українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Хронічна діарея є найчастішим симптомом шлунково-кишкових інфекцій у хворих з імунодефіцитом. У цьому розділі вони будуть обговорені на прикладі синдрому набутого імунодефіциту (СНІД).
етіологія і патогенезвгору
Патогенез ВІЛ-інфекції і СНІД – розд. XI.I.
Порушення імунної системи і імунологічні зміни у слизовій оболонці шлунка і кишківника призводять до розвитку опортуністичних інфекцій ШКТ. Найчастішими причинами є: мікобактерії (передусім Mycobacterium avium complex – MAC), криптоспоридія, цитомегаловірус і мікроспоридія. Інфекційні хвороби ШКТ поширені у осіб інфікованих ВІЛ, становлять серйозну клініко-діагностичну проблему та збільшують ризик смертності.
Розвиток шлунково-кишкової інфекції залежить від чинників зв'язаних з мікроорганізмом і захистних чинників господаря, до яких також належать імунологічні механізми кишківника. Факторами ризику появлення діареї у ВІЛ-інфікованих є низька кількість лімфоцитів CD4+ і анально-оральні сексуальні контакти (особливо ЧСЧ).
Найчастіші інфекційні причини діареї у хворих з імунодефіцитом:
1) віруси – цитомегаловірус (ЦМВ), вірус простого герпесу (ВПГ), аденовіруси, астровіруси, каліцивіруси (норовіруси і саповіруси), ротавіруси та ін.
2) бактерії – MAC , Mycobacterium tuberculosis , C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, синдром надмірного бактеріального росту у тонкому кишківнику (розд. III.E.2.3)
3) найпростіші – Microsporidia, Cryptosporidium parvum , Isospora belli, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, Cyclospora, Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci (P. carinii), Leishmania donovani
4) грибки – Candida albicans , Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis.
клінічна картина і діагностикавгору
Діарея, як правило хронічна, є найчастішим проявом інфекції ШКТ у хворих на СНІД; спостерігається у 50-90% хворих
Для встановлення причини хронічної діареї є обов'язковим ≥3-разове дослідження калу (посіви, вірусологічні та паразитологічні дослідження). У хворого з вираженим імунодефіцитом (лімфоцити CD4+<200/мкл) показано дослідження на мікроспоридіоз і криптоспоридіоз. У хворого з гарячкою і кількістю лімфоцитів CD4+<100/мкл необхідно провести посів крові з метою виявлення мікобактерій. Якщо при дослідженні калу не виявлено збудника та діарея без домішок крові – показана ендоскопія верхнього та нижнього відділів ШКТ. Ризик інфікування ЦМВ є високим, якщо CD4+<100/мкл; у таких випадках показана ендоскопія з біопсією слизової оболонки з метою морфологічного і вірусологічних досліджень.
Клінічна характеристика і діагностика найчастіших інфекцій
1. ЦМВ-інфекція
Близько 90% європейської популяції контактувало з ЦМВ (наявні антитіла анти-ЦМВ у сироватці). ЦМВ є причиною органних змін або генералізованої інфекції; найчастіше є опортуністичною інфекцією ШКТ, крім того органу зору (ретиніт), легень, нервової системи, наднирників.
Зміни у ШКТ – у вигляді ерозій і виразок слизової оболонки (значних розмірів при запущеній формі СНІД) та потовщення стінки – локалізовані найчастіше у товстому кишківнику і стравоході. Виразки є результатом запалення судинного ендотелію та ішемічних змін слизової оболонки. При СНІД зараження або реактивація прихованої ЦМВ-інфекції є частими, особливо при запущеній стадії хвороби (лімфоцити CD4+<200/мкл). Клінічна картина дуже різноманітна: від безсимптомного носійства ЦМВ до дифузних виразкових змін слизової оболонки. Можуть спостерігатися: біль у животі або біль під час ковтання (якщо зміни локалізовані у стравоході), кров'яниста діарея (якщо зміни локалізовані у товстому кишківнику), гарячка, втрата маси тіла, іноді перфорація кишківника.
Діагностика: культивування з ідентифікацією віруса, серологічні дослідження з метою виявлення специфічних антитіл анти-ЦМВ класу IgM і IgG, дослідження генетичного матеріалу ЦМВ методом ПЛР. Проведення ендоскопії ШКТ є необхідним для встановлення діагнозу – дозволяє оцінити зміни слизової оболонки та взяти біоптати для гістологічного дослідження; у 85-90% інфікованих можна діагностувати коліт на підставі сигмоїдоскопії з біопсією. Імуногістохімічні методи та гібридизація in situ дають змогу виявити ЦМВ всередині клітинного ядра патологічно зміненої тканини, а також характерні вірусні тільця-включення, оточені інтенсивним запальним процесом.
2. ВПГ-інфекція
Одна з найчастіших опортуністичних інфекцій у хворих на СНІД. Вірус вражає шкіру, слизові оболонки та інші органи. Викликає запалення слизової оболонки стравоходу з численними невеликими виразками, яке проявляється дисфагією і одинофагією та може бути причиною стійкого хронічного запалення анусу і прямої кишки з болючими виразками (також шкіри в ділянці анального отвору) у хворих на СНІД.
Діагностика: ендоскопічне дослідження і забір біоптатів для гістологічного дослідження, в якому визначаються типові багатоядерні клітини та ядерні включення. Діагноз підтверджує виявлення антитіл анти-ВПГ у сироватці, корисним є дослідження генетичного матеріалу методом ПЛР у сироватці та біоптаті слизової оболонки.
3. Зараження кишковими бактеріями
Найчастіше Salmonella enteritidis, рідше Salmonella typhimurium та Shigella flexneri. Викликають гострий гастроентерит, який супроводжується спастичним болем у животі, водянистою діареєю або діареєю із домішками слизу (рідко кров'яниста) і гарячкою, внаслідок чого можуть розвинутися водно-електролітні порушення. Campylobacter jejuni досить часто (<30% випадків) є причиною хронічних багатотижневих діарей. Спорадичне зараження Salmonella та доволі часте Campylobacter jejuni, призводять у хворих із глибоким імунодефіцитом до бактеріємії і сепсису.
Діагноз: встановлюється на основі результату посіву калу.
4. Зараження МАС
Нетуберкульозні мікобактерії, що належать до МАС, широко розповсюджені у середовищі. Зараження відбувається найчастіше харчовим або дихальним шляхом. Інкубаційний період складає від 4-6 тиж. до кількох років. У хворих на СНІД інфекція МАС перебігає у генералізованій формі із залученням кісткового мозку та лімфатичних вузлів, як правило при зниженні кількості лімфоцитів CD4+<50/мкл. Найчастіші симптоми – це гарячка і анемія, рідше нічні поти і втрата маси тіла, у 75% хворих діарея, біль у животі, збільшення печінки з підвищенням активності АЛТ. У слизовій оболонці кишківника, найчастіше (~90%) у дванадцятипалій кишці відзначається потовщення складок і зміни у вигляді білих папул діаметром 1-3 мм (результат накопичення макрофагів у власній пластинці слизової оболонки). В препаратах, пофарбованих гематоксиліном і еозином зміни нагадують гістологічну картину при хворобі Уиппла.
Діагностика: складна, ґрунтується на дослідженні крові і калу на наявність мікобактерій (посіви, ПЛР).
5. Туберкульоз
Проявляється як нове зараження мікобактерією туберкульозу або рецидив раніше вилікованої хвороби. Може бути причиною симптомів з боку стравоходу (у результаті місцевого поширення туберкульозу легень), а також подальших відділів ШКТ, у тому числі печінки і підшлункової залози (ефект генералізованої позалегеневої інфекції).
Діагностика: проводиться на основі забору біоптатів та посіву на мікобактерії (напр. методом BACTEC) разом з оцінкою їх медикаментозної чутливості. Доступна також швидка ідентифікація мікобактерій у досліджуваному матеріалі методом ПЛР.
Найчастіша причина хронічної діареї у хворих на СНІД. Найпростіший C. parvum знаходиться внутришньоклітинно, найчастіше в ентероцитах (особливо порожньої кишки).
Інкубаційний період: 7-10 днів.
Симптоми: водяниста діарея, спастичний біль у животі, гарячка, слабкість, рідко симптоми з боку жовчних шляхів, печінки, підшлункової залози. Вирізняють 4 клінічні форми: безсимптомна колонізація, затяжна діарея (навіть до 2 міс), хронічна діарея, тяжка діарея. Ризик зараження і тяжкість його перебігу залежать від ступеня імунодефіциту; якщо кількість лімфоцитів CD4+ становить <100/мкл, розвивається хронічна діарея з великою втратою води і електролітів.
Діагностика: виявлення у калі антигенів і ооцист (флюоресцентний мікроскоп; модифікований метод фарбування за Цилем-Нільсеном; чутливість 70%) або антитіл (IgG присутні протягом кількох місяців від зараження) і антигенів у сироватці методом ELISA (чутливість 70-100%); щоразу більше значення мають молекулярні дослідження (виявлення ДНК методом ПЛР).
Хвороба викликається дуже різноманітною групою внутришньоклітинних паразитів, найчастіше це Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis i Septala intestinalis. Спричиняють діарею у 30-50% хворих, що мають кількість лімфоцитів CD4+<200/мкл.
Симптоми: водяниста хронічна діарея, субфебрильні стани,слабкість, нудота, блювання, гіпотрофія.
Діагностика: виявлення найпростіших у гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки кишківника (найкраще у електронному мікроскопі); дослідження калу на наявність спор (малі, 1-2 мкм, складно відрізнити від бактерії).
У людини інфекцію викликає Isospora belli. Джерело зараження: забруднені ооспорами вода або їжа. Розмножується в ентероцитах тонкого кишківника, що призводить до знищення епітелію і кишкових ворсинок. Клінічні симптоми схожі на криптоспоридіоз.
Дагностика: кількаразове мікроскопічне дослідження калу на наявність паразитів (нативний мазок або забарвлений діамантовим зеленим).
Спостерігається у 75-90% хворих на СНІД. Найчастіші патогенні для людини це: Candida albicans, C. kruzei, C. glabrata, C. tropicalis. C. albicans є сапрофітом людини, який входить у склад нормальної мікробіоти слизових оболонок дихальної, травної системи і жіночих статевих органів. У осіб з імунодефіцитом грибки бувають причиною місцевих і генералізованих запальних змін. Кандидозні ураження можуть охоплювати слизові оболонки ротової порожнини, глотки і стравоходу.
Виділяють 4 форми кандидозу ротової порожнини:
1) гостра псевдомембранозна (має назву молочниці ротової порожнини)
2) гостра атрофічна
3) хронічна гіпертрофічна
4) хронічна атрофічна.
Кандидоз стравоходу супроводжують зазвичай зміни на слизовій оболонці ротової порожнини і глотки. Майже половина хворих не має симптомів, у решти спостерігається дисфагія і біль за грудиною.
Діагностика: проводиться під час ендоскопічного дослідження. Характерні ендоскопічні зміни: біляві, прилягаючі до основи нальоти, можуть займати усю поверхню стравоходу (рис. III.C.9-1). Браш-мазок із подальшим мікробіологічним дослідженням (культивування і визначення чутливості до антимікотичних препаратів) дозволяють ідентифікувати грибок. Зважаючи на широке розповсюдження штамів роду Candida тільки факт ізоляції грибка з біологічного матеріалу (без симптомів хвороби) не може бути підставою для діагностики мікозу та початку лікування. Діагноз можна підтвердити за допомогою гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу; але цей метод не дозволяє ідентифікувати вид грибка та оцінити чутливість до ЛЗ.
10. Інші мікози
Криптококоз (Cryptococcus neoformans) є найчастішою грибковою інфекцією при запущеній стадії СНІД (CD4+<100/мкл). Інфікування дихальним шляхом призводить до менінгіту і енцефаліту. Гістоплазмоз і кокцидоідомікоз є рідшими і викликають в основному запалення дихальної системи або генералізовану опортуністичну інфекцію. Гістоплазмоз може викликати також зміни у печінці, на що вказують патологічні результати біохімічних показників функції печінки.
Діагностика: безпосереднє мікроскопічне дослідження матеріалу з підозрілого місця та посів і мікологічна ідентифікація.
Диференційна діагностика
Інші причини хронічної діареї у хворого з імунодефіцитом:
1) новоутворення ШКТ: лімфома, саркома Капоши
2) побічні ефекти антиретровірусних ЛЗ (інгібітори протеази ВІЛ)
3) ентеропатія СНІД
4) недостатність підшлункової залози при:
a) хронічному панкреатиті
б) інфекційному панкреатиті (ЦМВ, МАС)
в) постмедикаментозному панкреатиті (напр. пентамідин)
г) інвазії пухлини
Необхідно брати до уваги також інші причини гострої і хронічної діареї (розд. III.A.4).
лікуваннявгору
Етіотропне лікування
1. ЦМВ-інфекція: ганцикловір 5 мг/кг маси тіла в/в кожні 12 год, після клінічного покращення – валганцикловір 900 мг п/о кожні 12 год; тривалість лікування: 3-6 тиж.
2. ВПГ-інфекція: ацикловір 5-10 мг/кг маси тіла в/в кожні 8 год протягом 21 дня.
3. Зараження кишковими бактеріями:
1) Salmonella spp. – ципрофлоксацин 400 мг в/в або 500 мг п/о кожні 12 год або левофлоксацин 750 мг в/в або п/о кожні 24 год; інфекція S. enterica ( серовари S. typhi, S. pratyphi, S. choleraesuis, S. typhimurium) – цефтріаксон 2 г в/в кожні 24 год; тривалість лікування 14 днів; у випадку інфікування в Азії – уникати застосовування фторхінолонів.
2) Campylobacter jejuni – азитроміцин 500 мг в/в кожні 24 год протягом 3 днів ( у випадку бактеріємії лікування продовжити до 14 днів); у випадку з легким перебігом азитроміцин 1000 мг п/о разова доза.
4. МАС-інфекція: комбінована терапія ≥2 препаратів: кларітроміцин 500 мг п/о кожні 12 год або азитроміцин 500 мг п/о кожні 24 год та етамбутол 15 мг/кг маси тіла/добу.
5. Туберкульоз: комбінована терапія протягом 6 міс. з використанням 4-х препаратів, далі з використанням 2-х препаратів згідно зі страндартами лікування активного туберкульозу (див. розд. II.F).
6. Криптоспоридіоз: симптоматичне лікування та нітазоксанід 500-1000 мг кожні 12 год протягом 14 днів або паромоміцин 500 мг 4 × на день протягом 14-21 днів.
7. Мікроспоридіоз: симптоматичне лікування та альбендазол 400 мг п/о кожні 12 год протягом 2-4 тиж. або у випадку зараження Trachipleistophora або Anncaliia комбінована терапія – ітраконазол 400 мг п/о кожні 24 год і альбендазол 400 мг п/о кожні 12 год.
8. Ізоспороз: котримоксазол 960 мг п/о кожні 12год (макс. доза кожні 6 год) протягом 3-4 тиж.
9. Кандидоз: загальна інформація – розд. XI.F.1.1.
1) кандидоз слизової оболонки ротоглотки (згідно з рекомендаціями IDSA 2016)
a) легка форма: лікування вибору – клотримазол 10 мг п/о або на слизову ротової порожнини 5 × на день (пероральні та препарати на слизову оболонку недоступні у Польщі) або міконазол кожні 6 год протягом 7-14 днів; альтернативно ністатин у формі суспензії п/о 100 000 од/мл 4-6 мл кожні 6 год або 1-3 таблетки по 200 000 од кожні 6 год протягом 7-14 днів.
б) середня або тяжка форма – флуконазол 100-200 мг/добу (3 мг/кг/добу) п/о протягом 7-14 днів
в) у випадку неефективності флюконазолу – ітраконазол у формі розчину 200 мг/добу або позаконазол у формі суспензії 400 мг п/о кожні 12 год протягом 3 днів, потім 400 мг кожні 24 год до 28 днів
г) якщо немає результату від вищенаведеного лікування – вориконазол 200 мг п/о кожні 12 год або 1 мл суспензії амфотерицину В 100 мг/мл кожні 6 год; альтернативне лікування в/в: каспофунгін – перша доза 70 мг, далі 50 мг кожні 24 год; або мікафунгін 100 мг кожні 24 год; або анідулафунгін – перша доза 200 мг, далі 100 мг кожні 12 год; або амфотерицин В 0,3 мг/кг/добу
2) кандидоз стравоходу – розд. III.C.9.1
3) рецидивуючий кандидоз: зустрічається часто; іноді (у хворих з кількістю лімфоцитів CD4+ <50/мкл) необхідна фармакологічна профілактика – в протоколах ISDA 2016 рекомендується застосовувати флюконазол 100-200 мг 3 × на тиж.
10. Інші мікози: хронічне антимікотичне лікування згідно з рекомендаціями для ВІЛ-інфікованих хворих.
Сиптоматичне лікування
Див. розд. III.G.1.
