Кісти підшлункової залози

лат. cystis pancreatis

англ. pancreatic cyst

визначенявгору

Кіста підшлункової залози — це рідинне утворення, що зазвичай містить секрет підшлункової залози, та розташоване як всередині так і назовні залози.

Кісти підшлункової залози диференціюють на:

1) справжні — мають стінку покриту одношаровим кубічним або циліндричним епітелієм (більшість із них є раковими кістами)

2) постзапальні (псевдокісти) — без вираженої стінки або обмежені фіброзною сполучною та грануляційною тканиною, без епітеліальної оболонки, містять панкреатичний сік або рідину із високим вмістом амілази.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Приблизно половину від кіст підшлункової залози складають неопластичні кісти, а другу половину — постзапальні. Постзапальні кісти зустрічаються в 7–38% хворих із перенесеним ГП та в ≈30% хворих із ХП.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

1. Справжні кісти

1) застійні кісти (ретенційні) — утворюються внаслідок розширення протоки підшлункової залози, як наслідок непрохідності спричиненої панкреатичним конкрементом, білковою пробкою або стриктурою (відносно часто при ХП)

2) паразитарні кісти — розвиваються внаслідок інфікування ехінококом, аскаридою людською та при шистосомозі (рідкісні)

3) дермоїдні кісти — вроджені (рідкісні)

4) тератоми (рідкісні)

5) неопластичні кісти — розд. III.H.5.2.

2. Постзапальні кісти

Як наслідок панкреатиту можуть виникати рідинні утворення (скупчення) з різним вмістом, що при візуалізаційних дослідженнях можуть виглядати як кісти. Ці утворення описані — розд. III.H.2 (Місцеві ускладнення).

клінічна картинавгору

У випадку постзапальних кіст анамнез свідчить про перенесений ГП чи травму, а при хронічній кисті – про ХП.

Типові симптоми:

1) відчуття дискомфорту в черевній порожнині

2) поболювання, а інколи гострий біль, що залежить від локалізації та розміру кісти

3) іноді виникають нудота, блювання, загальна слабкість, відсутність апетиту, прогресуюча втрата маси тіла та лихоманка

4) в епігастрії або мезогастрії може відчуватись ригідність м’язів при пальпації.

Досить часто перші симптоми псевдокісти можуть бути наслідком ускладнень (кровотечі, механічної жовтяниці, непрохідності, інфікування або розриву кісти). Невеликі кісти зазвичай є безсимптомними та часто та часто випадково виявляються при проведенні візуалізаційних досліджень.

типовий перебігвгору

Зникнення постзапальних кіст з рідким вмістом, розташованих в підшлунковій залозі чи довкола неї потрібно очікувати протягом 6–12 тиж. від початку ГП. Рідинні утворення діаметром <4 см зазвичай підлягають спонтанному всмоктуванню; рідинні утворення діаметром 4–6 см рідко зникають самостійно. Ймовірність розсмоктування зменшується у випадку:

1) множинних утворень

2) розміщення в ділянці хвоста підшлункової залози

3) товстої стінки рідинного скупчення

4) сполучення з протокою підшлункової залози

5) супутньому стенозі панкреатичної протоки в проксимальному сегменті

6) збільшення в розмірах рідинного утворення протягом спостереження

7) біліарного або післяопераційного ГП та алкогольного ХП.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

При постзапальних кістах може виникати (часто тільки періодично)

1) підвищення активності α-амілази в сироватці та сечі

2) підвищення активності в сироватці

3) лейкоцитоз і підвищення концентрації СРБ в плазмі крові

4) підвищення активності ЛФ і гіпербілірубінемія — з'являються у деяких хворих при компресії позапечінкових жовчних шляхів.

2. Візуалізаційні дослідження

При УЗД і ЕУС можна отримати картину інкапсульованої порожнини з рідиною, зазвичай з наявністю гіперехогенних структур у просвіті. При доплерографічному дослідженні можна виявити судинні ускладнення (напр. псевдокісту). ЕУС являється найточнішим методом оцінки невеликих змін в головці підшлункової залози; дозволяє точно оцінити структуру кісти, а також здійснити її пункцію з метою отримання рідини для дослідження. 

Динамічна КТ є найточнішим методом при діагностиці постзапальних кіст. Кіста візуалізується у вигляді гладкостінного, округлого гіподенсивного вогнища із низькою однорідною рідинною щільністю (мал. III.H.4-1). КТ точно визначає розташування кисти відносно сусідніх органів. Картина кісти отримана при УЗД або КТ дослідженні не дозволяє диференціювати ретенційну кісту від псевдокісти.

МРХПГ є найкращим методом для дослідження сполучення кісти з протокою підшлункової залози. Дослідження проводиться у випадку протипоказів до КТ та при відсутності абсолютних показів до ЕРХПГ.

ЕРХПГ проводиться у випадку, якщо планується ендоскопічне лікування (напр., імплантація стенту в протоки підшлункової залози)

Селективна вісцеральна ангіографія є діагностичним дослідженням рекомендованим при підозрі псевдоаневризми, що є ускладненням постзапальної кісти (псевдокісти). Під час такого дослідження можливе проведення емболізації.

3. Дослідження кістозної рідини

Рідина отримана шляхом пункції кісти може бути прозорою, світлою, жовтою або коричневою — через домішки крові та некротичні тканини. У ній часто визначається висока активність α-амілази і ліпази, що значно перевищує показники їх активності у сироватці. В 20–50% випадків можна отримати позитивні результати при посівах

Критерії діагностики

Виявлення кісти та її характеристики при візуалізаційних дослідженням зазвичай достатньо для визначення ймовірного типу кісти. В сумнівних випадках потрібно провести ЕУС, з можливою пункцією кісти. Допоміжне значення має дослідження кістозної рідини (табл. III.H.5-3).

Диференційна діагностика

Насамперед потрібно розглянути та виключити неопластичні кісти (розд. III.H.5.2).

лікуваннявгору

Алгоритм лікування постзапальних кіст — мал. III.H.4-2; алгоритм дій при кістозних новоутворах — розд. III.H.5.2.

Інвазивне лікування

1. Дренування

Використовується тільки при постзапальних кістах; при появі інтенсивних симптомів компресії може знадобитись ургентна декомпресія шляхом пункції під УЗД контролем, або постійне черезшкірне дренування (протягом 2–3 тиж.).

Найкращі результати дає постійне внутрішнє ендоскопічне дренування, що полягає на ендоскопічному введенні стенту в протоку підшлункової залози  (якщо її цілісність була порушена на довгому відрізку) або безпосередньо в кісту (якщо вона розташована поруч зі стінкою шлунка чи дванадцятипалої кишки). Відповідно проводиться: ендоскопічна псевдоцистогастростомія або псевдоцистодуоденостомія; ці втручання призводять до одужання у ≈80% хворих.

2. Хірургічне лікування

Персистуючі псевдокісти (>12 тиж.), що не підлягають ендоскопічному лікуванню вимагають спостереження та рішення щодо хірургічного лікування. Найбільш оптимальним є повне видалення кісти підшлункової залози, зазвичай це можливо у випадку кіст розташованих у хвості підшлункової залози (видалення кісти з тканиною хвоста підшлункової залози зі збереженням селезінки). У інших випадках можна застосувати внутрішнє хірургічне дренування, тобто анастомоз кісти з просвітом шлунково-кишкового тракту (панкреатоцистогастростомія, панкреатоцистодуоденостомія або панкреатоцистоєюностомія). Повне одужання при хірургічному внутрішньому дренуванні досягається в 70–80% випадків. Найменш ефективним є зовнішнє хірургічне дренування, до не рідко призводить до формування персистуючих зовнішніх нориць підшлункової залози.

Фармакологічне лікування

При лікуванні персистуючих постзапальних кіст сполучених із панкреатичною протокою потрібно розважити призначення октреотиду (аналогу соматостатину із пролонгованою дією) перед або одночасно із ендоскопічним дренуванням (100–250 мг  п/ш кожні 8–12 год) з метою зменшення секреції панкреатичного соку.

моніторингвгору

Постзапальні кісти: періодична оцінка біохімічних лабораторних параметрів (активність α-амілази у сироватці і сечі, активність ліпази і ЛФ у сироватці, концентрація білірубіну у сироватці) і кількості лейкоцитів, та УЗД органів черевної порожнини.

Моніторинг неопластичних кіст — розд. III.H.5.2.

ускладненнявгору

Точна кількість ускладнень при нелікованих (спостереження) постзапальних кістах підшлункової залози не відома; вона оцінюється в <10%. Виникають:

1) кровотеча з варикозно розширених вен дна шлунку чи стравоходу, що сформувались, внаслідок компресії кістою селезінкової або ворітної вени; при УЗД з доплерометрією можна виявити компресію судин стінкою кісти.

2) кровотеча до кісти з парапанкреатичних судин — при УЗД характерною є поява гіперехогенного вмісту в кісті.

3) псевдоаневризма — виникає внаслідок пошкодження парапанкреатичних артерій (селезінкової, шлунково-дуоденальної, підшлунково-дуоденальної, печінкових) із збереженням прохідності між артерією та просвітом кісти. При доплерівському дослідженні можна візуалізувати кровоплин всередині кісти. Розрив псевдоаневризми може спричинити кровотечу (в залежності від локалізації) в черевну порожнину або заочеревинний простір; рідкісним ускладненням аневризми є кровотеча до дванадцятипалої кишки через протоку підшлункової залози.

4) прорив кісти у черевну порожнину — характеризуються симптомами подразнення очеревини і асцитом

5) позапечінковий холестаз або непрохідність дванадцятипалої кишки, спричинена компресією кістою ззовні; при холестазі потрібно провести МРХПГ та інколи ЕРХПГ із протезуванням жовчних шляхів.

Ускладнення псевдокісти вимагають хірургічного лікування в ургентному порядку. У випадку псевдоаневризми, в залежності від локалізації та при стабільному гемодинамічному стані пацієнта, можна розглянути емболізацію розірваної судини.

прогнозвгору

Летальність при зовнішньому дренування постзапальних кіст підшлункової залози становить 3–5% та є нижчою ніж при внутрішньому дренуванні (10–15%). Натомість при зовнішньому дренуванні частіше зустрічаються кістозні неоплазії.

профілактикавгору

Постзапальні кісти: профілактика виникнення ГП, та розвитку хронічного панкреатиту.