українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
лат. cholecystitis acuta
англ. acute cholecystitits
визначеннявгору
Гострий холецистит це запалення стінки фолікула з болем у правому підребер’ї, лихоманкою та лейкоцитозом, щоє найчастішим ускладненням холецистолітіазу.
епідеміологіявгору
Гострий калькульозний холецистит виникає в ≈10% із симптоматичним холецистолітіазом.
етіологія та патогенезвгору
Запальні зміни стінки жовчного міхура виникають внаслідок:
1) порушення відтоку жовчі із жовчного міхура
2) обтурації просвіту чи набряку слизової оболонки міхурової протоки.
У ≈10 % випадків захворювання має некалькульозну природу, зазвичай при тяжких системних захворюваннях
КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору
Суб’єктивні симптоми:
1) печінкова колька, що триває >5 год
2) лихоманка
3) блювання.
Об’єктивні симптоми:
1) пришвидшення пульсу та дихання
2) сильна болючість тканин передньої черевної стінки в ділянці правого підребер’я, позитивний симптом Мерфі (особа, яка обстежує, прикладає руку до правої підреберної ділянки хворого, який виконує глибокий вдих, внаслідок чого виникає біль, що приводить до переривання вдиху) і симптом Ортнера, інколи пальпується болючий жовчний міхур.
3) симптоми подразнення очеревини (у деяких хворих).
діагностикавгору
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження
1) лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво
2) підвищена концентрація СРБ в сироватці крові
3) інколи підвищена активність АЛТ, АСТ, ЛФ і амілази у сироватці крові, гіпербілірубінемія, але не характерні для гострого циститу — вони вказують на холедохолітіаз або холангіт.
2. Візуалізаційні методи
1) УЗД — обстеження вибору при підозрі на гострий холецистит; наявність в міхурі конкрементів (зазвичай, хоча не завжди), потовщення стінки жовчного міхура, скупчення рідини навколо жовчного міхура, ультрасонографічний симптом Мерфі (болючість під правою реберною дугою при натисканні ультразвуковим датчиком); малі і великі ультрасонографічні симптоми — розд. III.B.3.4 Якщо результат УЗД відповідає клінічній картині, немає необхідності проводити інші візуалізаційнї тести.
2) холесцинтиграфія — демонструє незначну перевагу в порівнянні з УЗД відносно чутливості та специфічності при діагностиці гострого холециститу. Обмеження цього методу зумовлені його доступністю та тривалістю дослідження (>4 год).
3) КТ — не слід рутинно проводити для діагностики гострого холециститу; однак допомагає встановити діагноз у хворих із некалькульозним гострим холециститом, а також для виявлення ускладнень.
4) МРТ/МРХПГ — значення МРТ при діагностиці холециститу подібне до значення УЗД. МРХПГ показаний при підозрі на холедохолітіаз (підвищення активності печінкових ферментів і білірубіну в сироватці, розширення загальної жовчної протоки на УЗД).
Діагностичні критерії
Діагноз встановлюється на основі суб’єктивних та об’єктивних симптомів, а також результатів додаткових обстежень (насамперед УЗД).
лікуваннявгору
1. Сувора дієта та гідратація — в/в інфузія 0,9 % NaCl.
2. Анальгетики та спазмолітики: як при жовчній коліці.
3. Емпірична антибіотикотерапія: потрібно призначити лікування антибіотиком широкого спектру дії, напр., цефалоспорином ІІІ покоління (цефтріаксон, цефоперазон), ципрофлоксацином, у випадку підозри на інфікування анаеробними бактеріями додається метронідазол або амоксицилін із клавулановою кислотою. У випадку неускладненого післяопераційного перебігу лікування може тривати 5–7 днів.
4. Холецистектомія : показана у кожному випадку гострого калькульозного холециститу; в більшості пацієнтів можна провести лапароскопічно. Рекомендується проведення лапароскопічної холецистектомії якнайшвидше, протягом 7 днів від поступлення в лікарню і протягом 10 днів від початку симптомів. Якщо хворий не може бути прооперований в рекомендованим періоді, хірургічне втручання потрібно відкласти на ≥6 тиж.
ускладненнявгору
Виникають в 10–30% хворих:
3) перфорація жовчного міхура (мал. III.I.3-1)
4) абсцес печінки (мал. III.I.3-2).
Найчастішим ускладненням гострого холециститу є перфорація. Призводить до виникнення локального перитоніту і формування абсцесу (якщо жовчний міхур вкритий великим сальником) або розлитого перитоніту . Потрібно провести ургентне оперативне втручання. Внаслідок утворення нориці поміж жовчним міхуром та кишкою конкременти можуть потрапляти в кишечник. Конкременти діаметром >25 мм можуть застрягати в кишечнику, найчастіше в ділянці ілеоцекального клапана та викликати кишкову непрохідність біліарного генезу. В таких випадках лікуванням вибору є хірургічне видалення обтуруючих конкрементів.
Блокування великого конкременту у шийці жовчного міхура або у міхуровій протоці в місці її з’єднання з загальною печінковою протокою, викликає симптоми компресії спільної жовчної протоки (синдром Міріззі ).
ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору
Вагітність
При інтерпретації результатів допоміжних досліджень, що підтверджують діагноз гострого холециститу, слід пам’ятати, що під час вагітності збільшується кількість лейкоцитів периферичної крові, а симптом Мерфі важко оцінити в кінці ІІІ триместру вагітності. Лапароскопічну холецистектомію найкраще проводити в другому триместрі або на початку III триместру (у I триместрі підвищується ризик викидня і токсична дія препаратів, що застосовуються під час загальної анестезії).
