Гострий холангіт

лат. cholangitis acuta

англ. acute cholangitis

визначеннявгору

Гострий холангіт — це сегментарний або дифузний гострий запальний процес жовчовивідних шляхів, що викликаний інфекцією та асоційований з утрудненням або блокування відтоку жовчі

епідеміологіявгору

Хвороба найчастіше розвивається в осіб середнього віку, найчастіше при жовчнокам’яній хворобі або після оперативного втручання на жовчних шляхах.

етіологія та патогенезвгору

Запальний процес може виникати у внутрішньо- або позапечінкових жовчних шляхах, або одночасно в обох. Гострий холангіт виникає внаслідок утруднення або обтурації відтоку жовчі. Застій жовчі сприяє колонізації бактеріями, а супутнє ураження епітелію жовчних проток, може призводити до проникнення в кров бактерії із розвитком бактеріємії.

Найчастіші етіологічні фактори: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus i Pseudomonas aeruginosa. В 15% хворих інфекція спричинена анаеробними бактеріями.

Фактори ризику:

1) жовчнокам’яна хвороба

2) пухлини, що перешкоджають відтоку жовчі (інфільтрація протоків або великого сосочка, компресія ззовні)

3) стеноз жовчних шляхів (постзапальний та ятрогенний)

4) первинний склерозуючий холангіт

5) компресія жовчних протоків кістою підшлункової залози або збільшеними лімфатичними вузлами.

клінічна картинавгору

Типові клінічні симптоми гострого холангіту називають тріадою Шарко  (виникає в 25–72% хворих):

1) сильний біль, що за характером подібний до жовчної коліки, локалізований в правому підребер’ї або у центрі епігастральної ділянки (в ≥80% хворих, може не виникати у осіб похилого віку)

2) лихоманка, часто з сильним ознобом (в 90% хворих)

3) жовтяниця (в 60–70% хворих).

Якщо додатково розвиваються симптоми шоку і порушення свідомості такий стан називається пентадою Рейнольдса .

При об’єктивному обстеженні визначаються жовтяниця і пальпаторна болючість у ділянці правого підребер’я, із супутнім гіпертонусом черевних м’язів. Можуть розвинутись симптоми гіпотонії, порушення свідомості і  септичний шок.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Див. розд. III.I.3.4. Окрім цього лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, а також висока концентрація СРБ в сироватці крові.

Лейкопенія, тромбоцитопенія, порушення згортання крові а також ниркова недостатність свідчать про важкий перебіг хвороби та серйозний прогноз.

2. Візуалізаційні дослідження

1) Трансабдомінальне УЗД — може виявити розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних шляхів (мал. III.B.3-45), однак не завжди візуалізує конкременти

2) Ургентна ЕРХПГ — найкращий діагностичний метод при гострому холангіті, дає можливість одночасно провести лікувальне втручання

Діагностичні критерії

Найчастіше застосовуються критерії з Токійських рекомендацій (2018) які враховують наступні фактори:

A — системна запальна реакція

A1 — лихоманка (>38ºC) і/або сильний озноб

A2 — лабораторні показники запалення — підвищення або зниження числа лейкоцитів (<4000/мкл, або >10 000/мкл), концентрація СРБ >1 мг/дл, або інші маркери запалення

B — холестаз

B1 — концентрація білірубіну ≥2 мг/дл (34 мкмоль/л)

B2 — активність ЛФ, ГГТ, АЛТ і АСТ >1,5 × ВМН

C — візуалізаційні дослідження

C1 — розширення жовчних шляхів

C2 — причина визначається при візуалізаційних дослідженнях (стриктура, конкремент, стент).

Діагноз вважається точним, якщо дотримано по 1 критерію A, B і C; та вважається ймовірним, якщо дотримано 1 критерій A, а також 1 критерій B або C.

Інші фактори які дозволяють встановлювати діагноз це біль в правому підребер’ї чи в епігастрії, а також захворювання жовчних шляхів в анамнезі (напр. холецистолітіаз, оперативні втручання на жовчних шляхах, протезування СЖП).

Критерії оцінки тяжкості гострого холангіту відповідно до Токійських рекомендацій (2018):

1) важкий (III стадія) — спостерігається порушення функції ≥1 системи або органу:

а) серцево-судинної системи — гіпотензія, що вимагає внутрішньовенного введення дофаміну у дозі ≥5 мкг/кг/хв або норадреналіну незалежно від дози

б) дихальної системи — PaO2/FiO2 <300

в) нервової системи — порушення свідомості

г) нирок — олігурія, концентрація креатиніну в сироватці крові >2 мг/дл (177 мкмоль/л)

д) печінки — МНВ >1,5

е) кровотворної системи — кількість тромбоцитів <100 000/мкл

2) помірний (II ступінь) — зустрічається ≥2 з наступних:

а) кількість лейкоцитів периферичної крові >12 000/мкл або <4 000/мкл

б) лихоманка (≥39 °C)

в) вік ≥75 років

д) рівень білірубіну в сироватці ≥5 мг/дл (85 мкмоль/л)

e) рівень альбуміну в плазмі <0,7 × нижня межа норми

3) легкий (І стадія) — критерії III і II стадії не виконуються.

Диференційна діагностика

Інші причини лихоманки та болю в епігастрії:

1) гострий холецистит

2) гострий біліарний панкреатит

3) абсцес печінки

4) гострий вірусний гепатит

5) дивертикуліт

6) перфорація кишківника.

лікуваннявгору

Кожного хворого потрібно оцінити щодо наявності тяжкого сепсису (розд. XI.L) та розпочати відповідне лікування.

Консервативне лікування

1. Сувора дієта та гідратація — в/в інфузія 0,9 % NaCl.

2. Анальгетики та спазмолітики: як при жовчній коліці.

3. Емпірична антибіотикотерапія: рекомендовано призначати антибіотики з широким спектром дії, з активністю проти Грам-негативних і анаеробних бактерій, напр. ципрофлоксацин з метронідазолом. Багато антибіотиків також досягають терапевтичні концентрації у сироватці крові та жовчі (ципрофлоксацин, цефалоспорини ІІ і ІІІ покоління, нетилміцин і інші аміноглікозиди, а також метронідазол), однак тільки ципрофлоксацин утримує терапевтичну концентрацію у пацієнтів із непрохідністю жовчних шляхів.

Інвазивне лікування

1. ЕРХПГ з ендоскопічною сфінктеротомією та евакуацією конкрементів і/або протезуванням жовчних шляхів є лікуванням вибору при гострому холангіті на фоні холелітіазу. Терміни проведення ЕРХПГ залежить від тяжкості гострого холангіту згідно з Токійськими рекомендаціями (2018):

1) важкий — якнайшвидше, протягом 12 годин у хворого з септичним шоком

2) помірний — протягом 48–72 год

3) легкий — планове лікування.

2. Черезшкірне дренування під УЗД або КТ контролем: потрібно розважити, якщо ЕРХПГ неможливо провести, або не вдалось відновити прохідність жовчних шляхів (найчастіше при пухлинах).

прогнозвгору

Не лікований гострий бактеріальний холангіт зазвичай закінчується летально. Летальність становить 5–30%, навіть у хворих з інтенсивною терапією. У випадку якщо не вдається усунути перешкоди з жовчних шляхів, летальність є дуже великою (80–100%).