Хвороба Крона

лат. morbus Crohn

англ. Crohn’s disease

Історичні відомості

1761 — перший опис випадку запалення кінцевого відділу клубової кишки, ускладненого виразками та перфорацією (Morgagni) 1904 — перший польський опис випадку запалення клубової кишки (Leśniowski) 1932 — опис нового захворювання з назвою ileitis terminalis (Crohn, Ginzburg i Oppenheimer)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Хвороба Крона (ХК) є трансмуральним, переважно гранулематозним запаленням, яке може уражати будь-який відрізок ШКТ від ротової порожнини до ануса включно.

Епідеміологіявгору

ХК, як і ВК, частіше виявляють у високо розвинених країнах Західної Європи та Північної Америки. Захворюваність в країнах ЄС складає 5/100 000/рік. Хвороба проявляється зазвичай у віці 15–25 років або приблизно в 50-річному віці з однаковою частотою у кожної статі.

Етіологія та патогенезвгору

Етіопатогенез ХК частково розкрито в розд. III.F.5. Причина невідома, але важливу роль, імовірно, відіграє кишкова мікробіота, модифікована середовищними чинниками, в тому числі дієтою.

Схильність до захворювання зокрема залежить від гену білка NOD2 (nucleotide oligomerization domain), відомого також під назвою CARD15 (caspase recruitment domain family), який локалізований на хромосомі 16 та регулює активацію макрофагів у відповідь на бактеріальні ліпополісахариди. Наявність двох алелей мутованого гену збільшує ризик ХК аж у 20–40 разів. Важливу роль у розвитку запального процесу відіграють ФНП-α та інші прозапальні цитокіни. Тютюнопаління також збільшує ризик захворювання та погіршує перебіг ХК.

Найбільш характерною ознакою хвороби є сегментарні запальні зміни в тонкому або товстому кишківнику, відмежовані здоровими сегментами. Запальний процес починається в слизовій оболонці, але поступово поширюється на всі шари стінки ШКТ, що призводить її до руйнування та фіброзу, внаслідок чого виникають нориці на звуження.

Клінічна картинавгору

До загальних, неспецифічних симптомів належать:

1) слабкість

2) лихоманка (у ≈30 %), спричинена запальним станом

3) втрата маси тіла (у ≈60 %) — внаслідок недостатнього харчування (споживання їжі часто посилює симптоми) або синдрому мальабсорбції.

Місцеві симптоми залежать від локалізації, поширення та стадії розвитку патологічних змін в ШКТ. Найчастіше — у 40–50 % хворих — спостерігається ураження кінцевого відділу клубової кишки ((ileitis terminalis), у 30–40 % одночасно уражений тонкий та товстий кишківник (ілеоколіт), а у 20 % – тільки товстий кишківник. Значно рідше виникає ураження проксимального відділу тонкого кишківника, а винятково рідко — верхнього відділу ШКТ або аппендикса.

Клінічна картина залежить від локалізації змін:

1) класична форма з ураженням кінцевого відділу клубової кишки — початок, зазвичай, прихований, рідше — гострий, що нагадує апендицит. Інколи першими симптомами є: анемія, лихоманка нез'ясованої етіології, навіть згинальна контрактура у правому кульшовому суглобі, спричинена ретроцекальним абсцесом. У більшості хворих домінує біль у животі (у ≈80 %, зазвичай у правому нижньому квадранті, посилюється після їжі) та діарея. Рідко наявність домішок крові у калі, але також можна спостерігати дьогтеподібні випорожнення. У ≈30 % хворих у правому нижньому квадранті черевної порожнини пальпується пухлина. Обширне ураження тонкого кишківника призводить до синдрому мальабсорбції, який здебільшого проявляється стеатореєю, та додатково анемією, гіпопротеїнемією, авітамінозом (особливо, В12) та електролітними порушеннями; з часом розвивається гіпотрофія та кахексія (розд. XVI.C), а у пацієнтів із гіпоальбумінемією — набряки.

2) товстий кишківник — симптоми можуть нагадувати ВК; найчастішим і у 50 % випадків першим симптомом хвороби ободової кишки є діарея. Рідко з макроскопічними домішками крові. Часто виникає біль у животі, особливо у випадку ураження сліпої та клубової кишок

3) ротова порожнина — біль ротової порожнини та ясен, афти

4) стравохід — дисфагія, одинофагія

5) шлунок та дванадцятипала кишка — біль у животі, блювання (симптоми нагадують виразкову хворобу або пілоростеноз)

6) ділянка ануса — періанальні бахромки, виразки, тріщини, абсцеси та періанальні нориці; можуть бути виявлені у 50–80 % хворих із ураженням товстого кишківника, а у 27 % можуть бути першими симптомами захворювання;

Крім того, у частини хворих виникають позакишкові ускладнення, в тому числі артрит (див. нижче).

Природний перебігвгору

Хвороба має хронічний багаторічний перебіг, зазвичай чергуються періоди загострень та ремісій, однак часто симптоми спостерігаються постійно та спричиняють значну інвалідизацію. Протягом 20-річного періоду тривання хвороби у майже 50 % хворих виникнуть кишкові ускладнення хвороби (найчастіше при ураженнях клубової або ілеоцекальної ділянки кишківника чи в проксимальному відділі ШКТ). У 20–30 % хворих при багаторічному спостереженні не виявляють прогресування хвороби.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження 

1) стандартні дослідження мало інформативні при постановці діагнозу, але допомагають виявити та точно визначити ступінь дефіцитів, а також оцінити активність патологічного процесу. Під час досліджень може бути виявлені: анемія, лейкоцитоз, тромбоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищена концентрація СРБ в сироватці, гіпопротеїнемія з гіпоальбумінемією, гіпокаліємія

2) антитіла до Saccharomyces cerevisiae (ASCA) — виявляють у приблизно 60 % хворих. Їх визначення може допомогти при диференційній діагностиці з ВК, особливо разом із визначенням pANCA. Про ХК свідчить констеляція ASCA(+), pANCA(–), a про ВК – ASCA(–), pANCA(+); наявність ASCA в класі IgA, як і IgG є специфічною для ХК

3) кальпротектин та лактоферин у калі інформативні при діагностиці та моніторингу активного коліту

2. Ендоскопія

Ілеоколоноскопія (колоноскопія з оцінкою кінцевого відділу клубової кишки) з забором ≥2-х біоптатів із клубової кишки та кожного сегменту товстого кишківника є базовим дослідженням при діагностиці ХК. Дозволяє оцінити вид та обсяг запальних змін в ободовій кишці та кінцевому відділі клубової кишки (фільм III.F.6-1). Найбільш рання зміна — це дрібні виразки слизової оболонки, що нагадують афти ротової порожнини. Пізніше виникає її нерівномірний набряк та можуть з'являтися глибші виразки різної форми. Типовими є поздовжні та поперечні лінійні виразки, що створює характерний симптом «бруківки» (рис. ІII.F.6-1).

Ректоскопія може візуалізувати нерівномірні звуження просвіту прямої кишки, острівцеве ураження слизової оболонки, що чергується зі здоровими сегментами, та виразки. У ≈50 % випадків з ураженням товстого кишківника слизова оболонка прямої кишки має незмінений вигляд. Незважаючи на відсутність макроскопічних змін, гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки прямої кишки може виявити наявність гранульом або гранулематозної реакції у підслизовому шарі.

Капсульна ендоскопія показана для хворих із суттєвою клінічною підозрою на запальні зміни у тонкому кишківнику, недоступному для стандартних ендоскопічних та радіологічних досліджень. Діагностувати ХК на початковій стадії вдається тільки в 40–70 % випадків.

Ентероскопія — надає можливість провести забір біоптатів з тонкого кишківника, тому рекомендована в окремих випадках, коли не вдалося гістологічно підтвердити ХК. Крім того дозволяє проводити дилатацію звужень, усувати невидалену ендоскопічну капсулу, а також затамувати потенційну кровотечу.

3. Гістологічне дослідження

Біоптати слизової оболонки кишківника, взяті звичайними щипцями, занадто малі та тонкі, а їх мікроскопічне дослідження зазвичай виявляє лише ознаки неспецифічного запалення слизової оболонки. ХК не має патогномонічних гістологічних ознак; у 60 % випадків у стінці кишківника присутні неказеозні гранульоми з епітеліоїдних клітин, гігантських багатоядерних клітин типу Пирогова-Лангханса та лімфоцитів (рис. III.F.6-2).

4. Візуалізаційні дослідження

УЗД, КТ і МРТ дозволяють візуалізувати стінку кишківника, оцінити її товщину та діаметр просвіту (розд. III.B.3). Основною перевагою цих методів візуалізації, порівнюючи з традиційними радіологічними дослідженнями, є можливість виявлення змін, локалізованих поза просвітом ШКТ, особливо абсцесів та нориць. Найточніше оцінити стінки кишківника та нориці можна за допомогою КТ та МРТ, виконаних технікою ентерографії/ентероклізису. Чутливість КТ та МРТ в діагностиці ХК оцінюють на ≈80 %. Велике значення для дослідження періанальних нориць має трансректальне УЗД та МРТ органів малого тазу.

Дослідження кишківника з застосуванням контрастної речовини (дослідження пасажу контрасту по тонкому кишківнику; іригографія) виявляють, як правило, сегментарні ураження тонкого (рис. III.F.6-3) або товстого (рис. III.F.6-4) кишківника, поодинокі або множинні звуження, характерні глибокі виразки, що дають картину «шипів троянди» або «запонок»; також характерні нориці. У даний час, завдяки доступності КТ, МРТ та ендоскопії, не слід виконувати радіологічних досліджень з застосуванням контрастної речовини, щоб діагностувати ХК.

5. Мікробіологічні дослідження

У хворих з вперше виявленою активною ХК (або із загостренням) слід провести мікробіологічне дослідження калу (зокрема для виключення інфекції, спричиненої C. difficile).

Діагностичні критерії

Діагноз ставлять на основі ендоскопічного, радіологічного і гістологічного підтвердження наявності у ШКТ сегментарних трансмуральних запальних змін, часто гранулематозного характеру.

Немає однозначних діагностичних критеріїв, особливо таких, на основі яких можна було б завжди відрізнити ХК від ВК; у ≈10 % хворих діагностується невизначений коліт.

Оцінка активності хвороби

Відіграє суттєву роль у виборі способу лікування (див. нижче).

1) низька активність — хворий може ходити, їсти і пити; з втратою <10 % маси тіла; без непрохідності ШКТ, гарячки, зневоднення, наявності опору чи підвищеної чутливості при пальпації живота; концентрація СРБ, зазвичай, підвищена

2) помірна активність — напр., періодичне блювання або втрата маси тіла >10 %; лікування легкої форми захворювання є неефективним; при обстеженні черевної порожнини виявляється опір черевної стінки з підвищеною чутливістю; без явної непрохідності; концентрація СРБ підвищена

3) висока активність — напр., кахексія (ІМТ <18 кг/м2), непрохідність або абсцес; симптоми зберігаються, незважаючи на інтенсивне лікування; концентрація СРБ значно підвищена.

В клінічних дослідженнях та під час відбору до біологічного лікування найчастіше застосовують індекс активності ХК (Crohn's disease activity index — CDAI). Під час його розрахунку враховують: вік, стать, індекс маси тіла (ІМТ), гематокрит, наявність пухлини в черевній порожнині, а також симптоматику впродовж останніх 7 днів: супутні симптоми (біль/артрит, ірит/увеїт, вузлувата еритема, гангренозний дерматит, афтозний стоматит, періанальні зміни (тріщина, абсцес чи нориця), нориця в іншому місці, лихоманка), застосування протидіарейних препаратів, кількість рідких випорожнень на добу та загальне самопочуття (у кожний з передуючих 7 днів). Результат <150 балів свідчить про клінічну ремісію, 150–220 балів — про низьку активність хвороби, 220–450 — про помірну активність, натомість >450 балів означає високу активність.

Диференційна діагностика

Обсяг диференційної діагностики залежить від ділянки ШКТ, в якій присутні патологічні зміни.

1. ХК клубової кишки

1) туберкульоз кишківника — схожа гістологічна картина (гранулематозне запалення) та схожа локалізація в ілеоцекальній ділянці. Відрізнити ці хвороби на основі клінічних, часто і радіологічних, симптомів вкрай важко, інколи неможливо. Ознаки, що допоможуть при диференційній діагностиці — табл. III.F.6-1.

2) гострий ілеїт (ileitis acuta) — раптовий дебют із симптомами, що вказують на апендицит, зазвичай діагностують під час лапаротомії. У деяких випадках причиною можуть бути палички роду Yersinia (позитивні серологічні реакції).

2. ХК ободової кишки

1) ВК (табл. III.F.5-1)

2) ішемічний коліт — принципові диференційні ознаки: похилий вік хворих, захворювання розпочинається кишковою кровотечею, швидкий перебіг, типова локалізація змін у ділянці селезінкового згину

3) рак ободової кишки — може нагадувати ХК, якщо спричиняє стеноз кишківника. Хворіють переважно особи похилого віку, без місцевих і загальних симптомів запалення та типових для ХК змін слизової оболонки у ділянці самого стенозу

4) синдром подразненого кишківника

Лікуваннявгору

До цього часу не опрацьовано ефективного способу, який спричинить одужання від ХК. Рецидиви запальних змін в іншому відділі кишківника можуть виникати навіть після радикального видалення первинного патологічного вогнища.

Вибір методу лікування залежить від локалізації змін, вираженості хвороби і наявності ускладнень. Тактику дій слід модифікувати в залежності від клінічної реакції на лікування та того, наскільки хворий його переносить. Комплексне лікування складається з:

1) консервативного лікування (нефармакологічного та фармакологічного)

а) загальних рекомендацій та корекції дефіцитів

б) дієтотерапії

в) протизапального лікування

г) імуносупресивної терапії

д) симптоматичного лікування

2) хірургічного лікування.

Загальні рекомендації

1. Відмова від куріння — має велике значення для профілактики рецидивів у хворих, які курять (лікування нікотинової залежності — розд. II.S).

2. Слід уникати інших чинників, що викликають загострення — профілактика інфекційних захворювань (як дихальних шляхів, так і ШКТ), уникання НПЗП, надмірного стресу.

3. Корекція дефіцитів — залежно від потреб хворого; при тяжкій формі може бути необхідним лікування зневоднення (розд. ІII.G.1), корекція електролітних порушень, гіпоальбумінемії та анемії; при формі з ураженням клубової кишки або після її резекції — дефіциту вітаміну В12.

Дієтотерапія

Є важливим допоміжним елементом для лікування активної фази захворювання. У дорослих не рекомендовано застосовувати виключно дієтотерапію для індукції ремісії, за кинятком тих ситуацій, коли хворий не дає згоди на фармакотерапію. Не рекомендовано при резистентності до лікування стероїдами. Часткове або повне парентеральне харчування (див. розд. XVI.D) відіграє особливу роль при хворобі Крона з наявністю нориць.

Відповідна дієтотерапія також важлива для профілактики та лікування гіпотрофії — частого ускладнення ХК.

Фармакологічне лікування

1. Протизапальне лікування

1) ГК — в залежності від форми та активності хвороби, застосовують: преднізон п/о 40–60 мг/добу (1мг/кг/добу) або (при тяжких рецидивах) в/в гідрокортизон (300 мг/добу) або метилпреднізолон (60 мг/добу). Після стабілізації гострого рецидиву дозу ГК слід зменшувати поступово, впродовж 2–3 міс., до повної відміни. У частини хворих необхідно постійно застосовувати ГК, щоб контролювати симптоми хвороби (стероїдозалежність). У хворих із ілеоцекальною локалізацією захворювання краще застосувати пероральний препарат з низькою біодоступністю — будесонід 9 мг/добу. Ефективність цього ЛЗ практично не відрізняється від стандартних доз преднізону.

2) аміносаліцилати — сульфасалазин п/о 4 г/добу ефективний при лікуванні легкої форми ХК, обмеженої до товстого кишківника, не слід застосовувати месалазин (ефективність при індукції ремісії є сумнівною, неефективність при підтримці ремісії).

Побічні дії — табл. VII.D.1-6.

2. Імуносупресивне лікування

1) аналоги пуринів

а) азатіоприн 1,5–2,5 мг/кг/добу

б) меркаптопурин 0,75–1,5 мг/кг/добу

Не застосовують при індукції ремісії, застосовують для її підтримки.

2) метотрексат — індукційна терапія 25 мг/тиж. в/м; підтримуюче лікування 15 мг/тиж. в/м; дозволяє зменшити дозу або відмінити ГК. З огляду на побічні дії, під час застосування препарату, необхідно моніторувати гемопоетичну систему та функцію печінки (табл. VII.D.1-6).

3. Біологічне лікування

1) інфліксимаб (антитіло анти-ФНП-α, індукційна терапія — в/в інфузія тривалістю 2 год у дозі 5 мг/кг 3-кратно за схемою 0, 2-й і 6-й тиж.; підтримуюча терапія — дозу 5 мг/кг слід регулярно повторювати кожні 8 тиж.)

2) адалімумаб (антитіло анти-ФНП-α, при індукційній терапії п/ш 80–160 мг і через 2 тиж. 40–80 мг; підтримуюча терапія 40 мг кожні 2 тиж.)

3) ведолізумаб (гуманізоване моноклональне антитіло IgG1 до інтегрину α4β7)  — 300 мг у в/в інфузії впродовж ≈30 хв за схемою 0, 2-й i 6-й тиж,, а в подальшому кожних 8 тиж.

4) устекінумаб (людське моноклональне антитіло IgG1κ, яке зв’язується з білковою субодиницею) — перша доза в/в, в інфузії тривалістю ≥1 год: дорослі з масою тіла ≤55кг — 260 мг, 55–85 кг — 390 мг, >85 кг — 520 мг, через 8 тиж. п/ш 90 мг, а наступні дози кожні 12 тиж.

4. Антибіотикотерапія

Антибіотики застосовують при септичних ускладненнях та в лікуванні періанальних нориць. Для лікування нориць застосовують протягом 4–8 тиж. метронідазол (10–20 мг/кг м. т./добу, п/о) та/або ципрофлоксацин (500 мг 2 х добу п/о) або левофлоксацин (500–750 мг 1 х на день, п/о). Застосування метронідазолу обмежене через його побічні дії, найчастішою та найнебезпечнішою з яких є периферична нейропатія.

5. Симптоматичне лікування

1) анальгетичні ЛЗ — при постійному болі застосовують напр. метамізол або опіоїди з низьким впливом на моторику ШКТ, напр. трамадол; При колькоподібному болі ефективні антихолінергічні ЛЗ.

2) антидіарейні ЛЗ — зменшення інтенсивності або припинення діареї можна досягнути за допомогою антихолінергічних ЛЗ: дифеноксилат з атропіном (2,5–5 мг 2–3 х на день або лопераміду (4–6 мг/добу). У хворих із діареєю після резекції клубової кишки, спричиненою порушенням всмоктування жовчних кислот, приносить полегшення холестирамін (4–5 г 2–3 × на день).

Лікування в залежності від локалізації та активності хвороби

1. Хвороба в межах ободово-клубової ділянки

1) низька активність — ЛЗ першої лінії є будесонід 9 мг/добу. Якщо симптоми слабко-виражені, то можна не застосовувати фармакотерапію. Застосування антибіотикотерапії не рекомендується.

2) помірна активність — слід застосувати будесонід 9 мг/добу або преднізон/преднізолон 1 мг/кг (>90 % ремісії через 7 тиж. лікування, але більше небажаних ефектів, порівнюючи з будесонідом). У разі підозри на септичні ускладнення необхідно зважити застосування антибіотиків. У стероїдорезистентних, стероїдозалежних хворих або пацієнтів, що не переносять ГК, можна розглянути в якості альтернативного лікування застосування біологічного ЛЗ.

3) висока активність — слід застосувати ГК, спочатку в/в метилпреднізолон; у випадку рецидиву застосовують біологічний ЛЗ у монотерапії або у комбінації з азатіоприном чи меркаптопурином. У випадку неефективності зважте доцільність хірургічного лікування.

2. Ураження ободової кишки

Слід застосувати ГК системно (застосування сульфасалазину не рекомендоване). При рецидиві помірної або високої активності слід застосувати біологічний ЛЗ. Перед застосуванням біологічного або імуносупресивного лікування слід розглянути можливість хірургічного лікування.

3. Обширне ураження тонкого кишківника (>100 см кишки)

Якщо активність захворювання помірна або висока, слід застосувати преднізон/преднізолон п/о 1 мг/кг у комбінації з азатіоприном чи меркаптопурином, а у випадку їх непереносимості чи стероїдорезистентності — з метотрексатом. Рекомендується дієтотерапія. У випадку рецидивів помірної або високої активності слід зважити доцільність застосування біологічного ЛЗ у монотерапії або в комбінації з азатіоприном, або хірургічного лікування.

4. Ураження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки

Рекомендують застосовувати інгібітор протонної помпи; у разі необхідності — у комбінації з преднізоном/преднізолоном. У випадку тяжких рецидивів слід зважити доцільність застосування інфліксимабу або адалімумабу.

5. Хвороба з наявністю нориць

1) прості періанальні нориці

а) безсимптомні — без втручання

б) якщо спричиняють скарги — тампонування турундою без розсічення або розсічення нориці (фістулотомія), додатково метронідазол 750–1500 мг/добу та/або ципрофлоксацин 1000 мг/добу.

2) періанальні комбіновані нориці: лікування першої лінії — метронідазол або ципрофлоксацин або азатіоприн чи меркаптопурин у комбінації з хірургічним лікуванням; у випадку періанального абсцесу — дренування. Лікування другої лінії — інфліксимаб або адалімумаб. Для лікування комбінованих нориць, у разі неефективності традиційного або біологічного лікування, був зарестрований дарвадстроцел (darvadstrocel; препарат, у складі якого є алогенічні стовбурові клітини).

3) кишково-вагінальні нориці — низько розміщені та безсимптомні нориці можуть не вимагати операційного лікування; за наявності симптомів — зазвичай необхідна операція. Симптоматичні ректально-вагінальні нориці, резистентні до консервативного лікування, вимагають проведення операції. При норицях, що виходять з тонкого кишківника або сигмоподібної кишки слід виконати резекцію патологічно зміненого відрізку кишківника. У разі активної хвороби перед операцією слід застосувати фармакологічне лікування.

4) кишково-сечоміхурові нориці — зазвичай показане хірургічне лікування. У хворих із високим ризиком (після багатьох операцій або зі значно скороченим кишківником), спочатку слід провести консервативну терапію (антибіотики, імуносупресивні та біологічні ЛЗ).

5) Кишково-шкірні нориці — у випадку нориць, що утворились після хірургічних втручань, спочатку застосовують консервативне лікування (зокрема дієтотерапію); операцію проводять після відновлення правильного стану відживи. Первинні нориці лікують хірургічно (резекція фрагменту кишки) або консервативно.

Підтримуюча ремісію терапія

1. При підтримуючій терапії не рекомендоване вживання похідних 5-АСК ані ГК. У деяких хворих можна повністю відмовитись від підтримуючого лікування.

2. Якщо ремісію досягнуто завдяки застосуванню ГК, у підтримуючій терапії слід використовувати азатіоприн, меркаптопурин чи метотрексат.

3. При обширній формі хвороби для підтримуючої терапії слід застосувати азатіоприн.

4. У стероїдозалежних хворих слід застосовувати азатіоприн, меркаптопурин чи метотрексат у монотерапії або у комбінації з інфліксимабом, адалімумабом, ведолізумабом або устекінумабом.

5. У випадку рецидиву під час підтримуючої терапії азатіоприном чи меркаптопурином слід передусім переконатись у тому, чи хворий сумлінно приймає ЛЗ, а потім розглянути доцільність його заміни на метотрексат або препарат анти-ФНП-α (інфліксимаб або адалімумаб).

6. Якщо ремісію досягнуто завдяки інфліксимабу, адалімумабу,ведолізумабу або устекінумабу, слід зважити застосування цих ЛЗ у підтримуючій терапії. Можна також розглянути доцільність додаткового застосування азатіоприну або монотерапії цим ЛЗ, якщо хворий раніше його не приймав.

7. Про відміну азатіоприну можна подумати через 2–4 роки від досягнення повної ремісії. Не можна забувати про те, що терапія аналогами пуринів збільшує ризик розвитку лімфоми, раку шкіри та дисплазії шийки матки. Достатніх даних для визначення тривалості підтримуючої терапії метотрексатом або біологічним ЛЗ немає.

8. В залежності від частоти, обширності та тяжкості рецидивів і побічних ефектів, а також інтенсивності підтримуючого лікування, слід розглянути доцільність хірургічного лікування.

9. Після резекції тонкого кишківника необхідно застосувати лікування, що запобігає рецидивам: найефективнішими є азатіоприн, меркаптопурин та біологічні ЛЗ (у хворих із високим ризиком рецидиву слід застосувати протягом 4-х тиж. після операції).

10. При підтримуючій терапії періанальних нориць рекомендується застосовувати впродовж ≥1-го року азатіоприн чи меркаптопурин, або інфліксимаб чи адалімумаб.

Хірургічне лікування

Ургентні показання — необхідна негайна операція:

1) тотальна непрохідність внаслідок звуження тонкого кишківника

2) масивна кровотеча

3) перфорація з розлитим перитонітом.

Термінові показання: відсутність очевидного поліпшення впродовж 7–10 днів інтенсивного консервативного лікування тяжкого рецидиву обширної ХК ободової кишки.

Вибіркові показання (найчастіші):

1) зовнішні та внутрішні нориці,

2) інфекційні внутрішньочеревні ускладнення

3) обширні періанальні зміни

4) діагностування раку або підозра на рак

5) тривала інвалідність внаслідок постійних неприємних симптомів, незважаючи на адекватне консервативне лікування

6) ретардація фізичного розвитку з уповільненням росту у дітей.

Оптимальним видом операції в ХК тонкого кишківника є ощадлива резекція. У даний час — якщо це технічно можливо — замість резекції також виконують хірургічну дилатацію звужень тонкого кишківника (стриктуропластика; рис. III.F.6-5).

При ХК товстого кишківника вид операції залежить від локалізації та обсягу патологічних змін. При ураженні правої або лівої половини ободової кишки виконують геміколектомію. Обширніші зміни здебільшого вимагають колектомії з формуванням ілеоректального анастомозу або навіть проктоколектомії з утворенням постійної ілеостоми.

Зміни в ділянці анального отвору — це серйозна хірургічна проблема. При періанальних та ілеоректальних абсцесах слід робити надріз та дренування. Низькі нориці можуть загоїтись після їх розсічення та грануляції. Натомість обширні виразки в ділянці анального отвору не загояться після місцевих хірургічних втручань. У деяких хворих може допомогти тільки видалення патологічного вогнища, яке знаходиться вище, хоча інколи це рівнозначне з утворенням постійної ілеостоми або колостоми.

Лікування ГК може збільшувати ризик періопераційних ускладнень, тому його слід припинити в передопераційному періоді. Застосування азатіоприну не збільшує ризик хірургічних ускладнень.

Ускладненнявгору

Місцеві ускладнення

Характерною ознакою ХК є спонтанне утворення зовнішніх чи внутрішніх нориць, поодиноких або множинних. Серед внутрішніх нориць найчастіше бувають: між тонким кишківником та сліпою кишкою, іншою петлею тонкого кишківника, сигмоподібною кишкою, сечовим міхуром та піхвою. Загальна частота виникнення нориць — 30–40%.

Крім нориць, головним місцевим ускладненням ураження тонкого кишківника є міжпетлеві абсцеси та значне звуження просвіту кишківника із симптомами часткової непрохідності. Гостра кишкова непрохідність, масивна кровотеча, перфорація у вільну черевну порожнину з розлитим перитонітом трапляються вкрай рідко.

Найчастіші кишкові ускладнення, які спостерігаються при ВК, виникають набагато рідше при ХК товстого кишківника. Токсичний мегаколон та перфорація виникають спорадично. Трохи частіше розвиваються масивні кровотечі. Ризик раку товстого кишківника при ХК — підвищений, проте нижчий ніж при ВК.

Позакишкові ускладнення

При ХК можуть бути такі ж ускладнення, як при ВК (розд. III.F.5). Крім того, при ХК часто виникає: холелітіаз (30 % хворих із ураженням клубової кишки), пальці у вигляді «барабанних паличок» (40–60 % пацієнтів із тяжкими рецидивами захворювання) та сечокам'яна хвороба (10 % хворих).

особливі ситуаціївгору

Вагітність

Активна ХК впливає на репродуктивну функцію. Застосування сульфасалазину у чоловіків знижує якість еякуляту. Перед зачаттям рекомендовано досягти ремісії хвороби. При зачатті під час ремісії ризик рецидиву у вагітних жінок такий же, як і у інших жінок. ХК збільшує ризик передчасних пологів та низької маси тіла дитини при народженні. Загострення слід лікувати інтенсивно, з метою профілактики ускладнень. Фармакологічне лікування, за винятком метотрексату (абсолютно протипоказаний вагітним), слід продовжувати під час вагітності, оскільки позитивний ефект перевищує ризик побічних дій.

Спосіб родорозрішення залежить від гінекологічних показань. Хворі з колоностомою або ілеостомою можуть народжувати природним шляхом. У разі ураження прямої кишки, ділянки анального отвору або ілеоректального анастомозу — рекомендований кесарів розтин.

Прогнозвгору

Прогноз щодо одужання при ХК несприятливий. У багатьох хворих вдається досягнути ремісії тільки на певний час. Щонайменше половина пацієнтів впродовж свого життя повинна бути оперована. Однак результати операції не цілком задовільні. При ураженні тонкого кишківника — частота рецидивів досягає навіть 70 %. Майже кожному другому пацієнту, якого вже прооперовано, потрібна повторна операція. При ХК товстого кишківника прогноз вважається кращим, хоча навіть після проктоколектомії у 7–10 % хворих у клубовій кишці знову з’являються патологічні зміни.