Виразковий коліт

 лат. colitis ulcerosa

англ. ulcerative colitis

Історичні відомості

1875 – опис випадку діареї з домішками крові, спричиненої виразковим колітом всієї ободової кишки (Вілкс [Wilks] та Моксон [Moxon]) 1930 – концепція психосоматичної етіології (Мюррей [Murray]) 50-ті роки ХХ ст. – імунні концепції патогенезу та застосування глюкокортикостероїдів у лікуванні (Трулав [Truelove] та Віттс [Witts])

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Виразковий коліт (ВК) є дифузним неспецифічним запаленням слизової оболонки прямої кишки або прямої та ободової кишок, що у деяких випадках призводить до утворення виразок.

Епідеміологіявгору

Хворобу виявляють по всьому світу, проте значно частіше у європеоїдної раси та розвинених країнах Європи та Північної Америки. Захворюваність в Європі складає ≈10/100 000/рік. Пік захворюваності припадає на вік 20–40 років.

Етіологія та патогенезвгору

ВК належить до групи неспецифічних запальних захворювань кишківника нез'ясованої етіології. В етіопатогенезі таких захворювань беруть участь наступні чинники:

1) середовищні – передовсім порушення кишкової мікробіоти, яка при неспецифічних запальних захворюваннях кишківника відрізняється, як кількісно, так і якісно, від мікробіоти здорових людей. Особливу роль можуть відігравати деякі штами Escherichia coli та Bacteroides vulgatus. До цього часу ще не доведено значення хімічних речовин та харчових антигенів. Особи, у яких видалено апендикс у віці до 20 років, рідше хворіють на ВК. Куріння сигарет зменшує ризик ВК та тяжкість його перебігу, натомість відмова від куріння може сприяти розвитку ВК.

2) імунні – в ході ВК та хвороби Крона (ХК) відбується посилена активація лімфоцитів Т з фенотипом CD4+ (Th). Стимульовані лімфоцити Т виробляють більшу кількість цитокінів, від яких залежить подальший перебіг імунної відповіді. У хворих на ВК переважає субпопуляція клітин Th2, що продукують інтерлейкіни (ІЛ) 4, 5, 6 та 10, які відповідають за гуморальний тип відповіді зі збільшеним синтезом антитіл. Точний механізм пошкодження тканин при неспецифічних запальних захворюваннях кишківника не з’ясовано. У даний час головну патогенетичну роль приписують прозапальним цитокінам (ФНП-α, ІЛ-1β, ІЛ-8, ІЛ-12), яких є більше, ніж цитокінів з протилежної дією (ІЛ-1ra, ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-3) Останні дослідження також вказують на участь ІЛ-23 та клітин Th17.

3) генетичні — про них свідчать 6–7 % сімейних випадків ВК; ідентифіковано кілька генів схильності до хвороби та місця 163 поліморфізмів у геномі.

Клінічна картинавгору

Патологічні зміни при ВК можуть бути виявлені виключно у прямій кишці або поширюватись безперервно у проксимальному напрямку, уражаючи цілу ободову кишку або її частину та, інколи, навіть дистальний відрізок клубової кишки (backwash ileitis).

Перші та найчастіші симптоми — діарея та домішка крові у калі . При активному запаленні цілої ободової кишки кровотеча досить інтенсивна, а кількість випорожнень може сягати до 20 на добу. Часто буває відчуття слабкості та втрата маси тіла. У хворих із патологічними змінами виключно в прямій кишці (proctitis ulcerosa) ритм випорожнень може не змінюватись, а навіть може спостерігатись закреп. У такому випадку єдиним проявом захворювання є кровотеча з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

При об’єктивному обстеженні стан більшості хворих добрий. У тяжчих випадках можуть бути ознаки зневоднення, тахікардія, набряки та дифузна або місцева пальпаторна чутливість живота, а також лихоманка. Крім того, при об’єктивному обстеженні можна виявити симптоми кишкових та позакишкових ускладнень (див. нижче).

ПрироднИй перебігвгору

ВК — це хронічне захворювання, протікає найчастіше у формі гострих нападів, що тривають від кількох тижнів до кількох місяців, між якими виникають періоди повної ремісії (у клінічних настановах ECCO під ремісією розуміємо ≤3-х випорожнень без крові на добу та нормальний вигляд слизової оболонки в ендоскопії). Часто важко визначити причину рецидивів, це може бути: психічний стрес, зміни в харчуванні, знеболювальні засоби (особливо НПЗП), кишкові інфекції та інфекції інших органів, які лікували антибіотиками. Найбільше значення має інфікування C. Difficile та вірусом цитомегалії (ЦМВ). Тяжчий перебіг хвороби та частіші рецидиви спостерігають у молодших пацієнтів (<40 років), а також у тих, у кого перше загострення мало тяжку форму або зміни поширювались на всю ободову кишку (панколіт).

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Не існує відхилень, характерних для ВК. В активній фазі можна виявити:

1) ознаки запалення — підвищення рівня СРБ і ШОЕ, тромбоцитоз, лейкоцитоз

2) анемію, гіпоальбумінемію та порушення електролітного балансу — при більш тяжкому перебігу

3) перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (pANCA) — спостерігаються у ≈60 % хворих, можуть мати значення при диференційній діагностиці з ХК

4) підвищена концентрація кальпротектину в калі.

З огляду на частіше виявлення інфекції, спричиненої C. Difficile, в ході неспецифічних запальних захворювань кишківника, дослідження для виявлення цієї інфекції рекомендовано при кожному загостренні ВК.

2. Ендоскопія

Ендоскопія нижнього відділу ШКТ разом з гістологічною оцінкою біоптатів слизової оболонки має вирішальне значення в діагностиці ВК. Перше ендоскопічне дослідження, зазвичай фібросигмоскопію, проводять без підготовки, оскільки очищення кишки (особливо фосфатні клізми) можуть змінювати ендоскопічну картину. Макроскопічна картина не настільки характерна, щоб виключно на її основі встановити діагноз, тому під час першої ендоскопії слід взяти біоптати для гістопатологічного дослідження. На основі ендоскопічної картини можна визначити стадію патологічних змін в кишці відповідно до класифікації Мауо, у якій 1-й ступінь означає слабко виражені запальні зміни (гіперемія слизової оболонки, судинна сітка слабко візуалізується [згладжена]). Мауо 2 — це середньо виражені зміни: набряк та гіперемія слизової оболонки, не візуалізується судинна сітка, контактні кровотечі (спричинені контактом кінчика ендоскопу або закритих щипців для біопсії з слизової оболонкою) та ерозії. (рис. III.F.5-1). Мауо 3 — це сильно виражені зміни, тобто виразки на слизовій оболонці або спонтанні кровотечі. При довготривалій хворобі виявляють втрату гаустрації кишки, звуження її просвіту, а також запальні поліпи (псевдополіпи). В період ремісії картина слизової оболонки може бути більш правильна (0 в класифікації Мауо). Ендоскопічне дослідження всієї ободової кишки не належить до досліджень першої лінії при ВК, а у багатьох хворих із активним запаленням або гострими кишковими ускладненнями — протипоказане. Однак слід виконати дане дослідження для оцінки обсягу змін, диференційної діагностики з ХК та онкологічної диспансеризації. Колоноскопія при ВК — відео III.F.5-1.

3. Гістологічне дослідження

Гістологічна картина біоптату слизової оболонки кишки залежить від фази захворювання:

1) активна фаза — нерівна поверхня та пошкодження цілісності епітелію в місці виразок слизової оболонки, підвищена кількість лімфоцитів та плазмоцитів у власній пластинці слизової оболонки, гранулоцитарні інфільтрати і абсцеси крипт; гіперемія і зменшення кількості келихоподібних клітин, які продукують слиз (рис. III.F.5-2)

2) фаза загоєння — зменшення гіперемії, поступове зникнення гранулоцитарних інфільтратів і абсцесів крипт, регенерація келихоподібних клітин та епітелію з відновленням його цілісності, зменшення кількості лімфоцитів та плазмоцитів

3) фаза ремісії — залозисті трубочки втрачають паралельне розташування та розгалужуються, відбувається скорочення та розділення залозистих трубочок (атрофія слизової оболонки), стоншення м'язової пластинки слизової оболонки, метаплазія клітин Панета.

4. Візуалізаційні дослідження

1) УЗД дозволяє оцінити стінки товстого кишківника; при загостренні хвороби можна виявити потовщення слизової оболонки або всієї стінки кишківника (однак ці зміни не є характерні для ВК, можуть бути виявлені при коліті іншої етіології), що інколи дозволяє оцінити поширеність запальних змін без проведення колоноскопії.

2) Оглядова РГ черевної порожнини — при тяжчих рецидивах може бути виявлений токсичний мегаколон (megacolon toxicum; рис. III.F.5-3), який слід діагностувати тоді, коли діаметр поперечної ободової кишки у сагітальній проекції складає ≥5,5 см

3) Іригографія — на ранньому етапі захворювання виявляє зернистість і неглибокі виразки слизової оболонки, пізніше — псевдополіпи (рис. III.F.5-4). При хронічній формі — втрата гаустрації і вкорочення кишківника (симптом «водопровідної труби»). У 15–20 % пацієнтів з тотальним ураженням ободової кишки (панколіт) також присутня патологічна картина дистального відрізку клубової кишки (backwash ileitis). Спостерігається відкритий ілеоцекальний клапан, розширений просвіт кишки та згладжену слизову оболонку. Зараз, завдяки доступності ендоскопії, вже не виконують цього дослідження для діагностики ВК. Протипоказанням до проведення є тяжке загострення хвороби, оскільки в таких випадках іригографія може викликати гостру токсичну дилатацію ободової кишки (токсичний мегаколон).

4) КТ і МРТ візуалізують передовсім потовщення кишкової стінки та втрату гаустрації. КТ дозволяє візуалізувати глибші виразки та псевдополіпи, які можуть супроводжуватись потовщенням кишкової стінки. Також дозволяє діагностувати токсичний мегаколон.

Діагностичні критерії

Не існує золотого стандарту в діагностиці ВК. Діагноз ставлять на основі клінічної картини, лабораторних, візуалізаційних та ендоскопічних досліджень та результату гістологічної оцінки. Необхідно виключити інфекційну причину діареї (у т. ч. Інфекцію, спричинену C. difficile).

Класифікація тяжких рецидивів хвороби за критеріями Трулава та Віттса (Truelove i Witts) (ЕССО 2017) полегшує планування лікування. Розрізняють наступні типи рецидивів:

1) легкі — ≤4-х випорожнень з домішкою крові на добу, температура тіла <37,5 °C, частота серцевого ритму <90/хв, концентрація гемоглобіну >11,5 г/дл, ШОЕ <20 мм/год, СРБ в нормі

2) тяжкі — ≥6-ти випорожнень з домішкою крові на добу та ≥1 з нижченаведених: гарячка >37,8 °С, частота серцевого ритму >90/хв, концентрація гемоглобіну <10,5 г/дл, ШОЕ >30 мм/год, СРБ >30 мг/л

3) середньої тяжкості — ≥4-х випорожнень з кров’ю впродовж доби, якщо температура ≤37,8 °C, частота серцевого ритму ≤90/хв, концентрація гемоглобіну ≥10,5 г/дл, ШОЕ ≤30 мм/год, СРБ ≤30 мг/л (проміжні симптоми між легким і тяжким рецидивом).

Відповідно до локалізації та поширення ВК поділяють на:

1) проктит (запалення, яке не поширюється на сигмоподібну кишку)

2) лівобічну (дистальну) форму (ураження локалізуються в дистальному відрізку товстого кишківника, не перетинають селезінковий згин ободової кишки)

3) поширену форму (ураження поширюються за межі селезінкового згину ободової кишки, іноді ураженим є увесь товстий кишківник).

Диференційна діагностика

1) діарея, спричинена бактеріями (особливо Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, C. Difficile та гонококи) або паразитами (напр. амебами)

2) псевдомембранозний коліт

3) ХК товстого кишківника

4) рак прямої або сигмоподібної кишки

5) ішемічний коліт

6) дивертикуліт ободової кишки

7) радіаційний проктит

На практиці найважливішою є диференційна діагностика з інфекційним колітом (розд. III.G.1) та ХК (табл. III.F.5-1).

Лікуваннявгору

Лікування повинно призвести до загоєння слизової оболонки, тобто зникнення запальних змін.

Застосовують:

1) аміносаліцилати (діюча речовина — 5-аміносаліцилова кислота [5-АСК]).

а) сульфасалазин п/о; під час лікування сульфасалазином рекомендують одночасно поповнювати фолієву кислоту, особливо вагітним жінкам (2 мг/добу);

б) месалазин (чиста 5-АСК) п/о, ректально (супозиторії, ректальна суспензія);

в) інші, напр., олсалазин, балсалазид

2) глюкокортикостероїди (ГК)

а) гідрокортизон для місцевого застосування – ректально у складі супозиторіїв або клізм

б) будесонід – п/о, в таблетках або капсулах з повільним вивільненням, характеризується слабким всмоктуванням та здебільшого місцевою дією (в основному в кишківнику)

в) преднізон або преднізолон – п/о, та гідрокортизон і метилпреднізолон – в/в. При тривалому застосуванні ГК системно рекомендована профілактика остеопорозу – застосування препаратів кальцію та вітаміну D.

3) імуносупресивні ЛЗ — азатіоприн, циклоспорин, меркаптопурин, такролімус, тофацитиніб (інгібітор Янус-кіназ)

4) біологічні ЛЗ

а) інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб (антитіла анти-ФНП-α)

б) ведолізумаб (гуманізоване моноклональне антитіло IgG1 до інтегрину α4β7)

в) устекінумаб (людське моноклональне антитіло IgG1κ, яке зв’язується з білковою субодиницею р40, спільною для ІЛ-12 i ІЛ-23).

Лікування гострого рецидиву

Залежить він локалізації змін та тяжкості рецидиву.

1. Легкий рецидив та рецидив середньої тяжкості

Якщо зміни присутні виключно в дистальному відрізку товстого кишківника, то лікування легкого рецидиву можна проводити в амбулаторних умовах. Цій групі пацієнтів не рекомендують обмежень нормального способу життя і спеціальної дієти.

Рецидив середньої тяжкості буває у хворих із ураженням більшої частини товстого кишківника, зазвичай усієї лівої половини ободової кишки. Цій групі пацієнтів переважно необхідне стаціонарне лікування. Слід забезпечити відповідну кількість калорій і білка, виключити з дієти молоко. Інколи необхідне переливання крові і в/в поповнення дефіциту електролітів.

1) проктит — рекоментовано застосовувати месалазин у супозиторіях п/р 1 г/добу; альтернативно – клізми у вигляді суспензії. Додаткове застосування месалазину п/о або ГК п/р може бути ефективнішим, ніж сам месалазин п/р. У резистентних випадках розгляньте призначення імуносупресивних ЛЗ.

2) лівобічна форма — рекомендоване початкове місцеве лікування клізмами з месалазином 1 г/добу у комбінації з месалазином п/о в дозі ≥2 г 1 × на добу. Менш ефективна — монотерапія месалазином у формі для місцевого або п/о застосування. У разі відсутності швидкого поліпшення рекомендують додати будесонід MMX (який вивільнюється в товстому кишківнику) п/о 9 мг/добу або системні ГК.

3) поширена форма — рекомендують застосовувати месалазин п/о в дозі ≥2 г/добу і 1 г/добу у клізмі. За відсутності швидкого поліпшення та у хворих, у яких рецидив хвороби розвинувся під час проведення адекватної підтримуючої терапії, рекомендують додати будесонід ММХ або ГК для системного застосування.

2. Тяжкий рецидив

Проявляється у 10–20 % хворих. У деяких з’являються виразки в ротовій порожнині, ускладнення з боку суглобів, шкіри та очей. Тяжкий рецидив безумовно вимагає госпіталізації. Крім основних досліджень слід виконати дослідження калу на наявність токсинів C. difficile (у випадку позитивного результату – лікування ванкоміцином п/о [розд. III. G.2]; якщо це можливо, відмінити імуносупресивні ЛЗ) та сигмоскопію без підготовки, із забором біоптатів з метою підтвердження діагнозу та виключення інфікування ЦМВ. В небагатьох випадках вже початкова діагностика хворого (оглядова РГ черевної порожнини) вказує на токсичний мегаколон або перфорацію ободової кишки, що вимагає хірургічного лікування. В інших випадках слід застосувати інтенсивну консервативну терапію, яка включає в себе парентеральне поповнення дефіцитів (вода, електроліти, особливо калій — зазвичай ≥60 ммоль/добу, альбумін, еритроцитарна маса — якщо Hb ≤8–10 г/дл). Гіпокаліємія та гіпомагніємія сприяють розвитку токсичного мегаколону,  як і антихолінергічні та антидіарейні ЛЗ, НПЗП та опіоїдні ЛЗ — тому слід від них відмовитись. Також рекомендовано застосовувати низькомолекулярний гепарин п/ш з метою запобігання тромбоемболічним ускладненням (розд. I.R.3). У багатьох хворих, особливо з нудотою або блюванням, існують показання до парентерального харчування (розд. XVI.D).

У хворих із тяжким рецидивом ВК рекомендовано застосовувати ГК в/в (60 мг/добу метилпреднізолону в одній дозі або 400мг/добу гідрокортизону, розділених на 4 дози). У хворих із непереносимістю ГК альтернативою є застосування циклоспорину в/в (в початковій дозі 2 мг/кг/добу, з модифікацією в залежності від концентрації ЛЗ в сироватці). Відповідь на кортикотерапію слід оцінювати через 3 дні (частота випорожнень, концентрація СРБ в сироватці крові, РГ черевної порожнини – якщо є клінічні показання). Якщо немає поліпшення, слід зважити лікування другої лінії або колектомію. Лікування другої лінії полягає в застосуванні циклоспорину (2мг/кг/добу в/в), інфліксимабу (в/в 5 мг/кг одноразово) або такролімусу. Також можна застосувати інші біологічні ліки: адалімумаб (160 мг п/ш), голімумаб (200 мг п/ш), ведолізумаб (300 мг в/в), устекінумаб (дозування — розд. III.F.6, Лікування) або імуносупресивні ЛЗ: тофацитиніб (10 мг 2 х на день, п/о впродовж 8 тиж., його також можна застосовувати у випадку неефективності ліків анти-ФНП-α). У разі відсутності поліпшення впродовж наступних 4–7 днів (у випадку погіршення клінічного стану — раніше) слід подумати про доцільність хірургічного лікування (колектомії). У випадку ефективності першої дози біологічного препарату слід продовжувати його застосування: інфліксимаб в/в 5 мг/кг після 2 та 6 тиж. від першої дози, адалімумаб п/ш 80 мг після 14 днів від 1-ї дози, голімумаб (у хворих із масою тіла <80 кг 100 мг п/ш через 2 тиж., 100 мг п/ш через 6 тиж., у хворих з масою тіла ≥80 кг 100 мг п/ш через 2 тиж., потім 100 мг через 4 тиж.), ведолізумаб 300 мг в/в через 2 та 6 тиж. від першої дози. Не рекомендовано застосовувати антибіотики, якщо не виявлено бактеріальної інфекції.

Підтримуюче лікування

Метою даного лікування є запобігання рецидивам хвороби. Показане усім пацієнтам з ВК. У деяких хворих із обмеженим поширенням хвороби можна зважити можливість переривчастої терапії.

1. Нефармакологічне лікування

Слід уникати стресу, прийому пероральних антибіотиків і анальгетиків, а також інших відомих факторів, що викликають загострення, в тому числі інфекцій ШКТ. Для деяких пацієнтів ефективним є виключення з дієти молока.

2. Фармакологічне лікування

Підтримуюче лікування залежить від поширення, частоти і тяжкості загострень хвороби, неефективності попереднього підтримуючого лікування та застосованого при останньому рецидиві ЛЗ.

ЛЗ першого вибору у хворих, які відповідають на п/о або п/р лікування похідними 5-АСК чи ГК — це похідні 5-АСК. Перевага надається месалазину (2 г, 1х на день, п/о), який такий же ефективний, як і сульфалазин, проте має меншу побічну дію. Місцеве лікування месалазином п/р (3г/тиж.) має принципове значення у хворих із проктитом і є альтернативою для хворих із лівобічною формою захворювання. У частини пацієнтів застосовують комбіноване п/о та п/р лікування. Похідні 5-АСК в підтримуючій терапії слід застосовувати тривало, зокрема з метою профілактики раку товстого кишківника.

У хворих із ранніми та частими рецидивами попри застосування похідних 5-АСК або з непереносимістю цих ЛЗ, а також у пацієнтів, у яких ремісію індуковано циклоспорином при підтримуючій терапії, слід застосувати аналог пуринів: азатіоприн (2–2,5 мг/кг/добу) або меркаптопурин (1–1,5 мг/кг/добу). Тривалість підтримуючого лікування азатіоприном чи інфліксимабом не була визначена. У разі досягнення ремісії, індукованої біологічним ЛЗ, слід продовжувати його застосування в підтримуючій терапії: інфліксимаб 5 мг/кг в/в кожні 8 тиж. (разом з аналогом пуринів або без), адалімумаб 40 мг п/ш кожні 2 тиж., голімумаб (у хворих з масою тіла <80 кг – 50 мг п/ш кожні 4 тиж., у хворих з масою тіла ≥80 кг – 100 мг п/ш, кожні 4 тиж.), ведолізумаб 300 мг в/в кожні 8 тиж. Якщо тофацитиніб чи устекінумаб виявився ефективним, слід продовжувати застосування цього ЛЗ в підтримуючій терапії.

З метою профілактики раку товстого кишківника у хворих із супутнім склерозуючим холангітом можна застосувати урсодезоксихолеву кислоту (10–15 мг/кг/добу).

Хірургічне лікування

Показання:

1) персистенція симптомів ВК, незважаючи на оптимальне консервативне лікування. При тяжких рецидивах ВК, які впродовж 3-х днів не відповідають на інтенсивне лікування ГК та потенційне подальше 4-7-денне лікування другої лінії, операцію слід виконати в ургентному порядку

2) рак або передракові стани товстого кишківника

3) затримка росту із запізненням статевого дозрівання у дітей

4) ускладнення довготривалої кортикотерапії

5) деякі місцеві ускладнення (стеноз ободової кишки, ректо-вагінальна нориця) або, як виняток, позакишкові ускладнення (гангренозний дерматит [pyodermia gangraenosum])

З огляду на тривалий клінічний ефект, операцією першого вибору є тотальне видалення прямої та ободової кишок (проктоколектомія) з утворенням на клубовій кишці кінцевої нориці (ілеостомія). Інший вид операції – це видалення тільки ободової кишки і формування анастомозу між клубовою та прямою кишками. Така операція дозволяє уникнути необхідності утворення кишкової нориці, однак таку операцію виконують за умови незначних запальних змін у прямій кишці. Найчастіше зараз виконують операцію, яка полягає в проктоколектомії, утворенні резервуару (pouch) з кінцевого відділу клубової кишки та формуванням анастомозу між ним та анальним каналом. У разі запалення резервуару (паучит [pouchitis]) застосовують антибіотики (метронідазол, ципрофлоксацин); для запобігання рецидивам можна зважити застосування пробіотику, що складається з 8 штамів бактерії типу Lactobacillus, Bifidobacterium i Streptococcus.

Моніторингвгору

1. Стандартні дослідження: загальний аналіз периферичної крові, ШОЕ, СРБ, рівень електролітів і білкових фракцій.

2. Для виявлення на ранньому етапі ускладнень з боку печінки і жовчних шляхів, що супроводжуються холестазом: періодично слід визначати активність ЛФ і ГГТ та рівень білірубіну в сироватці.

3. Маркером загострення є кальпротектин в калі (концентрація >50 мкг/кг), однак немає даних, які б обґрунтовувли збільшення дози 5-АСК тільки на основі цього.

4. Щоб оцінити обсяг хвороби та виявити на ранньому етапі рак чи передраковий стан (дисплазію) товстого кишківника, слід виконати колоноскопію з забором біоптату та гістологічним дослідженням через 8 років після дебюту хвороби. Колоноскопія виконується у фазі ремісії. Схема моніторингу залежить від індивідуального профілю ризику – рис. III.F.5-5. У хворих із супутнім склерозуючим холангітом (в тому числі після трансплантації печінки) необхідно повторювати колоноскопію щороку після встановлення діагнозу. Рекомендований метод моніторингу – хромоендоскопія, тобто колоноскопія з використанням барвників, напр. індигокарміну або метиленового синього, які краще візуалізують аномалії в структурі слизової оболонки кишківника (рис. III.F.5-6). Цей метод дозволяє обмежити кількість біоптатів – можна здійснювати їх забір тільки з підозрілих місць. Альтернативно можна виконати колоноскопію з так званою «сліпою» біопсією з усіх частин кишківника. Необхідно взяти по 4 біоптати через кожні 10 см і додатково з підозрілих місць (звуження, випуклі зміни іншого вигляду, ніж запальні поліпи).

Ускладненнявгору

Кишкові ускладнення

1.Псевдополіпоз

Найчастіше (≈13 %) місцеве ускладнення ВК, що є проявом тяжкого пошкодження слизової оболонки; може виникнути вже під час першого рецидиву хвороби.

2. Гостра токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон)

Потенційно смертельне ускладнення, спостерігається у ≈3 % хворих, розвивається під час тяжкого (часто, першого) рецидиву ВК з ураженням усієї або майже усієї ободової кишки. Причина невідома; як потенційні причини розглядаються глибоке пошкодження стінки кишки запальним процесом, гіпокаліємію та гіпопротеїнемію. Додатковими факторами ятрогенного походження можуть бути протипроносні ЛЗ, які зменшують тонус та пригнічують перистальтику ободової кишки, а також контрастна клізма.

Симптоми:

1) тяжкий загальний стан

2) біль у животі та здуття живота

3) висока лихоманка

4) тахікардія

5) підвищений тонус та болючість при пальпації черевної стінки

6) стишення або відсутність перистальтичних шумів.

При огляді видаленої кишки констатують виразне стоншення та крихкість стінок. Більша частина ободової кишки позбавлена слизової оболонки, а збережені в деяких місцях її рештки утворюють так звані «слизові острівці» (рис. III.F.5-7).

Діагноз: на основі клінічної картини та оглядової РГ черевної порожнини (рис. III.F.5-1).

Лікування: слід розпочати короткотривалу (≈48 год) спробу інтенсивного консервативного лікування:

1) парентеральне харчування

2) введення до шлунка зонду та аспірація вмісту

3) з метою компенсації водно-електролітних порушень проведення в/в інфузій кристалоїдів

4) в/в антибіотики широкого спектру дії

5) в/в ГК - ≥40 мг преднізолону або еквівалентна доза іншого ГК (табл. VII.D.1-7).

Про покращення стану свідчить зменшення окружності живота та поява перистальтичних звуків. Слід моніторувати ширину ободової кишки, повторюючи оглядову РГ черевної порожнини. Ефективність консервативного лікування залежить від того, наскільки швидко воно було розпочате. Якщо поліпшення впродовж 24–48 год немає, або спостерігається погіршення стану, необхідне негайне хірургічне лікування, зважаючи на значущо наростаючий ризик перфорації ободової кишки. Лікуванням вибору є колектомія зі збереженням та закриттям прямої кишки.

3. Рак товстого кишківника

Виявляють через 10 років від дебюту ВК — у 2 % хворих, а через 20 років – у 8 % хворих. Сприятливі фактори:

1) дебют захворювання у молодому віці

2) значна тривалість ВК (>8 років; найважливіший фактор)

3) обширне ураження кишківника (найбільший ризик при обширній формі, немає підвищеного ризику при проктиті)

4) наявність псевдополіпів та активне запалення при ендоскопічному та мікроскопічному дослідженні

5) первинний склерозуючий холангіт (розд. III.I.4)

6) рак товстого кишківника в сімейному анамнезі.

Діагноз: на ранній стадії хвороби встановити важко, оскільки класичні симптоми (кровотечі з прямої кишки, біль у животі, відсутність апетиту та втрата маси тіла) також спостерігаються при первинному захворюванні. Принципово важливим є гістологічне дослідження біоптатів, взятих під час контрольної колоноскопії (див. Моніторинг).

Лікування: рак прямої чи ободової кишки є очевидним показанням до хірургічного лікування. Операція рекомендована також після виявлення дисплазії епітелію високого ступеня. В деяких центрах навіть дисплазія низького ступеня є показанням до видалення всього товстого кишківника; однак це можливо лише за умови підтвердження дисплазіїї другим патологом.

4. Інші кишкові ускладення

1) перфорація ободової кишки виникає у ≈2 % хворих та вимагає ургентного хірургічного лікування

2) кровотеча з товстого кишківника виникає у ≈1 % пацієнтів, зазвичай також вимагає операції

3) звуження кишківника (≈9 %)

4) нориці (≈4 %)

5) абсцеси (≈3 %)

6) тріщини (≈2 %).

Позакишкові ускладнення

У багатьох хворих на ВК виникають симптоми, пов’язані з іншими органами та системами. Супутні захворювання, які також називають системними ускладненнями, можна поділити на 2 групи:

1) хвороби, які виникають зазвичай в період загострення ВК (напр. артрит великих суглобів, ірит, вузлувата еритема)

2) хвороби, що протікають незалежно від коліту (напр. спондилоартропатія та більшість ускладення з боку печінки та жовчних шляхів).

Позакишкові ускладнення:

1) порушення у кістково-суглобовій системі – остеопенія та остеопороз, артрит – периферична та/або аксіальна форми (крижово-клубові суглоби та суглоби хребта; розд. VII.E.4).

2) зміни у печінці та жовчних шляхах: стеатоз печінки, первинний склерозуючий холангіт, рак жовчних шляхів.

3) шкірні зміни: вузлувата еритема, гангренозний дерматит.

4) орган зору – кон'юнктивіт, ірит

5) судинні ускладнення: венозний тромбоз, емболія

Багато системних ускладнень ВК минають одночасно з регресом запального стану товстого кишківника і окремого лікування не потребують. До цієї групи належать: стеатоз печінки, гострий артрит великих суглобів, вузлувата еритема, запалення слизової оболонки ротової порожнини та увеїт. Ці ускладнення добре реагують на лікування ГК, за вийнятком стеатозу печінки.

Гангренозний дерматит не завжди зникає після застосування ГК і може бути показанням до видалення товстого кишківника. У лікуванні цього ускладнення ефективний інфліксимаб.

Запобігання остепорозу полягає в застосуванні ГК у найменшій ефективній дозі, місцевих ГК з низькою біологічною доступністю (будесонід), поповненні кальцію (>1000 мг/добу) та вітаміну D (800 од./добу). В осіб зі зниженою мінеральною щільністю кісток (індекс Т <1,5) є показання до медикаментозного лікування остеопорозу (розд. VII.I.1).

Суттєвою терепевтичною проблемою є склеротизуючий холангіт (розд. III.I.4), при якому ГК неефективні, а після видалення кишківника немає поліпшення. Ця хвороба може бути показанням до трансплантації печінки. Рекомендовано застосовувати урсодезоксихолову кислоту.

Особливі ситуаціївгору

Вагітність

Фертильність жінок, які хворіють на ВК, є збереженою, а шанси на успішне родорозрішення та народження здорової дитини такі ж, як і в решти популяції. Ризик викидня збільшується у тих пацієнток, які завагітніли, маючи активний коліт.

Принципи лікування ВК під час вагітності схожі до тих, які застосовуємо в інших ситуаціях. Можливе проведення ендоскопічного дослідження та застосування сульфалазину, месалазину та ГК (місцево та системно). У разі тривалого застосування аналогів пуринів не рекомендовано припиняти лікування під час вагітності, натомість інфліксимаб не слід застосовувати після 24–26 тиж. вагітності, при необхідності застосування цього препарату слід поінформувати вагітну жінку про обов’язкову модифікацію календаря щеплень (відтермінування щеплення живими вакцинами, оскільки лікарський засіб проникає через плаценту до крові плоду).

Прогнозвгору

Прогноз щодо тривалості життя добрий; серед хворих на ВК смертність незначно вища, ніж серед решти популяції. За винятком першого року хвороби, ≈90 % хворих є працездатними. Незважаючи на цей факт, ВК залишається серйозною хворобою, інколи важко передбачити її перебіг, а прогноз є невизначеним. У ≈10–30 % хворих, у яких уражена вся ободова кишка, проводять проктоколектомію. Без її виконання прогноз щодо одужання – несприятливий.