Холедохолітіаз

лат. choledocholithiasis, cholangiolithiasis

англ. choledocholithiasis, common bile duct stones

визначеннявгору

Холангіолітіаз — це наявність жовчних каменів в позапечінкових (choledocholithiasis) або внутрішньопечінкових (cholangiolithiasis) жовчних протоках.

епідеміологіявгору

Первинний холедохолітіаз рідко зустрічається в країнах Європи та Північної Америки. Частота виникнення холангіолітіазу у пацієнтів з холецистолітіазом складає 3–16%.

етіологія та патогенезвгору

Конкременти в спільній жовчній протоці (СЗП) можна поділити на:

1) первинні (утворились в СЖП)

2) вторинні (перемісились із жовчного міхура).

Вид конкрементів залежить від місця їх утворення. Первинні конкременти найчастіше є коричневими пігментними каменями, натомість конкременти з жовчного міхура можуть бути холестериновими або мішаними. Вторинні камені в СЖП зазвичай менші за розміром ніж первинні тому, що їх розміри обмежені діаметром міхурової протоки. У пацієнтів із холедохолітіазом в 95% одночасно спостерігається холецистолітіаз. Наявність конкрементів в загальній жовчній протоці потрібно підозрювати у хворих із жовтяницею та гострим холангітом чи гострим панкреатитом.

клінічна картинавгору

В 5–12% хворих холангіолітіаз може бути безсимптомним.

Симптоми холангіолітіазу виникають внаслідок наявності конкрементів в просвіті СЖП або при обтурації сфінктера Одді, що призводить до виникнення клінічної картини позапечінкового холестазу (розд. III.A.7).

Симптоми:

1) біль в правому підребер'ї, який зазвичай триває довше, ніж жовчна коліка, часто супроводжується жовтяницею

2) нудота та блювання.

Зазвичай біль зв'язаний із розширенням СЖП вище від конкременту, триває >30 хв (а інколи протягом багатьох годин) та може проходити самостійно при переміщенні конкременту в дванадцятипалу кишку. Персистуюча непрохідність СЖП викликає наростаючу жовтяницю, свербіж шкіри, появу безбарвного (ахолічного) калу і темне забарвлення сечі.

типовий перебігвгору

Холедохолітіаз може мати різний перебіг. Деякі конкременти можуть самостійно переміщатись в дванадцятипалу кишку, однак більшість з них розташовані в препапілярному відділі СЖП, викликаючи рецидивуючі приступи жовчної коліки, епізоди гострого панкреатиту та обструктивний холангіт.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) кількаразове підвищення активності АЛТ і АСТ в сироватці крові на ранній фазі (<72 год від розвитку непрохідності жовчних шляхів)

2) у випадку персистуючої непрохідності поступове підвищення активності ЛФ, ГГТ, а також концентрації білірубіну (з перевагою кон'югованого білірубіну) в сироватці крові.

2. Візуалізаційні дослідження

1) УЗД черевної порожнини — обстеження, з якого розпочинають діагностику; в деяких хворих може виявити наявність конкрементів у жовчних протоках, але найчастіше візуалізує тільки розширення жовчних шляхів спричинене обтурацією їх просвіту і/або наявність холецистолітіазу (мал. III.B.3-45). відсутність візуалізації конкрементів у жовчних протоках не виключає холедохолітіаз.

2) ЕУС  — найбільш точний метод виявлення конкрементів розміром <5 мм та розташованих близько до Фатерового сосочка. (чутливість майже ≈ 100%, специфічність 95%); чутливість при виявленні конкрементів діаметром >5 мм прирівнюється до МРХПГ.

3) МРХПГ — дозволяє візуалізувати зовнішньо- та внутрішньопечінкові жовчні протоки без необхідності введення внутрішньовенних контрастних препаратів; схожа з ЕУС чутливість (93%) і специфічність (96%) при виявленні конкрементів діаметром >5 мм (мал. III.I.3-3).

4) КТ — висока чутливість при діагностиці розширення СЖП, можливість візуалізації кальцифікованих конкрементів (нижча чутливість при діаметрі конкрементy <5 мм або щільності близько до жовчі).

Відіграє роль в діагностиці інших, ніж холедохолітіаз, причин болю в епігастрії та ускладнень холедохолітіазу. Через експозицію на іонізуюче випромінювання не є методом вибору при діагностиці холедохолітіазу.

 5) ЕРХПГ — показана виключно у разі високої ймовірності холедохолітіазу (див. Алгоритм діагностики) тому, що дозволяє видалити конкремент (мал. III.B.4-50).

Алгоритм діагностики

Холедохолітіаз потрібно підозрювати у пацієнтів із холецистолітіазом, у яких зберігається пролонгований біль, холестаз чи гострий панкреатит, а також у пацієнтів після холецистектомії із рецидивом болю та жовтяницею.

Лікування залежно від ймовірності виникнення холедохолітіазу, що визначається на підставі клінічної картини, результатів лабораторних досліджень (АЛТ, АСТ, АЛФ, ГГТ і білірубіну) та УЗД органів черевної порожнини:

1) висока ймовірність (симптоми холангіту або конкременти в загальній жовчній протоці, виявлені на УЗД) — в першу чергу показана МРХПГ або холецистектомія з ревізією жовчних шляхів

2) середня ймовірність (аномальні результати лабораторних досліджень та/або розширена загальна жовчна протока на УЗД) — показана ЕУС або МРХПГ. Якщо результат ЕУС або МРХПГ підтверджує діагноз холедохолітіазу — спочатку показана ЕРХПГ або холецистектомія з ревізією жовчовивідних шляхів; якщо ні —холецистектомія.

3) низька ймовірність (правильні результати лабораторних досліджень і без розширення загальної жовчно протоки на УЗД) — холецистектомія.

лікуваннявгору

Встановлення діагнозу холедохолітіазу, навіть за відсутності скарг у пацієнта, є показанням до інвазивного лікування — ендоскопічного або хірургічного.

1. ЕРХПГ зі сфінктеротомією

Є методом вибору, забезпечує одужання в 90% хворих. Заблоковані в жовчній протоці конкременти малого розміру видаляються до дванадцятипалої кишки через розсічений великий сосочок дванадцятипалої кишки за допомогою балону або кошика (мал. III.I.3-4 і мал. III.I.3-5). Евакуація каменів діаметром >15 мм, без попереднього їх подрібнення може бути складною. Одним із методів подрібнення є механічна літотрипсія , що проводиться під час ЕРХПГ. Однаково ефективним методом видалення конкрементів діаметром >12 мм із СЖП є сфінктеротомія із подальшою балонною дилатацією папіли до діаметру 15–20 мм.

2. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕКЛТ)

Може бути ефективною при подрібненні конкрементів в СЖП, якщо проведена під час ЕРХПГ механічна літотрипсія виявилась неефективною.

3. Імплантація пластмасового протезу (стенту) до спільної жовчної протоки

Застосовується при лікуванні холедохолітіазу у випадку неефективності вищевказаних методів (мал. III.I.3-6), з метою створення умов для відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку. Щоб уникнути інфекційних ускладнень, рекомендується знімати або замінювати протез протягом 3–6 місяців.

4. Хірургічне лікування

Всім хворим з холецистолітіазом показана холецистектомія. Хірургічне видалення конкрементів з жовчних протоків показане у тому випадку, якщо неможливо застосувати ендоскопічні методи лікування або вони виявились неефективними.

5. Антибіотикотерапія

Необхідниа у разі гострого холангіту. Профілактичну антибіотикотерапію слід розглянути у пацієнтів із рецидивуючою жовчнокам'яною хворобою, яким планується ЕКЛТ або холангіоскопія з літотрипсією.

ускладненнявгору

1) холангіт

2) гострий панкреатит

3) міхурово-кишкові жовчні нориці

4) вторинний біліарний цироз печінки (у випадку хронічного холедохолітіазу)