Холецистолітіаз

лат. cholecystolithiasis, calculosis vesicae felleae

англ. cholecystolithiasis

Визначеннявгору

Холецистолітіаз є хворобою яка спричинена утворенням конкрементів в жовчному міхурі.

епідеміологіявгору

В Польщі холецистолітіаз виникає в 20% населення, в 4 рази частіше у жінок ніж в чоловіків, а частота виникнення росте з віком, незалежно від інших факторів. В західних країнах 90–95% жовчних конкрементів є холестериновими, натомість пігментні переважають в країнах Африки та Азії.

етіологія та патогенезвгору

Жовчні камені утворюються внаслідок преципітації нерозчинних компонентів жовчі: холестерину, білірубіну та інших жовчних пігментів, солів жовчних кислот і білків. Залежно від складу розрізняють:

1) холестеринові (жовті або жовто-брунатні)

2) пігментні (чорні і коричневі)

3) змішані.

Причини утворення літогенної жовчі:

1) підвищення синтезу та секреції холестерину печінкою, як наслідок підвищення активності ферменту обумовлюючого його синтез (ГМГ-КоА редуктази [HMG-CoA reductase])

2) зниження активності холестерин α-гідроксилази яка відповідає за синтез жовчних кислот

3) зниження концентрації жовчних кислот в жовчі (напр. внаслідок порушення їх синтезу в печінці або порушення їх печінково-кишкової циркуляції)

4) застою жовчі який виникає внаслідок порушення моторики жовчного міхура (напр. вагітність, пацієнти які лікуються аналогами соматостатину, в голодуючих і отримуючих парентеральне харчування)

5) синдром холецистолітіазу асоційований з низькою концентрацією фосфоліпідів в жовчі (low phospholipid-associated cholelithiasis — LPAC) — виникає як на слідок мутації гену ABCB4, що кодує біліарний транспортер фосфоліпідів (MDR3); симптоматичний, рецидивуючий холецистолітіаз і холангіолітіаз виникає у віці до 40 р.

Фактори ризику утворення холестеринових каменів:

1) генетичні фактори

2) чоловіча стать

3) вагітність

4) вік >40 років

5) цукровий діабет

6) ожиріння

7) муковісцидоз

8) гіпертригліцеридемія

9) лікарські засоби (естрогени, пероральні контрацептиви, фібрати, цефтріаксон, соматостатин та його аналоги)

10) швидка втрата маси тіла (>1,5 кг/тиж.), напр. внаслідок баріатричного оперативного втручання або дотримання рестриктивної низькокалорійної дієти (<800 ккал/добу)

11) низька фізична активність.

За будовою та зовнішнім виглядом пігментні камені можна розділити на чорні, які містять полімери білірубіну, солі кальцію та невелику кількість холестерину, а також коричневі, що в основному складаються з білірубінату кальцію. В умовах надлишкової секреції білірубіну в жовч, останній з'єднується з іонами кальцію, утворюючи білірубінат кальцію який в подальшому підлягає агрегації та перетворенню в пігментні камені. Підвищення концентрації незв’язаного білірубіну в жовчі може бути наслідком підвищеної його екскреції печінкою (напр. при гемолітичній анемії і після імплантації штучних клапанів серця) або через декон'югацію в жовчовивідних шляхах бактеріальну активацію β-глюкуронідази при хронічних бактеріальних інфекціях жовчних шляхів. Вільний білірубін полімеризується і утворює білірубінат кальцію.

Фактори ризику утворення пігментних каменів:

1) гемолітична анемія

2) хвороба Крона

3) цироз

4) довготривале повне парентеральне харчування.

клінічна картинавгору

Суб'єктивні симптоми:

1) приступоподібний біль живота (т. зв. жовчна [печінкова] коліка ) — головний клінічний симптом холецистолітіазу (≈20% хворих); з'являється наслідок підвищення тиску у жовчному міхурі після обтурації міхурової протоки конкрементом. Біль з'являється раптово, часто після споживання жирної їжі, постійний, локалізований у правому підребер’ї або у центрі епігастральної ділянки, може іррадіювати під праву лопатку. Зазвичай триває >30 хв, але <5 год.

2) нудота та блювання — можуть супроводжувати біль

3) неспецифічні симптоми: печія, дискомфорт у епігастрії після вживання жирної їжі, метеоризм.

Біль тривалістю >5 год, лихоманка і озноб можуть свідчити про ускладнення як наслідок холецистолітіазу — гострий холецистит і холангіт, або гострий біліарний панкреатит.

Об’єктивні симптоми: під час нападу жовчної коліки часто визначається болючість при пальпації в ділянці правого підребер'я. Також може виникати симптом Ортнера  (біль при постукуванні по правій реберній дузі), і/або симптом Мерфі  (є більш характерним для холециститу — розд. III.I.3.2).

Типовий перебігвгору

У 80 % хворих холецистолітіаз має безсимптомний перебіг, натомість в решти хворих біль у вигляді жовчної коліки рецидивує через кожних декілька днів, тижнів до кількох місяців. Інтенсивність першого та наступних больових приступів зазвичай однакова.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні дослідження

1) УЗД — діагностична ефективність при холецистолітіазі складає >95%. Конкременти візуалізуються у вигляді гіперехогенних включень різного розміру, що дають акустичну тінь та змінюють своє положення в жовчному міхурі після зміни положення тіла). Окрім цього дослідження дозволяє оцінити збільшення жовчного міхура, ширину внутрішньо- і позапечінкових жовчних шляхів та провести оцінку сусідніх органів.

2) ЕУС і/або МРТ — можна провести якщо спостерігаються типові симптоми, а при УЗД конкрементів не виявлено

3) Оглядова РГ органів черевної порожнини — не проводиться з метою діагностики холецистолітіазу; проведена за іншими показаннями (напр. при підозрі на непрохідність або перфорацію шлунково-кишкового тракту) може виявити кальцифіковані конкременти (<20 % хворих).

2. Лабораторні дослідження

При неускладненому холецистолітіазі результати лабораторних аналізів в межах норми.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється на основі типової картини конкрементів в жовчному міхурі при УЗД.

У хворих із симптоматичним холецистолітіазом і низьким ризиком холедохолітіазу, які відібрані до хірургічного лікування, немає показань до виконання додаткових діагностичних досліджень, що візуалізують жовчовивідні шляхи. У хворих, які перенесли гострий панкреатит, у віці >55 років та у тих, в яких виявлено підвищення активності АЛТ, АСТ і ЛФ, перед плановим оперативним втручанням показане виконання ЕУС або МРХПГ перед плановим хірургічним втручанням або проведення інтраопераційної холангіографії. У випадку підтвердженого холедохолітіазу показане проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) з видаленням конкрементів перед плановим оперативним втручанням.

Диференційна діагностика

При діагностиці причини жовчної коліки потрібно врахувати інші причини гострого болю в епігастрії (розд. III.A.1):

1) гострий інфаркт міокарда

2) розшаровуюча аневризма черевної аорти

3) плеврит

4) перикардит

5) перфорація виразки шлунку або дванадцятипалої кишки

6) гострий та хронічний панкреатит

7) гострий апендицит.

Також потрібно виключити виразкову хворобу шлунку за допомогою гастроскопії, з огляду на схожу локалізацію болю.

При диференційній діагностиці УЗД картини потрібно врахувати поліпи жовчного міхура і біліарний сладж.

лікуваннявгору

Лікування жовчної коліки

1. Анальгетики

1) НПЗП у типових дозах, напр. диклофенак 50–75 мг в/м, або кетопрофен 200 мг в/м; застосування НПЗП при печінковій коліці може знижувати ризик розвитку гострого холециститу

2) парацетамол (зазвичай у випадку протипоказань до НПЗП)

3) у випадку сильнішого болю, можна призначити опіоїди: петидин 50–100 мг в/м або п/ш, пентазоцин 30–60 мг в/м чи п/ш, або бупренорфін 0,3 мг в/м чи 0,4 мг сублінгвально. Морфін не слід призначати, тому що він викликає спазм сфінктера Одді.

2. Спазмолітики

1) дротаверин 40–80 мг п/о, п/ш, в/м або в/в

2) гіосцин 20 мг п/о, п/р, в/м або в/в, також препарати комбіновані з парацетамолом або метамізолом

3) папаверин 40–120 мг п/ш або в/м

При необхідності через 3 год можна повторити дозу ЛЗ.

Пролонговане фармакологічне лікування

Урсодезоксихолева кислота (УДХК) при п/о вживанні може призводити до розчинення жовчних каменів. Механізм її дії полягає на зниженні екскреції холестерину в жовч та гальмуванні утворення центрів кристалізації. Найкращі результати можна отримати у хворих з малими (5–10 мм) і некальцифікованими конкрементами.

Протипокази до призначення УДХК: пігментні камені, кальциновані конкременти, конкременти діаметром >15 мм, множинні камені, ожиріння, вагітність, супутня хвороба печінки, важкий перебіг літіазу. УДХК не рекомендується використовувати при лікуванні ЖКХ з огляду на значну частоту рецидивів; натомість її можна призначати профілактично в деяких ситуаціях (див. Профілактика).

Хірургічне лікування

Основними показами для проведення оперативного лікування (видалення жовчного міхура — холецистектомії) є симптоматичний холецистолітіаз, а також його ускладнення.

У безсимптомних хворих холецистектомія показана у випадку підвищеного ризику розвитку рака жовчного міхура:

1) фарфоровий (кальцифікований) жовчний міхур (розд. III.I.3.3) — особливо тоді, коли кальциноз стінок неоднорідний

2) поліпи жовчного міхура

а) розміром >1 см

б) розміром 6–10 мм, якщо вони збільшуються, а в міхурі знаходяться жовчні камені

в) незалежно від розмірів у хворих з первинним склерозуючим холангітом.

1. Лапароскопічна холецистектомія

Є методом вибору для лікування захворювань із симптоматичним холецистолітіазом. Мінімізація інвазивності процедури значно зменшує післяопераційний біль і прискорює одужання пацієнта. В розвинутих країнах 85–90% усіх холецистектомій проводяться лапароскопічно.

Протипокази: множинні шрами після перенесених раніше оперативних втручань, розлитий перитоніт.

У ≈5% хворих, яким проводиться лапароскопічна операція протягом втручання виникає потреба конверсії до класичної холецистектомії відкритим методом, в основному через важкі анатомічні умови або через ятрогенне пошкодження жовчних шляхів.

Частота ускладнень у вигляді пошкодження холедоха або печінкових жовчних протоків при лапароскопічній холецистектомії більша ніж після класичної холецистектомії (0,3–2,7% vs 0,25–0,5%). Пацієнтам із холецистолітіазом та конкрементами в жовчних шляхах перед плановою лапароскопічною операцією потрібно провести ЕРХПГ зі сфінктеротомією та евакуацією конкрементів із жовчовивідних шляхів (розд. III.I.3.4).

2. Відкрита холецистектомія

Проводиться пацієнтам із протипоказами до лапароскопічного втручання. Класична холецистектомія є безпечним та ефективним методом лікування холецистолітіазу та обтяжена низькою летальністю (0,1–0,2%). Ризик смерті більший у осіб віком >60 років, хворих з цукровим діабетом, хворобами серцево-судинної системи, дихальної системи, із нирковою недостатністю, цирозом і тоді коли втручання проводиться за ургентними показами.

Ускладненнявгору

1) гострий та хронічний холецистит — в деяких випадках призводить до розвитку водянки або емпієми жовчного міхура

2) гострий холангіт

3) гострий панкреатит

4) холедохолітіаз — у випадку дрібних конкрементів в жовчному міхурі вони можуть проникати в холедох через міхурову протоку та ускладнювати відтік жовчі

прогнозвгору

При неускладненому холецистолітіазі прогноз добрий. Розвиток ускладнень літіазу в значному ступені погіршує прогноз. Частота ускладнень та летальність ростуть із віком пацієнта та тривалістю хвороби.

профілактикавгору

1. В загальній популяції: здоровий спосіб життя, регулярна фізична активність, підтримка оптимальної маси тіла.

2. Під час швидкої втрати маси тіла (напр. після баріатричної операції): УДХК ≥500 мг/добу до моменту стабілізації маси тіла.

3. У хворих з LPAC: УДХК 15 мг/кг маси тіла протягом тривалого часу.