Гострий панкреатит

лат. pancreatitis acuta

англ. acute pancreatitis

Історичні відомості

1664 — гострий панкреатит вперше описується як окрема нозологічна одиниця (Bonetus) 1901 — теорія «спільної протоки», згідно якої головним патомеханізмом гострого панкреатиту є змішування панкреатичного соку із жовчю в жовчних шляхах, із подальшим його закидом в панкреатичну протоку (Opie, Elliott) 1966 — теорія «ферментної токсемії», згідно якої панкреатичні ферменти та частково продукти їх функціонування, шо знаходяться в перитонеальному випоті, всмоктуються та у вигляді «ферментних метастазів» можуть пошкоджувати віддалені органи (Bernard)

визначеннявгору

Гострий панкреатит (ГП) — це гострий запальний стан, що пов'язаний з передчасною активацією проензимів підшлункової залози та різного ступеня пошкодженням суміжних тканин, а інколи також віддалених органів.

епідеміологіявгору

Захворюваність на ГП складає 20–70/100 000/рік. Летальність госпіталізованих пацієнтів складає ≈10% (у пацієнтів старшого віку вона значно вища).

етіологія та патогенезвгору

Причини:

1) найчастіші (а і б сумарно ≈80% випадків)

а) хвороби жовчного міхура і жовчних шляхів

б) алкоголь

в) ідіопатичні (≈10%)

2) рідші

а) ятрогенні – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ),

б) гіпертригліцеридемія (гіперліпідемії I, IV i V типу); є ймовірною причиною, тоді коли концентрація тригліцеридів в плазмі складає >1000 мг/дл (11,3 ммоль/л)

в) гіперпаратиреоз

г) дисфункція сфінктера Одді

ґ) лікарські засоби (глюкокортикостероїди, тіазиди, азатіоприн)

д) вроджені вади (роздвоєна підшлункова залоза)

е) травми черевної порожнини

є) післяопераційні

3) дуже рідкісні

а) інфекційні — віруси (Coxsackie, паротиту, HIV), паразити (аскариди)

б) вроджені — спадковий ГП, муковісцидоз

в) аутоімунні хвороби — (системний червоний вовчак, синдром Шегрена).

Розрізняють дві фази ГП які частково перекриваються: раню і пізню. В ранній фазі відбуваються системні порушення, які є наслідком відповіді організму на місцеве пошкодження підшлункової залози. Незалежно від етіологічного фактора вважається, що основна роль в передчасній активації панкреатичних проензимів належить трипсину — процес, який вважається основним патомеханізмом „самоперетравлення” органу при важкому, некротичному ГП. Відбувається блокування синтезу проферментів та секреції панкреатичних ферментів, а просторово впорядкована секреція порушується, що робить можливим внутрішньо панкреатичну активацію трипсиногену. Секреція ферментів в інтерстиціальну тканину активує процес пошкодження та некрозу клітин, а також активація численних прозапальних медіаторів, кінінової системи, системи комплементу, згортання і фібринолізу. Відбувається інфільтрація сполучнотканинної строми підшлункової залози нейтрофілами, моноцитами/макрофагами і лімфоцитами, які після активації стають наступним джерелом багатьох медіаторів запалення. Під впливом прозапальних цитокінів (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-18, хемокіну), може відбуватись порушення компенсаторного протизапального бар'єру (IL-2, IL-4, IL-10, IL-1ra) та поширення із локального запалення у підшлунковій залозі в синдром системної запальної відповіді (systemic inflammatory response syndrome — SIRS; розд. XI.L). Тривалий SIRS підвищує ризик розвитку органної недостатності.

Розрізняють 2 види ГП:

1) інтерстиціальний набряковий панкреатит — виникає у більшості (80–90%) хворих; при візуалізаційних дослідженнях відсутні ознаки некрозу паренхіми підшлункової залози та парапанкреатичних тканин. Зазвичай візуалізується дифузне (рідко обмежене) збільшення підшлункової залози, розмиття контурів і/або парапанкреатичних тканин; можуть зустрічатись гострі парапанкреатичні рідинні утворення.

2) некротичний панкреатит — характеризується некрозом паренхіми підшлункової залози і/або парапанкреатичних тканин.

клінічна картинавгору

Симптоми:

1) біль в черевній порожнині — як правило (95–100%) перший симптом; виникає раптово, дуже сильний, локалізований в епігастрії або в лівому підребер’ї, інколи іррадіює в хребет

2) нудота та блювання, що не приносять полегшення (супроводжують біль у 80% хворих)

3) лихоманка — частий симптом; час виникнення є важливим для визначення її причини та клінічного значення — протягом 1 тиж. є наслідком SIRS (ССЗВ) і/або бактеріємії (виникає ≈50% хворих із ГП), в той час як поява на 2 і 3 тиж. як правило, є наслідком інфікування некротизованих тканин

4) слабкість чи відсутність перистальтики (паралітична кишкова непрохідність)

5) підвищений тонус передньої черевної стінки

6) біль при пальпації в епігастральній ділянці

7) болючість та ригідність в епігастральній ділянці - у деяких хворих з тяжкою формою ГП; спричинена поширенням некрозу та перипанкреатичними запальними інфільтратами

8) порушення свідомості — симптом назріваючого шоку, гіпоксемії та ендотоксемії; симптомокомплекс із порушенням орієнтації і неспокоєм може приймати форму панкреатичної енцефалопатії

9) тахікардія (часто)

10) гіпотонія (зазвичай як наслідок гіповолемії), інколи шок (10%)

11) жовтяниця — в 20–30% хворих з ГП, особливо тоді коли причиною є захворювання жовчних шляхів

12) зміни з боку шкіри: почервоніння обличчя (симптом Леффлера ), ціаноз обличчя та кінцівок, екхімози на шкірі навколо пупка (симптом Куллена) або в поперековій ділянці (симптом Грея-Тернера ) — при тяжкій формі ГП, що супроводжується розвитком шоку

13) ексудат у плевральній порожнині (≈40 % випадків); частіше зліва.

типовий перебігвгору

Рання стадія ГП зазвичай завершується на 1-му тижні захворювання, однак може тривати до 2 тиж. Настання пізньої стадії ГП (яка триває від кількох тижнів до кількох місяців) рівнозначне з діагнозом ГП середньої тяжкості або тяжкого ГП

В 60–70% розвивається ГП з легким перебігом, який не становить клінічної проблеми. При цій формі достатньо симптоматичного лікування, а більшість хворих можна виписати з лікарні протягом тижня.

ГП з помірним перебігом в порівняні з легкою формою ГП характеризується тривалішою госпіталізацією (2–3 тиж.) через місцеві або загальносистемні ускладнення, а також більшу летальність, яка однак не перевищує 8%.

При важкому ГП летальність складає 10% при асептичному некрозі та 25%, при інфікованому некрозі. Виникнення поліорганної недостатності на ранній фазі ГП асоційоване з високою летальністю (36–50%), а з подальшим інфікуванням та розвитком сепсису підвищується до 50–80%.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) зміни, що характерні для ГП — підвищення активності ферментів підшлункової залози

а) ліпази в крові (найбільша чутливість і специфічність при діагностиці ГП)

б) амілази в крові і сечі — через 48–72 год активність у крові часто знижується до норми, незважаючи на продовження хвороби; зберігається підвищена активність загальної амілази в сечі і активність панкреатичного ізоферменту крові

в) інших ферментів (еластази, трипсину і фосфоліпази) — має менше практичне значення

2) порушення, які віддзеркалюють тяжкість захворювання або розвиток ускладнень

а) маркери запалення: лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищена концентрація С-реактивного білка (СРБ; добре корелює з тяжкістю ГП, особливо протягом перших 48–72 год від початку), концентрація прокальцитоніну (ПКТ; добре корелює з тяжкістю ГП, ризиком розвитку органної недостатності та інфікування некрозу підшлункової залози); однак можуть бути спричиненими напр. інфекціями не пов’язаними із ГП

б) підвищена концентрація сечовини в сироватці — може свідчити про недостатню рідинну ресусцитацію на початковому етапі захворювання або порушення функції нирок та являється незалежним летальним фактором (окрім застосування в шкалі BISAP — див. нижче)

в) біохімічні маркери пошкодження печінки (гіпербілірубінемія, підвищена активність АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТ) — свідчать про біліарну етіологію ГП

г) підвищення активності ЛДГ

ґ) гіпоальбумінемія

д) поліглобулія (зневоднення) або анемія (внаслідок кровотечі)

е) гіпоксемія

є) гіперглікемія

ж) гіпертригліцеридемія

з) гіпокальціємія.

2. УЗД органів черевної порожнини

Обстеження першого вибору в усіх хворих із підозрою ГП, однак при УЗД часто не вдається візуалізувати підшлункову залозу (кишкові гази, ожиріння). При ГП спостерігається: збільшення підшлункової залози, нечіткість її контурів, знижена та неоднорідна ехогенність паренхіми (мал. III.H.2-1). Крім того можна визначити симптоми хвороби які створюють схильність до розвитку ГП (насамперед холецистолітіаз – розд. III.I.3) та ускладнень ГП (напр. псевдокісти та інфіковані рідинні утворення).

Проведення УЗД із внутрішньовенним контрастом (контрастний препарат SonoVue) дозволяє візуалізувати некроз паренхіми підшлункової залози при ГП. Однак для введення цього методу в алгоритм діагностики ГП потрібні подальші клінічні дослідження, що підтверджують відтворюваність та діагностичну достовірність.

3. КТ з введенням контрасту

Дозволяє оцінити поширеність патологічних змін в черевній порожнині (ступінь A–D), особливо наявності та поширеності некрозу підшлункової залози (мал. III.H.2-2, мал. III.H.2-3, мал. III.H.2-4); на основі цих показників розраховується т. зв. томографічний індекс тяжкості ГП (CTSI індекс [Шкала Бальтазара ] — табл. III.H.2-1). Рутинне проведення КТ з контрастування є необґрунтованим, тому що у багатьох хворих діагноз є очевидним, а в більшості випадків захворювання має легкий не ускладнений перебіг. Однак якщо стан хворого не покращується протягом 48–72 год (напр. утримуються біль, гарячка, нудота, а пероральне харчування є неможливим), тоді КТ або МРТ потрібно провести з метою визначення таких ускладнень, як некроз підшлункової залози. В більшості пацієнтів некроз підшлункової залози розвивається протягом 72 год, тому проведення КТ до закінчення 3 доби може не дати достатньої інформації щодо поширеності некрозу. КТ також дозволяє візуалізувати некроз парапанкреатичної жирової клітковини та сполучної тканини, а в пізній фазі ГП —виявляти гострий некротичний конгломерат та інкапсульований некроз (див. Місцеві ускладнення). 

Якщо пацієнт з підозрою ГП знаходиться в критичному стані або вимагає ургентного хірургічного втручання, КТ обстеження виконується негайно. Повторне обстеження проводиться у випадку погіршення клінічного стану, наростання органної недостатності, симптомів сепсису, поміж 2 та 4 тиж. від початку хвороби, з метою виявлення парапанкреатичних ускладнень. Через 4 тиж. потрібно повторити КТ черевної порожнини, якщо стан хворого не покращується; в такому випадку обстеження може бути корисним для встановлення показів та вибору методу хірургічного лікування.

4. РГ грудної клітки

Можна візуалізувати базальні ателектази або плевральний ексудат, особливо зліва. Вогнища ураження, що свідчать про інтерстиціальну пневмонію та ознаки набряку легень можуть вказувати про розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС [ARDS]).

5. РГ обстеження органів черевної порожнини

Може виявити рівні рідини або роздуті петлі кишок (симптоми паралітичної кишкової непрохідності).

6. МРТ

Не перевищує КТ за діагностичною цінністю при встановленні діагнозу ГП, та є корисним при протипоказах до проведення КТ. Однак МРТ більш точно ніж КТ виявляє та диференціює рідинні утворення (див. Місцеві ускладнення), тому є рекомендованим через 4 тиж. від початку захворювання перед оперативним втручанням у пацієнтів із некротичним ГП та хронічними симптоматичними рідинними утвореннями.

7. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія  (ЕРХПГ)

При тяжкому біліарному ГП, якщо виконується ургентно із сфінктеротомією , стає лікувальною процедурою за рахунок полегшення відтоку жовчі та дозволяє видалити конкременти з жовчних шляхів (див. Лікування).

8. Магнітнорезонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ)

Може бути проведена у сумнівних випадках в гострій фазі захворювання — тоді коли немає переконливих доказів жовчнокам’яної хвороби або літіазу протоки підшлункової залози.

9. Ендоскопічна ультрасонографія  (ЕУС [EUS])

Корисна при визначенні етіологічного фактору в осіб після перенесеного ГП або з ідіопатичним рецидивуючим ГП, а також на пізній стадії з метою ідентифікації рідинних утворень.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється при дотриманні 2 із 3 приведених критеріїв:

1) типова клінічна картина (біль в епігастрії з гострим початком, часто іррадіює у спину);

2) активність панкреатичних ферментів у сироватці >3 кратно перевищує ВМН

3) результати візуалізаційних досліджень (УЗД черевної порожнини, КТ в динаміці, можливо МРТ) типові для ГП.

Діагностичний алгоритм

Алгоритм діагностики при ГП включає підтвердження діагнозу, визначення етіологічного фактору, та якнайшвидшу оцінку ступеня важкості і прогноз.

Алгоритм діагностики — мал. III.H.2-5.

Оцінка ступеня тяжкості та прогноз

Оцінка ступеня важкості ГП на ранній стадії в основному залежить від наявності та тривалості органної недостатності, що встановлюється відповідно до модифікованої шкали Marshall — табл. III.H.2-2.

Клінічна класифікація ГП відповідно до класифікації Атланти (2012):

1) легкий ГП — не розвиваються органна недостатність, ані місцеві (за винятком можливого гострого парапанкреатичного рідинного утворення) чи системні ускладнення

2) ГП середньої тяжкості — розвивається транзиторна (<48 год) органна недостатність, місцеві ускладнення (некроз, гострий некротичний конгломерат, інкапсульований панкреонекроз) і/або загострення захворювання, що супутнє до гострого панкреатиту ГП;

3) тяжкий ГП — характеризується наявністю персистуючої (>48 год) органної недостатності і, зазвичай, розвитком ≥1 місцевого ускладнення.

Якщо органна недостатність розвивається впродовж перших 24 год госпіталізації, та неможливо оцінити, чи вона буде транзиторною чи персистуючою, початково пацієнт класифікується та лікується, як у випадку тяжкого ГП. Рекомендовано повторно оцінити тяжкість ГП через 24 год, 48 год і 7 днів після поступлення в лікарню.

Клінічні ознаки під час госпіталізації, що вказують на можливість розвитку важкого ГП:

1) вік >55 років

2) ожиріння (ІМТ >30 кг/м2)

3) порушення свідомості

4) супутні захворювання

5) синдром системної запальної відповіді (SIRS) –— дотримані ≥2 із нижче приведених критеріїв:

а) пульс >90/хв

б) частота дихання >20/хв або PaCO2 <32 мм рт. ст.

в) температура >38°C або <36°C

г) число лейкоцитів >12 000/мкл або <4000/мкл, або >10% незрілих форм нейтрофілів (паличкоядерних)

6) порушення котрі виявляються при лабораторних дослідженнях:

а) BUN (азот сечовини крові [АСК]) >20 мг/дл (концентрація сечовини 42,86 мг/дл [7,14 ммоль/л]) або його підвищення

б) гематокрит >44% або підвищення гематокриту

в) підвищена концентрація креатиніну в плазмі

7) порушення котрі виявляються при візуалізаційних дослідженнях:

а) випіт в плевральних порожнинах

б) легеневі інфільтрати

в) множинні або великі позапанкреатичні скупчення рідини.

Якщо при прийомі гематокрит становить ≥44%, а також BUN протягом 24 год асоційовані >50% з ризиком виникнення хронічної органної недостатності і некрозу підшлункової залози.

Оцінка за шкалою BISAP протягом перших 24 год є раннім предиктором важкості та летальності при ГП. Приліжкова прогностична шкала тяжкості BISAP (0–5) включає наступні показники: BUN >25 мг/дл (8,93 ммоль/л), порушення свідомості, SIRS, вік >60 років випіт в плевральній порожнині; за виявлення кожного із цих показників протягом перших 24 год додається 1 бал, результат ≥3 балів свідчить про важкий ГП.

Важкість перебігу ГП також корелює із оцінкою за шкалою APACHE II (неспецифічна шкала оцінки важкості загального стану хворого, яка найчастіше використовується в інтенсивній терапії; табл. III.H.2-3) та індексом CTSI (табл. III.H.2-4), натомість ступінь підвищення активності ферментів підшлункової залози не має прогностичного значення.

Диференційна діагностика

1) перфорація ШКТ (виразка шлунку або дванадцятипалої кишки, перфорація кишківника)

2) гострий апендицит

3) гостра кишкова ішемія

4) розшаровуюча аневризма аорти

5) позаматкова вагітність

6) інфаркт міокарда (особливо, нижньої стінки)

лікуваннявгору

Алгоритм лікування при ГП — мал. III.H.2-6.

Лікувальне харчування

Пацієнти із легкою формою ГП не вимагають спеціального лікувального харчування, якщо немає ознак гіпотрофії, тому що після зникнення болю хворий може вживати їжу зі зниженим вмістом жирів. В гемодинамічно стабільних хворих середнього ступеня важкості чи важким ГП рекомендоване раннє (протягом 24 год від початку хвороби) пероральне харчування. Якщо біль живота, нудота та блювання утримуються, пероральне харчування можна відтермінувати. При непереносимості перорального харчування, рекомендоване ентеральне харчування.

В гемодинамічно нестабільних пацієнтів з важкою формою ГП потрібно проводити ентеральне або парентеральне харчування. Проведення заходів щодо забезпечення харчування має на меті обмеження гіперметаболізму спричиненого системною запальною відповіддю та т. зв. „катастрофічного” катаболізму. Найбільш рекомендованою формою замісного харчування — є повне ентеральне харчування (ПЕХ; розд. XVI.D). Раннє (протягом перших 24–48 год) ПЕХ не призводить до реактивації запального процесу в підшлунковій залозі, натомість підвищує стійкість до бактеріальних інфекцій, оптимізує запальну відповідь та ефективність імунної системи в ділянці кишечника, що забезпечує стабілізацію і цілісність кишкового бар'єру та зменшує ризик інфікування панкреонекрозу і виникнення органних ускладнень.

ПЕХ здійснюється через назо-гастральний зонд, що заведений (гравітаційно або за допомогою ендоскопу) за зв'язку Трейца, або через назо-гастральний зонд. Ефективність та безпека застосування обох методів є подібними. Ентеральне кишкове харчування слід вибрати у випадку гемодинамічно нестабільних хворих, з великими парапанкреатичними рідинними утвореннями які компресують шлунок і дванадцятипалу кишку, з порушеннями моторики ШКТ в анамнезі, або після реконструктивних втручань на верхньому відділі ШКТ, а також при непереносимості ентерального шлункового харчування. В усіх інших хворих із органною недостатністю і/або некрозом підшлункової залози лікувальне ентеральне харчування через назо-гастральний зонд розташований в шлунку є цілком достатнім. При ПЕХ застосовуються елементарні (мономерні), напівелементарні (олігомерні) та стандартні (полімерні) дієти. Харчові суміші застосовуються у вигляді пролонгованої інфузії, на початку 10–20 мл/год, із поступовим підвищенням дози до (500–2000 мл/добу), не перевищуючи 100 мл/год. Ентеральне харчування потрібно проводити протягом всієї доби із 4-годинною нічною перервою. Досягнення максимальної швидкості інфузії повинно тривати 2–4 дня, в залежності від переносимості хворим лікувального харчування.

Ускладнення виникають рідко та не є небезпечними (дислокація або обтурація просвіту зонду, а також діарея, нудота і метеоризм які виникають через занадто швидку інфузію).

Якщо за допомогою ПЕХ не вдається отримати бажану кількість калорій, напр. через погану переносимість, до ентерального харчування об’ємом 10–30 мл/год можна тимчасово додати парентеральне харчування.

Парентеральне харчування рекомендоване в окремих випадках, тоді коли не можливо застосувати ентеральне харчування (напр. персистуюча паралітична кишкова непрохідність). Потрібно розпочинати через 24–48 год, після стабілізації гемодинаміки пацієнта. Необхідно здійснювати ретельний моніторинг та негайну корегувати метаболічні порушення (гіпо- і гіперглікемію, гіпокальціємію, гіпо- і гіперкаліємію, гіпофосфатемію, гіпомагніємію і порушення кислотно-лужної рівноваги.). Потрібно пам’ятати, що присутня висока ймовірність виникнення катетер-асоційованого сепсису.

Повне парентеральне харчування є не фізіологічним та дорогим методом, тому повинно проводитись тільки за абсолютними показами та припинятись, одразу коли стає можливим ентеральне харчування.

Фармакологічне лікування

1. початкова терапія

В усіх хворих без супутніх серцево-судинних захворювань та хвороби нирок потрібно застосувати інтенсивну в/в регідратацію, яка полягає на інфузії кристалоїдів зі швидкістю 250–350 мл/год. Інтенсивну інфузійну терапію слід здійснювати під контролем клінічних та біохімічних показників, оцінки гемодинамічного стану пацієнта, з метою забезпечення досягнення наступних цілей: діурез >0,5–1 мл/кг/год, середній артеріальний тиск (САТ) 65–85 мм рт. ст., частота серцевих скорочень <120/хв; концентрація азоту сечовини (BUN) <20 мг/дл (якщо більше — зниження на ≥5 мг/дл протягом перших 24 год), гематокрит 35–44%. Потребу в рідині потрібно оцінювати часто протягом перших 6 год від моменту госпіталізації, а також протягом наступних 24–48 год. Інтенсивна регідратація приносить найбільше користі протягом перших 12–24 год; на пізніших термінах позитивний ефект може бути низьким. Пацієнти із важкою гіповолемією яка проявляється гіпотонією та тахікардією можуть вимагати швидшого поповнення дефіциту рідини (болюс). Перевага надається збалансованим кристалоїдним розчинам (розд. XII.H).

Слід негайно розпочати корекцію дефіциту калію в плазмі крові. Гіперглікемія >13,9 ммоль/л (250 мг/дл) є показом для проведення інсулінотерапії.

Переливання еритроцитарної маси показане тоді, коли гематокрит становить <25%; гематокрит в межах 30–35% вважається найбільш оптимальним для перфузії паренхіми підшлункової залози.

2. Знеболення

Зазвичай єфективним є метамізол (одноразово 1,0 г в/в); у випадку більш інтенсивного болю можна призначити опіоїдний анальгетик, напр., трамадол (50 мг п/ш чи в/в кожні 6–8 год), бупренорфін (0,2–0,6 мг в/в кожні 6 год) або меперидин (50 мг кожні 6–8 год в/в).

Зважаючи на хороший анальгетичний ефект і покращення вісцеральної циркуляції крові рекомендованим методом знеболення, особливо при важкому ГП, є пролонгована епідуральна блокада на рівні сегментів Тh4–L1 з застосуванням бупівакаїну (10 мл 0,25 % р-ну, з подальшою інфузією 5 мл/год). При важкому ГП, особливо із супутньою органною недостатністю (за умови відсутності порушення свідомості), найбільш рекомендованою є так звана пацієнт-контрольована аналгезія (внутрішньовенна чи епідуральна), із налаштуванням високих доз на вимогу та довгих рефрактерних періодів.

3. Антибіотикотерапія

Рутинна антибіотикопрофілактика та призначення антибіотиків у пацієнтів із асептичним некрозом з метою профілактики інфікування не рекомендована. Натомість, антибіотики потрібно призначати при лікуванні інфікованого некрозу підшлункової залози (див. Місцеві ускладнення), а також інфекцій за межами підшлункової залози — холангіт, катетер-асоційовані інфекції, бактеріємії, інфекцій сечостатевої, пневмонії.

Рутинне призначення протигрибкових препаратів одночасно з початком антибіотикотерапії не рекомендовано.

Інвазивне лікування

1. ЕРХПГ зі сфінктеротомією

У хворих із ГП та супутнім гострим обструктивним холангітом протягом перших 24 год з моменту госпіталізації потрібно провести ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ). У пацієнтів із персистуючою непрохідністю жовчних шляхів ЕРХПГ потрібно провести протягом 72 год з моменту госпіталізації. Профілактика ГП після ЕРХПГ включає призначення диклофенаку (у формі ректального супозиторію), а також відповідну гідратацію пацієнта в периопераційному періоді.

У більшості пацієнтів із біліарним ГП без лабораторних або клінічних симптомів персистуючої непрохідності жовчних шляхів, ЕРХПГ не потрібна. У хворих без холангіту і/або жовтяниці, у яких присутня підозра на холедохолітіаз, з метою його підтвердження потрібно радше провести діагностичну МРХПГ ніж ЕРХПГ.

2. Холецистектомія

Якщо немає протипоказів, пацієнтам із легким біліарним ГП перед випискою із лікарні необхідно провести холецистектомію. У випадку важкого біліарного ГП холецистектомія проводиться після припинення активного запального процесу і резорбції або стабілізації рідинних утворень.

3. Лікування при некротичному ГП

Показом до проведення інвазивного лікування при некротичному ГП є підтверджений інфікований панкреонекроз і/або некроз парапанкреатичних тканин, а також клінічна підозра інфікування панкреонекрозу. Якщо таке інфікування не верифіковане, інвазивне лікування потрібно розглянути у випадку тривалої органної дисфункції або при виникненні органної дисфункції через кілька годин від початку ГП, не зважаючи на оптимальну консервативну терапію. Оперативне втручання також потрібно розглянути при асептичному некрозі із компресією сусідніх органів (шлунка, кишківника, жовчних шляхів), із порушенням їх функції або постійним болем. В цих випадках потрібно пам’ятати про суттєві ризики вторинного інфікування.

Якщо клінічний стан дозволяє, інвазивне лікування найкраще розпочати >4–6 тиж. від виникнення, тоді коли некроз стає добре обмеженим (walled-off necrosis — WON).

В першу чергу рекомендується проведення ендоскопічного (під контролем ЄУС) чи черезшкірного дренування інфікованого або ймовірно інфікованого осумкованого некрозу — якщо розташування WON дозволяє це зробити. При початковому ендоскопічному дренуванні, можна використовувати пластмасові або тимчасові, повністю покриті саморозширюючі металеві стенти типу LAMS (lumen-apposing metal stent).

Якщо при такому лікуванні осумкованого некрозу покращення відсутнє, тоді в залежності від розташування WON потрібно провести ендоскопічну некректомію або мініінвазивне оперативне втручання (є кращим від класичного оперативного видалення некротизованих тканин).

моніторингвгору

При тяжкому ГП інтенсивний моніторинг включає:

1) що години — контроль АТ, ЧСС і водного балансу

2) контроль газометрії артеріальної крові і концентрації електролітів — кожні 6 год

3) об’єктивне обстеження — кожні 12 год

4) щоденно — контроль активності ферментів підшлункової залози, загального аналізу крові, протромбінового часу, АЧТЧ, функції нирок, концентрація СРБ, загального білку і рівня альбумінів, а у випадку необхідності, і добового профілю глікемії;

5) оцінка функціонального стану органів за шкалою Marshall — щоденно впродовж перших 7 днів

6) періодично — УЗД або КТ

7) в разі підозри на інфікування — тонкоголкова пункційно-аспіраційна біопсія (ТПАБ) некротичних тканин під контролем КТ

У хворих після тяжкого ГП екскреторну та інкреторну функції підшлункової залози потрібно оцінювати кожні 6 міс. впродовж ≥18 міс. після одужання

Ускладненнявгору

Місцеві ускладнення

1. Гостре парапанкреатичне рідинне утворення: (acute peripancreatic fluid collection — APFC)

Виникає на ранній фазі розвитку інтерстиціального набрякового ГП (часто протягом перших 24–48 год) в ≈40% хворих. При УЗД (мал. III.H.2-7) або КТ дослідженнях відсутня чітка стінка. Містить виключно рідинний вміст. Формується внаслідок розриву панкреатичних протоків, або накопичення запального ексудату, при останньому - контакт із панкреатичними протоками відсутній. APFC не інфікується та зазвичай резорбується без додаткових втручань впродовж перших 4 тиж., рідко перетворюється на псевдокісту.

2. Псевдокіста (мал. III.H.2-8)

Псевдокіста утворюється з гострих парапанкреатичних рідинних утворень, що утримуються >4 тиж. В зв'язку із цим рідкий вміст псевдокісти не містить залишків некротизованої тканини, так як при APFC. Стінка псевдокісти найчастіше має вигляд сумки, що утворена волокнистою сполучною тканиною та вистелена грануляційною тканиною, а також може містити частини органів, які в нормі її оточують — шлунку, кишківника, підшлункової залози. Для верифікації діагнозу може знадобитись проведення МРТ. Див. також розд. III.H.4.

3. Гострий некротичний конгломерат (acute necrotic collection — ANC)

Некроз паренхіми підшлункової залози та безпосередньо поруч розташованих тканин, що відбувається на ранньому етапі розвитку некротичного ГП, може повністю резорбуватись (якщо некроз охоплює <30% залози) або поступово розріджуватись із відмежуванням цієї ділянки та формуванням сумки яка його оточує. При цьому формується рідинний резервуар, який окрім рідкого вмісту, що по суті є запальним ексудатом збагаченим ферментами підшлункової залози, також містить включення твердих компонентів (залишків некротизованої тканини). Включення некротичних тканин в рідкому вмісті, який знаходиться в резервуарі є характерною ознакою ANC, за якою його можна диференціювати із парапанкреатичним рідинним утворенням та псевдокістами. ANC може інфікуватись. З метою диференціювання найбільш інформативними є МРТ, ЕУС і трансабдомінальне УЗД .

4. Інкапсульований некроз (walled-off necrosis — WON)

Це персистуючий, „дозрілий” ANC, який містить різну кількість рідкого вмісту та твердих домішок, оточений грубою стінкою, яка демонструє посилення зображення при динамічному КТ (мал. III.H.2-9). WON зазвичай виникає через ≥4 тиж. від початку некротичного ГП. Формування товстої стінки зменшує ймовірність спонтанної самостійної резорбції резервуару. WON можуть бути множинними, виникати у віддаленій від підшлункової залози локалізації, а також з'єднуватись із протоками підшлункової залози. Наявність такого резервуару може бути безсимптомною або супроводжуватись симптомами болю живота чи симптомами непрохідності дванадцятипалої кишки і/або жовчних шляхів.

5. Інфікування некрозу підшлункової залози та навколопанкреатичних тканин

Виникає в 30–40% хворих із некротичною формою ГП, найчастіше на 3 тиж. хвороби, а летальність при цих випадках зростає до 50%. Головним механізмом, що призводить до виникнення цього ускладнення є порушення цілісності кишкового бар'єру з бактеріальною транслокацією в некротизовані тканини підшлункової залози. Інфікування потрібно підозрювати у пацієнтів із панкреонекрозом або некрозом парапанкреатичних тканин, стан яких погіршується або не покращується протягом 7–10 днів госпіталізації. Інфікований панкреонекроз може мати характерну картину на КТ (мал. III.H.2-10), однак найкращим методом діагностики інфікованого панкреонекрозу є черезшкірна ТПАБ здійснена під контролем КТ. Алгоритм дій може мати два напрямки (мал. III.H.2-11):

1) ТПАБ під КТ контролем із виготовленням прямого препарату зафарбованого за Грамом, а також посів аспірованого матеріалу з метою верифікації інфікування та вибору відповідної антибіотикотерапії, або виключення інфікування (обидва дослідження від'ємні) та відмови від призначення антибіотиків

2) емпірична антибіотикотерапія без проведення біопсії.

Позитивний результат мікроскопічного дослідження препарату зафарбованого за Грамом чи посіву зазвичай свідчить про необхідність проведення інвазивного втручання — проведення черезшкірного дренування, або проведення ендоскопічного чи малоінвазивного втручання.

В деяких хворих призначення антибіотику який проникає в некротизовані тканини (карбапенему або хінолону із метронідазолом) може дозволити відтермінувати інвазивне втручання, і навіть його уникнути, таким чином знизити ризик розвитку ускладнень і смерті. Саме тому відібраних, відносно стабільних хворих із інфікованим некрозом підшлункової залози можна лікувати тільки антибіотиками, без проведення черезшкірного дренування. Ці пацієнти вимагають ретельного моніторингу; при відсутності позитивної динаміки або при погіршенні клінічного стану потрібно розглянути інвазивне лікування.

Інфікування ANC чи WON відбувається в 1–3% усіх хворих із ГП (в 50–70% хворих із некротичною формою). Клінічні симптоми виникають через ≈4 тиж. від початку ГП. Відбувається погіршення загального стану, з'являються лихоманка, тахікардія, біль в епігастрії та мезогастрії, лейкоцитоз або лейкопенія, зростає концентрація СРБ в сироватці. При діагностиці інфікованого ANC чи WON найточнішим методом є динамічна КТ яка візуалізує газ всередині резервуару, а також черезшкірний забір аспірату під КТ чи УЗД контролем — для проведення мікробіологічного дослідження.

6. Нориці

Є пізнім ускладненням некротичного гострого панкреатиту асоційоване з порушення цілісності протоки підшлункової залози, що призводить до утворення підшлунково-перитонеальної нориці. Після включення в запальний процес розташованого поруч відрізка шлунково-кишкового тракту може відбуватись формування кишкової нориці на будь-якому його відрізку, та найчастіше утворюється в дванадцятипалій кишці або поперековій ободовій кишці. Найкращим методом діагностики є підтвердження порушення цілісності протоки підшлункової залози є ЕРХПГ, яка одночасно дозволяє проводити лікування (встановлення стенту для полегшення загоєння). Наявність кишкових нориць можна визначити за допомогою КТ після перорального призначення рентген контрастних препаратів. Нориці можуть облітеруватись самостійно або вимагати оперативного лікування.

7. Судинні ускладнення

1) Надпечінкова форма портальної гіпертензії, спричинена компресією або закриттям селезінкової вени або верхньої брижової вени.

2) Кровотеча або утворення псевдоаневризми (внаслідок безпосередньої ерозії артеріальних та венозних судин підшлункової залози або оточуючих тканин). Розрив псевдоаневризми є причиною масивної кровотечі, з витіканням крові у порожнину псевдокісти, до черевної порожнини, до заочеревинного простору або до просвіту ШКТ. В випадку сполучення псевдоаневризми з протокою підшлункової залози може початись кровотеча до дванадцятипалої кишки через сосочок Фатера

3) Тромбоз селезінкової вени чи артерії або портальної вени  (розд. III.J.16 ).

Для визначення судинних ускладнень найбільш корисними є: динамічна КТ, МРТ, УЗД з доплером візуалізуючим компресію або повне перекриття судини, а також селективна ангіографія черевного стовбура. Ангіографія має свої переваги — дозволяє зупиняти активну кровотечу або закривати псевдоаневризму. В залежності від розташування може бути необхідним оперативне лікування.

Органі ускладнення

1. Шок

Виникає у ≈10% хворих із важким ГП. При лікування використовуються кристалоїди та колоїди під контролем гемодинаміки, а при потребі препарати з інотропною дією. Правила лікування шоку — розд. I.C.

2. Легеневі ускладнення, включно із симптомом гострої дихальної недостатності (ГРДС)

Виникають в 15–54% хворих та є причиною 60% ранніх летальних випадків (1–7 день). Визначення та алгоритм дій при ГРДС — розд. II.O.2.

3. Гостра ниркова недостатність

Виникає в ≈10–14% хворих та обтяжена високою летальністю (80–90%). Головним клінічним симптомом є олігурія. Клінічна картина та лікування – розд. V.C.

4. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ)

ДВЗ ускладнює перебіг важкого ГП в ≈10% хворих. Діагностика та лікування — розд. VI.J.3.2.3.

5. Сепсис

 При важкому ГП причиною сепсису є інфікування панкреонекрозу та парапанкреатичних тканин. При ГП ускладненому сепсисом летальність є особливо високою та становить ≈80%. При лікуванні, окрім оперативного видалення інфікованого некрозу, необхідне проведення антибіотикотерапії відповідно до результатів дослідження чутливості. Алгоритм дій при сепсисі та септичному шоці, а також визначення та критерії діагностики цих клінічних станів — розд. XI.L.

 6. Абдомінальний компартмент синдром (abdominal compartment syndrome — ACS)

ACS є рідкісним, але найбільш небезпечним ускладненням на ранній фазі важкого ГП, що за визначенням є тривалим підвищення внутрішньочеревного тиску (intra-abdominal hypertension — IAH) >20 мм рт. ст. із супутньою органною дисфункцією/недостатністю. IAH це тривале або рецидивуюче підвищення внутрішньочеревного тиску (intra-abdominal pressure — IAP) ≥12 мм рт. ст. При важкій формі ГП IAH визначається в 60–70%, а ACS в 27–38% хворих. Летальність при важкому ACS сягає 83%.

Патофізіологія ACS при ГП безпосередньо зв’язана з запальним процесом в підшлунковій залозі та гіперцитокінемією яка ініціює каскад набряку підшлункової залози та вісцеральної клітковини, а також підвищеної проникності капілярів в багатьох органах, що призводить до накопичення запального ексудату інтра- та екстраперитонеально. Окрім цього до підвищення внутрішньочеревного тиску можуть призводити супутні асцит, паралітична кишкова непрохідність та переливання великого обєму рідини. Як наслідок ACS можуть виникати гіпоперфузія та ішемія органів черевної порожнини, що призводить до наростання вже існуючої органної недостатності (в першу чергу легеневої та ниркової) та підвищує ризик смерті.

Суб'єктивні симптоми ACS: слабкість, здуття і біль у животі, задишка, запаморочення, однак зазвичай стан пацієнтів настільки тяжкий, що вони не можуть про них повідомити. Об’єктивно як правило визначається збільшення окружності живота з напруженням черевної стінки, інколи пальпаторна болючість, периферичні набряки, гіпотонія, тахікардія, задишка, розширення яремних вен, прогресуюча олігурія, симптоми гіпоперфузії (холодна шкіра, тривога, аменція), а при лабораторних дослідженнях — ознаки гострої дихальної недостатності та лактацидоз.

Для діагностики IAH і ACS потрібно проводити вимірювання внутрішньочеревного тиску непрямим методом, тобто за допомогою спеціального катетера, введеного в сечовий міхур.

Лікування IAH і ACS включає: призначення знеболення та седацію; декомпресію ШКТ (шляхом введення назогастрального і/або ректального зонду (розважити колоноскопічну декомпресію); нульовий або негативний водний баланс; відміна або обмеження ентерального харчування; у пацієнтів на механічній вентиляції легень можливе застосування міорелаксантів (напр. цисатракуріуму, з метою підвищення податливості черевної стінки); евакуація рідини з черевної та інших порожнин шляхом черезшкірного дренування. Якщо незважаючи на лікування IAP становить >20 мм рт. ст. та приєднується додаткова органна дисфункція/недостатність, показане проведення хірургічної декомпресії.

особливі ситуаціївгору

Вагітність

ГП виникає у вагітних жінок із частотою 1 на 12 000. Діагностичний алгоритм та лікування не відходить від загальноприйнятих принципів. При абсолютних показах при ГП, що є наслідком захворювання жовчовивідних шляхів допускається проведення ЕРХПГ зі сфінктеротомією (із використанням захисних покривів вагітної матки).

прогнозвгору

Перебіг ГП важко прогнозувати. При легкому ГП прогноз щодо видужання та виживання є позитивним. При ГП середньої важкості через наявність тимчасової органної дисфункції і/або місцевих та загальносистемних ускладнень, чи загострення перебігу хронічних хвороб, пацієнт може вимагати пролонгованої госпіталізації. Летальність при ГП середньої важкості значно нижча ніж при важкому ГП. При важкій формі ГП залежить від наявності тривалої органної дисфункції, місцевих ускладнень та значно зростає при інфікуванні некрозу підшлункової залози і розвитку септичних ускладнень. Важливо, щоб пацієнти із важким ГП лікувались в спеціалізованих осередках, що можуть запевнити повний моніторинг перебігу хвороби та проведення лікування відповідно до стану хворого.

Рецидиви ГП є частими, особливо при алкогольній етіології. При ГП біліарного походження ризик рецидиву зростає одночасно із подовженням часу від першого епізоду ГП до проведення холецистектомії, тому її слід провести якомога раніше.

Прогресування у форму хронічного панкреатиту є рідким явищем, зазвичай асоційованим з епізодами рецидивуючого ГП, а також зловживанням алкоголем і тютюнопалінням.

Профілактикавгору

Виключення потенційних причин ГП (холецистолітіазу, зловживання алкоголем [навчання пацієнтів щодо шкідливого впливу алкоголю]), а також лікування хіломікронемічного синдрому і гіперпаратиреозу.