1 етап: пацієнт на звичайній дієті (тобто той, що містить глютен від ≥6 тиж.) після попередньої консультації з дієтологом розпочинає безглютенову дієту. Дієта застосовується протягом 6 тиж. Клінічне покращення зазвичай з'являється раніше, але довший період спостереження має за мету оцінку непостійних симптомів, таких як головний біль. Протягом дотримання безглютенової дієти стан пацієнта оцінюється за допомогою анкети. Якщо після 6 тиж. не наступає покращення, діагноз NCGS виключається. В якості інших причин скарг можна розглянути у тому числі синдром надмірного бактеріального росту і непереносимість FODMAP.

2 етап: подвійне сліпе плацебо-контрольоване перехресне дослідження

1) тиждень хворий приймає глютен або плацебо

2) наступний тиждень дотримується строгої безглютенової дієти

3) далі тиждень приймає глютен (якщо перед цим приймав плацебо) або плацебо (якщо перед цим приймав глютен). Пропонована доза глютену для провокаційної проби складає 8 г. Не окреслено, в якій формі його вводити, але рекомендується використання приготовленого, рівномірно розподіленого в продукті глютену (напр. в хлібі, маффінах). Плацебо не може містити FODMAP.

лікуваннявгору

У хворих з підтвердженою NCGS/NCWS зазвичай застосовується безглютенова дієта. Проте невідомо, чи необхідно дотримуватися її так само строго, як при целіакії, чи хворий може вживати невелику кількість глютену. Непереносимість може носити тимчасовий характер, тому підкреслюється необхідність проведення повторної оцінки (харчова провокація). Проте роль безглютенової дієти ставиться під сумнів, оскільки регресія симптомів спостерігалася після застосування безфруктозної дієти (з глютеном).

моніторингвгору

Періодичний моніторинг ефективності лікувального харчування повинен охоплювати оцінку способу харчування та стану живлення.

ускладненнявгору

На відміну від целіакії, не виявлено підвищеного ризика виникнення аутоімунних захворювань, або новоутворень шлунково-кишкового тракту.

прогнозвгору

Даних відносно прогнозу вкрай мало; найімовірніше сприятливий.