Ідіопатичний закреп

лат. constipatio idiopathica

англ. idiopathic constipation

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Ідіопатичний запор — це хронічний закреп без видимої органічної причини (визначення та причини закрепу — розд. III.A.5).

КЛАСИФІКАЦІЯвгору

Деякі хворі з ідіопатичним закрепом відповідають Римським діагностичним критеріям IV для синдрому подразненого кишечника (СПК; розд. III.F.2). В інших хворих на основі цих критеріїв можна діагностувати функціональний закреп (див. Діагностика).

Як у хворих з СПК, так і у хворих з функціональним закрепом розрізняють 2 типи розладів:

1) закреп зі сповільненим транзитом кишкового вмісту (інертна ободова кишка)

2) функціональне порушення акту дефекації

а) зниження пропульсивної перистальтики під час акту дефекації

б) диссинергічна дефекація (диссинергія м’язів тазового дна, диссинергія анальних сфінктерів).

У деяких хворих обидва типи можуть співіснують (змішані форми), але деякі хворі не відповідають критеріям жодного типу (закреп з нормальним транзитом).

епідеміологіявгору

Ідіопатичний закреп — найпоширеніший тип закрепів, що діагностується у >90 % усіх хворих, які звертаються до лікаря первинної ланки зі скаргами на закреп. Зустрічається у людей різного віку, частіше у жінок та осіб старше 65-ти років.

Лише ≈5 % усіх хворих страждають на тяжкий рефрактерний хронічний ідіопатичними закреп; у ≈50 % з них виявляється диссинергічна дефекація, а а у 25 % інерція ободової кишки.

Інерція ободової кишки виникає переважно у жінок молодого та середнього віку, тоді як диссинергічна дефекація частіше зустрічається у осіб похилого віку, також частіше у жінок.

Етіопатогенезвгору

Причини функціонального закрепу:

1) неправильне харчування

а) низький вміст харчових волокон

б) недостатнє споживання рідини

2) сидячий спосіб життя

3) емоційні фактори та подавляння позиву до дефекації (напр., під час подорожі).

Недостатнє споживання харчових волокон і малорухливий спосіб життя є причинами зниження рухової активності товстого кишечника, що сприяє надмірному всмоктуванню води та затвердінню калових мас. Пригнічування позиву до дефекації призводить до розтягування ампули прямої кишки і зниження її чутливості до цього стимулу. Якщо звичка пригнічувати дефекацію зберігається протягом тривалого часу, підвищений поріг збудливості дефекаційного рефлексу стає постійним. Тверді, щільні калові маси залягають в кишечнику і тяжко виводяться.

Патофізіологія інерції ободової кишки не з’ясована. Схоже, що основним фактором є нервово-м’язові розлади стінки ободової кишки, зокрема зменшення кількості клітин Кахаля, відповідальних за координацію рухової активності кишечника.

При диссинергічній дефекації позиви до акту дефекації не призводять до виведення калових мас через відсутність релаксації або парадоксальне збільшення сили скорочення лобково-прямокишкового м'яза та зовнішнього анального сфінктера.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Див. розд. III.A.5. Низька частота випорожнень кишечника (<3 на тиждень), відсутність позивів до акту дефекації та відсутність раптової потреби випорожнення кишечника частіше спостерігаються при закрепах зі сповільненим транзитом. При цій формі закрепу калові маси зазвичай виводяться у вигляді окремих твердих, схожих на горіхи грудок або щільного, сосископодібного грудкуватого калу (типи 1 і 2 за Бристольською шкалою оцінки випорожнень — рис. III.A.4-1). При розладах дефекації поширеними скаргами є надмірне напруження при випорожненні (сильні позиви під час дефекації), відчуття неповного випорожнення та необхідність ручної допомоги при випорожненні. При диссинергічній дефекації пальцеве ректальне дослідження може виявити збільшення, а не зменшення тонусу зовнішнього анального сфінктера при натужуванні.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностичні критерії

Ідіопатичний закреп можна діагностувати у хворого, у якого відсутні тривожні симптоми (що можуть свідчити про захворювання органічного характеру), або органічна причина закрепу була виключена на основі результатів допоміжних досліджень (розд. III.A.5).

1. Функціональний закреп

Згідно з Римськими критеріями IV діагноз можна встановити, якщо ≥2 із перерахованих нижче симптомів зберігалися протягом останніх 3-х місяців (з початком їх маніфестації протягом попередніх ≥6 місяців):

1) напруження (натужування) при 25 % усіх дефекацій

2) грудкуваті або тверді випороження при 25 % дефекацій

3) відчуття неповного випорожнення кишечника під час 25 % дефекацій

4) відчуття перешкоди в анальному каналі або прямій кишці під час 25 % дефекацій

5) необхідність ручної допомоги при випорожненні (пальцева евакуація калових мас, підтримка тазового дна) при 25 % дефекацій

6) <3 спонтанних дефекацій на тиждень.

Крім того, рідкі випорожнення є рідкісними (за винятком випадків, коли застосовуються проносні ЛЗ) і відсутні критерії для встановлення діагнозу СПК (розд. III.F.2).

2. Функціональні порушення акту дефекації

Їх можна діагностувати, якщо протягом останніх 3-х місяців (з початком маніфестацією симптомів протягом попередніх ≥6 місяців):

1) відповідають Римським критеріям IV для функціонального закрепу (див. вище) і/або для СПК із закрепом (розд. III.F.2)

2) в ході неодноразових спроб дефекації, було виявлено порушення виведення калових мас, на що вказує ≥2 з 3 ознак:

а) виявлені порушення під час тесту вигнання балона

б) порушення акту дефекації, що оцінюється за допомогою манометрії або поверхневої електроміографії (ЕМГ) анального каналу

в) візуалізаційні дослідження виявляють порушення випорожнення прямої кишки (дефекографія).

Зниження пропульсивної перистальтики під час акту дефекації може бути діагностовано на основі манометрії (відсутність формування відповідного тиску в прямій кишці), незалежно від наявності порушення функції анального сфінктера або м’язів тазового дна.

Диссинергічну дефекацію можна діагностувати, якщо під час спроби дефекації при манометричному дослідженні або ЕМГ виявляється порушення функції м’язів тазового дна з нормальною пропульсивною перистальтикою (внутрішньоректальний тиск ≥45 мм рт. ст.).

Діагностична тактика

Необхідно ретельно зібрати анамнез, особливо щодо довготривалого застосування ЛЗ, оскільки їх побічні ефекти (особливо в осіб похилого віку) можуть посилити ідіопатичний закреп. Більшість хворих можуть досягти значного поліпшення симптомів після припинення застосування цих ЛЗ (якщо це можливо), спроби зміни способу життя і харчування (хворі з функціональним закрепом) та — в разі потреби — застосування простих проносних ЛЗ (напр., лактулози). Дослідження функції товстого кишечника та анального каналу (розд. III.B.2.2) показані хворим зі стійким закрепом, який не реагує на стандартне лікування, зазвичай спричиненим інверсією ободової кишки або диссинергічною дефекацією (рис. III.F.13-1).

 лікуваннявгору

Нефармакологічне лікування

1. Дієта

Збільшення кількості харчових волокон у раціоні до 20–30 г/день (розділених на кілька порцій) є основним методом лікування функціональних закрепів; також має певне значення при лікуванні закрепів зі сповільненим кишковим транзитом.

Така кількість волокон міститься у понад 0,5 кг фруктів та овочів. Пшеничні висівки — багате джерело клітковини (3–4 столові ложки містять 15–20 г клітковини); 5 г клітковини міститься в 3 яблуках, 5 бананах, 2 апельсинах або грушах і 8 грамах мюслі. Перш ніж розпочинати лікування у хворих із заляганням калових мас у прямій кишці, товсту кишку слід спочатку очистити (напр., застосувати фосфатну клізму).

У деяких хворих велика кількість клітковини може спричинити — внаслідок процесів бродіння в ободовій кишці — здуття живота, надлишкове скупчення газу в кишківнику (метеоризм), бурчання й переливання та дискомфорт у животі. Іноді ці симптоми є причиною припинення лікування. Хронічне вживання висівок погіршує засвоєння заліза, цинку, магнію та фосфору, тому періодично слід контролювати рівень цих елементів у сироватці крові.

Протипоказом до дієтичного лікування є велика товста кишка (мегаколон) та диссинергічна дефекація (збільшення об'єму калових мас посилює симптоми).

Поліпшення симптомів також можна досягти збільшенням кількості випитої рідини до >3 л/день.

2. Зміна способу життя

Доповнює дієтичне лікування функціональних закрепів. Полягає в систематичних фізичних навантаженнях та регулярному випорожненні кишечника. Слід порадити хворому завжди вранці після сніданку виконувати регулярні спроби спокійної дефекації впродовж 15–20 хв, без посилених потуг.

3. Тренування дефекації

Основний метод лікування дисcинергічної дефекації. Описано 2 типи тренувань:

1) тренування з застосуванням біологічного зворотного зв’язку (biofeedback), при якому сенсорні датчики в анальному каналі або навколо нього проводять моніторинг активності посмугованих м'язів або тиску в анальному каналі; це дозволяє хворому навчитися генерувати відповідний тиск і розслабляти м’язи тазового дна під час позиву до акту дефекації

2) симуляція дефекації, в якій хворий тренує дефекацію з імітованими випорожненнями.

Обидва методи є ефективними — показник успішності лікування становить 67 %.

Фармакологічне лікування

ЛЗ, які застосовуються при лікуванні — табл. III.F.13-1, рис. III.F.13-1. Оптимальний ЛЗ та дозу часто слід підбирати індивідуально методом спроб і помилок. У випадках, стійких до лікування, може бути корисною комбінація 2 ЛЗ.

При дисcинергічній дефекації не слід застосовувати ЛЗ, що збільшують об’єм калових мас, та стимулюючі засоби, які можуть посилити симптоми. Рекомендуються осмотичні ЛЗ (напр., гліцеринові супозиторії або макрогол) та періодично клізми з метою очищення прямої кишки від залягаючого калу.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування застосовується при тяжкій формі інерції ободової кишки, стійкої до консервативного лікування. Операцію як метод лікування слід вибирати, переконавшись, що порушення рухової активності кишківника не зачіпають інші відділи ШКТ, особливо тонкий кишечник (синдром псевдообструкції). У більшості випадків колектомія з ілеоректальним анастомозом приносить поліпшення симптомів і задовольняє 39–100 % усіх хворих.

Хірургічне лікування протипоказане при диссинергічній дефекації.