Дивертикули товстого кишківника

лат. diverticula coli

англ. colonic diverticula

Визначеннявгору

Набуті дивертикули товстого кишківника є дрібними грижами слизової оболонки крізь м'язову оболонку ободової кишки (псевдодивертикули). Їх стінка створена слизовою та серозною оболонками.

Вроджені дивертикули — це випинання усіх шарів кишкової стінки (справжні дивертикули), спостерігаються рідко та мають невелике клінічне значення, зазвичай це дивертикули сліпої кишки.

Епідеміологіявгору

Набуті дивертикули виявляються в 5-ій або пізніших декадах життя і належать до найчастіших захворювань людини — можуть бути виявлені у ≥50 % осіб віком від 60-ти років.

Етіологія та патогенезвгору

Набуті дивертикули ободової кишки належать до хвороб цивілізації, їх виявляють в суспільстві в розвинутих країнах, натомість в державах, що розвиваються — майже не зустрічаються. Ця різниця може бути спричинена відповідним вмістом рослинних волокон в їжі (харчова клітковина). Згідно з цією теорією недостатня кількість клітковини призводить до надмірних спазмів ободової кишки, гіпертрофії циркулярного м’язового шару та підвищення внутрішньокишкового тиску. Це спричиняє «випирання» слизової оболонки кишківника в точках найменшого опору, тобто в місцях проходження судин через циркулярну м’язову оболонку. Зв’язок дієти з малим вмістом клітковини і дивертикулів досі викликає дискусії. Іншим чинником ризику розвитку дивертикулів є хвороби сполучної тканини, такі як синдром Марфана та синдром Елерса-Данлоса.

Дивертикули зазвичай мають діаметр 5–10 мм і не виявляються в прямій кишці. Інші анатомічні зміни — гіпертрофія циркулярної м’язової оболонки та скорочення стрічок ободової кишки. Перераховані зміни найчастіше розвиваються в сигмовидній кишці (>90 % випадків), рідше — у проксимальних сегментах ободової кишки.

Клінічна картинавгору

Дивертикули товстого кишківника найчастіше є безсимптомними і виявляються випадково під час діагностичних досліджень, призначених у зв’язку з іншими показаннями. Таку асимптомну клінічну форму захворювання називають дивертикульозом ободової кишки (diverticulosis coli).

Тільки в 20–30 % випадків проявляються симптоми. До найчастіших належать біль в лівому нижньому квадранті живота та зміна ритму випорожнень. Часто біль у животі супроводжується метеоризмом та закрепом, або чергуванням закрепу та діареї. Трапляються також симптоми, що вказують на можливість непрохідності (транзиторна затримка випорожнень та відходження газів). Ці всі симптоматичні форми хвороби називаються дивертикулярною хворобою ободової кишки.

Діагностикавгору

Безсимптомний дивертикульоз найчастіше діагностують випадково, під час колоноскопії (рис. III.F.4-1) або візуалізаційних досліджень, таких як КТ або іригографія (рис. III.F.4-2). Дивертикульоз інколи можна візуалізувати за допомогою УЗД (рис. III.B.3-53).

Найважливіше візуалізаційне дослідження в діагностиці дивертикуліту і його ускладнень — це КТ черевної порожнини та малого тазу. Дозволяє візуалізувати потовщення стінки ободової кишки, запальну інфільтрацію у жировій тканині та абсцес (рис. III.B.3-19, рис. III.F.4-3).

Для виявлення скупчень гною також застосовують УЗД, а для ідентифікації джерела кровотечі в ободовій кишці — судинні або ізотопні дослідження.

Диференційна діагностика

1) синдром подразненого кишківника (IBS)

2) рак товстого кишківника

3) хвороба Крона (ХК)

4) ішемічний коліт

5) інфекційний ентероколіт

6) деякі гінекологічні захворювання (рак яєчника, запальні хвороби органів малого тазу)

7) цистит

Лікуваннявгору

Дивертикульоз не потрібно лікувати. При ньому та при неускладненій дивертикулярній хворобі важливо дбати про регулярні випорожнення. У випадку закрепу рекомендовано поступово збільшити споживання клітковини (найкраще розчинної; немає протипоказань до вживання насіння, горіхів, шкірки фруктів тощо), пити відповідну кількість рідин, а в разі потреби приймати проносні препарати, які збільшують об’єм стільця. Регулярна фізична активність, збереження нормальної маси тіла і відсутність тютюнопаління зменшують ризик гострого дивертикуліту.

При неускладненій симптоматичній дивертикулярній хворобі можна застосувати спазмолітики (напр. дротаверин) і антихолінергічні ЛЗ (напр. гіосцин), хоча їх ефективність остаточно не була задокументована. Для лікування болю застосовують парацетамол (слід уникати НПЗП та опіоїдів, оскільки вони можуть збільшувати ризик перфорації кишківника). Роль месалазину та пробіотиків у лікуванні дивертикулярної хвороби залишається спірним питанням.

Ускладненнявгору

1. Гострий дивертикуліт (diverticulitis acuta)

Найчастіше ускладнення, виявляється у ≈5 % хворих із дивертикульозом. Розпочинається у поодинокому дивертикулі, проте швидко поширюється вздовж ободової кишки (параколярний абсцес). Досить часто виникає мікроперфорація із симптомами місцевого перитоніту. У такому випадку в пацієнта розвиваються лихоманка та лейкоцитоз, при пальпації — пухлина, м'язовий захист та симптом Щоткіна-Блюмберга у лівому нижньому квадранті живота.

Хворих, загальний стан який є задовільним, зі слабко-вираженими симптомами та без ускладнень дивертикуліту, можна лікувати амбулаторно. Рекомендована рідка та безшлакова дієта, а також анальгетик (напр. парацетамол) та спазмолітик (напр. дротаверин). Застосовують антибіотик п/о впродовж 7–10 днів, але у хворих у дуже доброму клінічному стані, без імуносупресії і серйозних супутніх захворювань антибіотикотерапія не є обов’язкова. Всім хворим слід проводити контрольний огляд лікаря через 2–3 дні від початку лікування, а в подальшому - щотижня до повного зникнення симптомів.

Госпіталізації потребують пацієнти з тяжким або ускладненим дивертикулітом, особи похилого віку з супутніми захворюваннями, а також вагітні жінки. Лікування госпіталізованих хворих полягає у дотриманні суворої дієти (часто на початковому етапі з виключенням перорального харчування) з забезпеченням адекватної гідратації та парентеральним застосуванням анальгетика. Зазвичай застосовують антибіотики парентерально: напр. амоксицилін з клавулановою кислотою, або ципрофлоксацин з метронідазолом, або цефалоспорин ІІ генерації з метронідазолом.

Пацієнтам, у яких раніше не проводили колоноскопію, слід виконати це дослідження через 6–8 тиж. після зникнення симптомів гострого дивертикуліту.

У 15–30 % хворих трапляються рецидиви гострого дивертикуліту. У настановах AGA рекомендують, щоб після епізоду гострого неускладненого дивертикуліту дотримуватись дієти з високим вмістом клітковини, уникати вживання НПЗП, натомість застосування месалазину, рифаксиміну та пробіотиків не рекомендоване. У польських клінічних настановах рекомендують застосовувати рифаксимін (400 мг 2 х на день протягом 7 днів на місяць, до 12 місяців), щоб запобігати рецидивам дивертикуліту. У німецьких клінічних настановах, як і у настановах AGA, не рекомендують застосовувати рифаксимін з огляду на відсутність сильних даних з клінічних досліджень, які б обґрунтували доцільність такої тактики дій. У клінічних настановах NICE (2019) не рекомендують аміносаліцилатів та антибіотиків для запобігання гострому дивертикуліту.

2. Перфорація у вільну черевну порожнину, внутрішньочеревний абсцес, кишкова непрохідність, нориці та кровотеча

Перфорація у вільну черевну порожнину та кишкова непрохідність вимагають екстреного хірургічного лікування У випадку гнійних ускладнень лікування залежить від локалізації та розміру абсцесу, а також від загального стану пацієнта. У разі малих абсцесів (діаметром <3 см), які прилягають до стінки кишківника, у хворих в хорошому загальному стані можна спочатку застосувати стаціонарне консервативне лікування. У випадку більших абсцесів або не з’єднаних з кишківником, а також у хворих із симптомами перфорації – обов’язкове хірургічне лікування (дренування або резекція). Найчастіше виконують операцію Гартмана з відновленням цілісності кишківника на другому етапі. Деяких хворих оперують з приводу рецивуючого дивертикуліту або часткової кишкової непрохідності — зазвичай це одноетапна сигмоїдектомія.

Кровотеча з дивертикулу припиняється спонтанно у 80 % випадків. Однак це безпосередня загроза для життя пацієнта, тому слід спробувати негайно її зупинити ендоскопічними методами (термічними, обколюванням, за допомогою кліпсів) або під час інтервенційної артеріографії (шляхом введення вазопресину). Ефективність цих методів ≈90 %. Деяких хворих зі стійкою або рецидивуючою кровотечею оперують.