Дисфункція жовчного міхура і сфінктера Одді

англ. functional gallbladder disorder (FGBD); functional biliary/pancreatic sphincter of Oddi dysfunction

визначення та клінічна картинавгору

Функціональні хвороби жовчного міхура та сфінктера Одді можна діагностувати у випадку наявності біліарного болю або рецидивуючого гострого панкреатиту (ГП) у хворих без очевидної органічної хвороби, що може бути їх причиною

Біліарний біль відповідно до Римських критеріїв IV — це біль в епігастральній ділянці і/або в правому верхньому квадранті живота, який відповідає усім нижче наведеним критеріям:

1) наростає до постійної інтенсивності та триває ≥30 хв

2) з'являється в різні часові проміжки (не щоденно)

3) настільки інтенсивний, що порушує нормальну активність, або призводить до звернень у відділення швидкої допомоги;

4) не має суттєвого (<20 % епізодів болю) зв’язку з випорожненням;

5) інтенсивність суттєво не зменшується при зміні положення тіла, прийомі антацидних ЛЗ або ЛЗ, котрі гальмують секрецію соляної кислоти.

Біліарний біль можуть супроводжувати:

1) нудота та блювання

2) іррадіація в спину і/або в праву підлопаткову ділянку

3) біль вночі може змушувати хворого прокидатись.

Біліарний біль у хворих з наявністю жовчного міхура, в яких не виявлено органічного захворювання, може свідчити про дисфункцію жовчного міхура, натомість у хворих після холецистектомії можна запідозрити дисфункцію сфінктера Одді

Рецидивуючий ідіопатичний ГП може вказувати на дисфункцію сфінктера Одді панкреатичного типу.

епідеміологіявгору

Діагноз дисфункція жовчного міхура найчастіше встановлюється в США; підраховано, що там він є причиною 10–20% холецистектомій в дорослих і 10–50% в дітей. Біліарний біль рецидивує в 8–27% хворих які перенесли холецистектомію, найчастіше після планових хірургічних втручань, що виконувались за показами відмінними від холецистолітіазу, а також коли симптоми були неспецифічними, рідше після ургентних втручань з приводу гострого холециститу.

етіологія та патогенезвгору

1. Дисфункція жовчного міхура

Основним відхиленням є порушення скоротливості жовчного міхура, про що свідчить підвищена фракція викиду жовчного міхура при холецістосцінтіграфіі після стимуляції холецистокініном. Причини до кінця не відомі; свою роль можуть відігравати запальна реакція за участю простагландину E2 або незначні зміни складу жовчі.

2. Дисфункція жовчного сфінктера Одді

Виникає насамперед у пацієнтів після холецистектомії, хоча Римські критерії IV дозволяють встановлювати діагноз також у пацієнтів із збереженим жовчним міхуром (див. Діагностика). Ймовірно, внаслідок холецистектомії можуть виникати пролонгована дисфункція сфінктера Одді, яка проявляється зміною базального тиску та реакції на холецистектомію. Однак у багатьох хворих, більше значення може мати післязапальна сенсибілізація до черевного болю.

3. Дисфункція панкреатичного сфінктера Одді

Підвищений тиск сфінктера Одді може призводити до ГП; проте концепція, що внаслідок цього може виникати т. зв. панкреатичний біль (без ГП) не знайшла підтвердження. Високий тиск панкреатичного сфінктера визначається у багатьох пацієнтів із хронічним панкреатитом різної етіології, однак не відомо чи це має значення в патогенезі хвороби.

діагностикавгору

Діагностичний алгоритм

Основне значення має виключення інших хвороб. УЗД (за потреби повторні) та ендосонографія (ЕУС) дозволяють виключити холецистолітіаз. Також потрібно виключити виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки, легку форму хронічного панкреатиту і стеатогепатоз. Інколи для виключення інших функціональних хвороб потрібно провести манометрію стравоходу, сцинтиграфію шлунку та оцінку пасажу ШКТ.

У пацієнтів після холецистектомії в першу чергу потрібно виключити холелітіаз та післяопераційні ускладнення (жовчну норицю, звуження [стриктуру] холедоха), а також інші хвороби травного тракту: панкреатит, жировий гепатоз, виразкову хворобу, функціональну диспепсію, синдром подразненого кишківника.

Початкова діагностика повинна включати біохімічні дослідження печінки та підшлункової залози, гастроскопію і візуалізаційні дослідження черевної порожнини – найкраще ЕУС і МРХПГ. ЕУС є найбільш точним неінвазивним обстеженням яке дозволяє виключити холедохолітіаз та патологію фатерового сосочка. ЕРХПГ [ECPW] недоцільно проводити, якщо об’єктивні симптоми холестазу відсутні.

Діагностичні критерії

1. Дисфункція жовчного міхура

Необхідні критерії:

1) біліарний біль (див. Визначення) i

2) відсутність жовчних конкрементів (включно із так званим біліарним сладжем) та інших органічних порушень.

Додаткові критерії (не є обов'язковими):

1) зниження фракції викиду при сцинтиграфії жовчного міхура

2) нормальна активність/концентрація в крові печінкових ферментів, прямого білірубіну і амілази/ліпази (якщо активність печінкових ферментів підвищена через іншу відому причину, напр. неалкогольний стеатогепатит, то це не виключає дисфункції жовчного міхура)

2. Дисфункція жовчного сфінктера Одді

Необхідні критерії:

1) біліарний біль і

2) підвищення активності печінкових ферментів або розширення жовчних шляхів (не обидва симптоми одночасно), і

3) відсутність холедохолітіазу та інших органічних порушень.

Додаткові критерії (не є обов'язковими):

1) нормальна активність/концентрація амілази/ліпази (однак може бути підвищеною при деяких больових приступах)

2) неправильний результат манометрії сфінктера Одді (проводиться тільки у деяких хворих)

3) сцинтиграфія печінки та жовчовивідних шляхів — придатність є сумнівною; не повинна вказувати на непрохідність жовчних шляхів, часто виявляє сповільнене виділення радіофармпрепарату в жовч і/або сповільнений пасаж жовчі з воріт печінки в дванадцятипалу кишку.

3. Дисфункція панкреатичного сфінктера Одді

Необхідні критерії:

1) документально підтверджені епізоди рецидивуючого ГП (типовий біль із >3-кратним підвищенням відносно норми активності амілази або ліпази і/або ознаки ГП при візуалізаційних дослідженнях) і

2) виключення ГП іншої етіології, і 

3) нормальна картина при ЕУС, і

4) неправильний результат манометрії сфінктера.

Диференційна діагностика

Див. Діагностичний алгоритм.

лікуваннявгору

1. Дисфункція жовчного міхура

Симптоми часто проходять самостійно, тому ранній початок лікування не рекомендований. Окрім анальгетиків добрі ефекти можуть продемонструвати: заспокійлива розмова із хворим, спазмолітики, нейромодулятори (напр. амітриптилін, габапентин), урсодезоксихолева кислота. Холецистектомію можна розглядати, якщо вказані методи неефективні, а симптоми є тяжкими. Доступна інформація показує, що оперативне лікування допомагає багатьом хворим із біліарним болем без супутнього холецистолітіазу. 

2. Дисфункція жовчного сфінктера Одді

Методи з підтвердженою ефективністю відсутні. В першу чергу призначте неінвазивне лікування: анальгетики, ЛЗ, які знижують тонус сфінктера Одді (напр., ніфедипін, інгібітори фосфодіестерази 5 типу, тримебутин, гіосцин, окреотид, нітрати, прокінетики). Корисним може бути додаткове призначення разом з анальгетиком амітриптиліну або дулоксетину, а також черезшкірна електрична нейростимуляція (TENS) та акупунктура.

У хворих із вираженими об'єктивними ознаками стенозу сфінктера Одді показана ендоскопічна сфінктеротомія; у випадку її неефективності можна розглянути хірургічне лікування (сфінктеропластику).

3. Функціональні розлади панкреатичного сфінктера Одді

Пацієнтам потрібно пояснити, що епізоди ГП можуть проходити самостійно, а якщо вони повторюються, та зазвичай мають легкий перебіг. Хворі повинні уникати алкоголю та опіоїдів. Ефективність ЛЗ, які зменшують спазм сфінктера Одді, не оцінювалась. Можна розважити сфінктеротомію жовчного сфінктера в індивідуальному порядку (додаткове розсічення панкреатичного сфінктера не приносить більшої користі).