Цироз печінки

лат. cirrhosis hepatis

англ. liver cirrhosis

Історичний огляд

1819 — перші секційні описи алкогольного цирозу та введення назви cirrhosis від грецького слова kirros, що означає оранжево-жовтий колір (Laënnec) 1842 — детальний анатомопатологічний опис циротичної печінки (von Rokitansky)

Визначеннявгору

Цироз печінки — це стан, при якому в результаті генералізованого пошкодження паренхіми виникає фіброз і перебудова нормальної архітектури органу на структурно аномальні регенеративні вузлики (рис. III.J.14-1). Як наслідок, зменшується активна паренхіма і розвивається дисфункція печінки та дезорганізація судинного русла, що призводить до портальної гіпертензії. Залежно від розміру регенеративних вузликів цироз печінки поділяють на:

1) мікронодулярний (вузлики до 3 мм, усі подібного розміру)

2) макронодулярний (вузлики різного розміру від 3 мм до декількох см)

3) змішаний.

У міру посилення трансформації структури органу посилюється метаболічна дисфункція та/або розвиваються ускладнення портальної гіпертензії, тобто декомпенсується цироз, що призводить до дисфункції інших органів. Цироз без симптомів декомпенсації визначається як компенсований.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Поширеність цирозу печінки, становить 200–300/100 000. Цироз є 12-ю причиною смерті у світі. Захворюваність характеризується географічною варіабельністю, що головним чином залежить від кількості вживаного алкоголю та наявності інфекцій, спричинених гепатотропними вірусами.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Цироз становить кінцеву стадію багатьох хронічних захворювань печінки (табл. III.J.14-1); іноді етіологію встановити не вдається (криптогенний цироз). Найпоширенішими причинами є алкоголь та гепатотропні віруси. Пропорція алкогольного та неалкогольного цирозу в різних географічних регіонах залежить від способу життя та епідеміології вірусних гепатитів. У розвинених країнах переважають алкогольний цироз, неалкогольний стеатогепатит та HCV-інфекція, у країнах, що розвиваються — цироз, викликаний HBV-інфекцією. У багатьох випадках етіологія цирозу є складною. Окрім зловживання алкоголем та хронічного вірусного гепатиту, до факторів ризику належать: чоловіча стать, тютюнокуріння (ймовірно) та генетичні чинники.

Патогенез цирозу не до кінця вивчений. Його суть полягає в порушеному гомеостазі між утворенням і відкладенням позаклітинного матриксу (фіброгенез) та його деградацією та видаленням (фіброліз). Складний процес фіброгенезу ініціюється фактором, який тривало пошкоджує гепатоцити (вірус, алкоголь, токсин, продукт обміну речовин та ін.), що призводить до їх некрозу та активації запальної реакції. Проліферуючі запальні клітини, клітини Купфера і тромбоцити вивільняють цитокіни та фактори росту (включаючи трансформуючий фактор росту β [TGF-β] та фактор активації тромбоцитів [PAF]), які в першу чергу впливають на зірчасті клітини (клітини Іто) та стимулюють їх проліферацію і трансформацію в міофібробласти. Міофібробласти продукують різні компоненти клітинного матриксу (колагени, протеоглікани, гіалуронати, структурні глікопротеїни), порушена деградація і перерозподіл яких у пошкодженій печінці призводить до відкладення субендотеліальних депозитів сполучної тканини в просторах Діссе (перисинусоїдальний фіброз). У той же час трансформовані зірчасті клітини продукують тканинний інгібітор металопротеїназ (TIMP-1), який пригнічує процес деградації новоутворених молекул колагену. Перисинусоїдальний фіброз та утворення субендотеліальної базальної мембрани призводять до т. зв. капіляризації синусів, що призводить до утворення дифузійних бар’єрів та порушення метаболічного обміну з гепатоцитами та іншими клітинами печінки, а також порушення припливу крові до синусів та інших порушень мікроциркуляції печінки. Порушення метаболічного обміну, у свою чергу, посилює пошкодження гепатоцитів (порочне коло).

Портальна гіпертензія означає підвищення тиску у ворітній вені (виражене як градієнт тиску в печінкових венах [HVPG] – розд. III.L.3) >5 мм рт. ст., при цьому HVPG ≥10 мм рт. ст. вважається клінічно значущим. Портальна гіпертензія призводить до розвитку порто-системного колатерального кровообігу (варикозне розширення вен стравоходу, варикозне розширення вен прямої кишки, «голова Медузи»), збільшення селезінки та гіперспленізму, а також сприяє розвитку асциту.

Хронічна портальна гіпертензія також призводить до порушень мікроциркуляції в слизовій оболонці ШКТ та утворення т.зв. портальної гастропатії і подібних уражень по всій довжині тонкої та товстої кишок, які можуть спричинити приховані кровотечі у просвіт ШКТ.

Клінічна картинавгору

Цироз печінки — динамічний процес. Клінічні симптоми залежать від тривалості захворювання, кількості функціонально-активної печінкової паренхіми, вираженості порушень портального кровообігу та призначеного лікування. Прогресування хронічного захворювання печінки в маніфестний цироз може зайняти 15–20 років. У 30–40 % пацієнтів цироз абсолютно безсимптомний і виявляється випадково під час обстеження з іншої причини, під час операції або розтину. Цироз печінки може перебувати у компенсованій або декомпенсованій фазі.

У фазі компенсованої функції печінки симптоми, як правило, неспецифічні, і протягом тривалого часу хвороба не викликає жодних значущих об’єктивних симптомів, які проявляються в міру прогресування захворювання.

1. Загальні симптоми

1) слабкість і легка втомлюваність (основний і єдиний суб’єктивний симптом протягом тривалого часу)

2) субфебрильна температура

3) втрата апетиту, зниження маси тіла

4) характерний силует тіла («фігура павука») — стрункі верхні та нижні кінцівки внаслідок атрофії м’язів (внаслідок порушення харчового статусу) та збільшення окружності живота (внаслідок асциту)

5) болючі м’язові спазми неясного походження (особливо турбують вночі)

6) свербіж шкіри (у разі холестазу)

7) контрактура Дюпюітрена

8) у разі геморагічного діатезу (який може бути наслідком тромбоцитопенії та коагулопатії) кровотечі з ясен і носа

9) порушення менструального циклу у жінок

10) розлади настрою та концентрації, м’язовий тремор, зміна добового ритму сну та неспання (як прояв енцефалопатії).

2. Шкірні зміни

1) жовтяниця

2) зірчасті гемангіоми — т. зв. судинні павуки (рис. III.J.14-2); ілька «павуків» можуть спостерігатися у здорової людини

3) телеангіектазії, петехії та підшкірні крововиливи

4) долонна (erythema palmare; рис. III.J.14-3) та підошовна еритема

5) надмірна пігментація шкіри у разі гемохроматозу або первинного біліарного холангіту (ПБХ — рис. III.J.8-2)

6) лейконіхія (біле забарвлення нігтів)

7) ксантелазми при ПБХ (рис. III.J.14-4)

8) у чоловіків випадання волосся на грудях і пахвах (фемінізація), у жінок гірсутизм

9) розширені вени колатерального кровообігу на шкірі живота («голова Медузи»; рис. III.J.14-5).

Поява жовтяниці при цирозі печінки найчастіше свідчить про порушення здатності гепатоцитів виводити білірубін у жовч і є симптомом, що свідчить про поганий прогноз.

Жовтяниця також може з'являтися з оборотних причин, які безпосередньо не пов'язані з недостатністю гепатоцитів, таких як:

1) гемоліз (тоді переважає вільний білірубін)

2) ниркова недостатність у хворих на асцит, що призводить до порушення екскреції нирками білірубіну

3) бактеріальна інфекція, яка може спричинити холестаз.

Жовтяниця може також бути симптомом інших захворювань печінки, що перехрещуються з цирозом (розд. III.A.7), або ознакою загострення основної причини цирозу (напр., високий рівень білірубіну в сироватці крові у пацієнта з алкогольним цирозом печінки свідчить про можливість перехресту з алкогольним гепатитом).

3. Порушення в роботі травної системи

1) здуття живота, нудота і блювання

2) вигладження язика, набряк слинних залоз (у деяких пацієнтів)

3)поболювання в правому підребер'ї

4) збільшення селезінки (~ 60 % пацієнтів)

5) збільшення печінки з бугристою поверхнею (лише у деяких пацієнтів; у інших печінка зменшена і схована глибоко під реберною дугою)

6) грижі в черевній стінці (найчастіше пупкова грижа — рис. III.J.14-6), викликані асцитом.

4. Дисфункція репродуктивної системи

Гіпогонадизм найчастіше спостерігається при алкогольному цирозі — це також результат безпосереднього впливу алкоголю, а не лише печінкової недостатності, як у випадку інших ендокринних розладів (спричинених порушенням здатності гепатоцитів кон'югувати або метаболізувати гормони та наявністю порто-системних анастомозів в обхід печінки). Він проявляється у чоловіків атрофією яєчок, втратою лібідо та імпотенцією. Порушення менструального циклу, аменорея та безпліддя часто зустрічаються у жінок.

Фемінізація, що проявляється гінекомастією, наявністю судинних павуків, долонною еритемою, випаданням пахвового волосся або зміною оволосіння загалом, найімовірніше спричинена підвищеним перетворенням андрогенів в естрогени в периферичних тканинах (шкіра, жирова тканина, м’язи). Отже, рівні естрадіолу та естрону в плазмі можуть бути нормальними або лише незначно підвищеними. Крім того, гінекомастію посилює спіронолактон, що використовується при лікуванні асциту і знижує рівень тестостерону та пригнічує активність печінкових андрогенних рецепторів.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Цироз печінки є прогресуючим захворюванням, з часом розвиваються лабораторні та клінічні симптоми декомпенсації. Прогресування від ранньої стадії, яку можна виявити лише при гістологічному дослідженні (компенсований цироз), до термінальної печінкової недостатності — пов’язане зі збільшенням портальної гіпертензії та погіршенням печінкового метаболізму (декомпенсований цироз) — триває по-різному, залежно від етіології та застосованого лікування (зазвичай кілька років). Річний ризик прогресування від компенсованого до некомпенсованого цирозу становить 5–7 %. Від моменту появи перших симптомів декомпенсації 5-річна виживаність складає 45 %, а 10-річна — 10–20 %. Цироз печінки вважається передраковим станом, з якого може розвинутися гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК). Ризик розвитку ГЦК високий, особливо у пацієнтів із цирозом вірусного походження (головним чином HCV). У західних країнах це новоутворення щорічно зустрічається у 2–5 % пацієнтів із цирозом печінки С, а в країнах Азії — у 3–10%.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) аналіз крові (розлади можуть бути наслідком гіперспленізму)

а) тромбоцитопенія — іноді є першим і єдиним лабораторним симптомом цирозу печінки

б) анемія — дуже поширена, зазвичай макроцитарна; гемоліз дозволяє запідозрити хворобу Вільсона-Коновалова, а також може бути пов’язаний з алкогольною хворобою печінки

в) лейкопенія

2) плазмові параметри ураження печінки

а) підвищена активність АЛТ та АСТ (зазвичай АСТ >АЛТ; вказує на гепатит; при цирозі без активного запалення та в термінальній фазі може бути в межах норми)

б) зазвичай підвищена активність ЛФ (у 2–3 × вище норми, більше при холестатичних захворюваннях печінки)

в) ізольоване підвищення активності ГГТ при цирозі алкогольної, аутоімунної та вірусної етіології

г) зниження активності холінестерази

3) гіпергаммаглобулінемія, зазвичай поліклональна — типовий лабораторний симптом (результат колатерального кровообігу та обходу печінки численними антигенами (включаючи бактеріальні) з ШКТ, які стимулюють імунну відповідь у системному кровообігу)

4) гіперглікемія — часта, спричинена порушенням обміну інсуліну в гепатоцитах; однак гіпоглікемія може свідчити про виражену печінкову недостатність, бактеріальну інфекцію або ГЦК

5) ліпідні порушення — гіпертригліцеридемія (особливо при алкогольному цирозі), гіперхолестеринемія (при холестатичних захворюваннях печінки)

6) підвищена концентрація АФП — при цирозі з високою запальною активністю; значення >200 нг/мл вказують на ГЦК.

При декомпенсованому цирозі з’являються:

1) гіпербілірубінемія — зазвичай з переважанням кон'югованого білірубіну

2) гіпоальбумінемія — результат порушення синтезу або гіпергідратації

3) порушення плазмової ланки гемостазу — геморагічний діатез, спричинений порушенням плазмової ланки (коагулопатія) внаслідок дефіциту більшості факторів згортання; дефіцит інгібіторів згортання (білок С, білок S та антитромбін) у поєднанні з надмірною продукцією ендотеліальними клітинами ф. VIII та ф. фон Віллебранда викликає стан відносної гіперкоагуляції (підвищений ризик тромбозу ворітної вени та тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок); подовження протромбінового часу (ПЧ) є одним із найбільш чутливих показників дисфункції гепатоцитів, випереджає всі інші симптоми метаболічної декомпенсації і має прогностичне значення

4) електролітні розлади та порушення кислотно-основної рівноваги — гіпонатріємія, гіпо- або гіперкаліємія, гіпокаліємічний алкалоз

5) гіпоглікемія

6) збільшення концентрації аміаку в сироватці крові.

Крім того, присутні відхилення в залежності від першопричини цирозу.

2. Візуалізаційнi дослідження

Виконуються з метою виявлення вогнищевих змін (рак), визначення розмірів та форми органу, діагностування стеатозу, супутнього до цирозу, та оцінки симптомів портальної гіпертензії і кровообігу у печінкових судинах.

1) УЗД виконують рутинно, часто з використанням кольорового доплера (він дозволяє оцінити спектр потоку у ворітній вені, в печінкових венах і артеріях та виявити тромбоз у басейні ворітної вени).

Аномалії, типові для цирозу:

а) гіпертрофія лівої частки (сегменти II і III) та хвостової частки (сегмент I)

б) зменшення правої частки (сегменти VI і VII)

в) нерівний поліциклічний контур краю печінки (особливо виражений при супутньому асциті)

г) підвищена та неоднорідна ехогенність паренхіми (малоспецифічний симптом, що свідчить про дифузний стеатоз або фіброз).

Ультрасонографічні симптоми портальної гіпертензії:

а) розширення ворітної вени >15 мм з однофазним або ретроградним потоком

б) наявність колатерального кровообігу, особливо в області лівої шлункової, селезінкової і пупкової вен, та збільшення селезінки (малоспецифічний симптом).

Цироз печінки часто супроводжується збільшенням жовчного міхура і потовщенням його стінок, а у 20–30 % — жовчнокам’яною хворобою.

Вогнища ГЦК загалом, але не завжди, є гіпоехогенними, проте доброякісні гіперпластичні ураження або регенеративні вузлики можуть мати подібний вигляд. У пацієнтів із цирозом на ГЦК припадає 95% вогнищевих уражень >2 см у діаметрі.

2) КТ не має переваг над УЗД при цирозі печінки, за винятком підозри на ГЦК. Трифазне дослідження з контрастною речовиною, що вводиться за допомогою автоматичного шприца, особливо корисне у таких випадках. Дозволяє оцінити васкуляризацію ураження залежно від фази дослідження (посилення в артеріальній фазі та вимивання контрасту у венозній фазі є класичними для ГЦК). КТ з апаратами нового покоління також дозволяє проводити волюметричне дослідження, тобто визначення об'єму органу до запланованої резекції циротичної печінки.

3) Артеріографія зараз проводиться рідше, головним чином з метою:

а) оцінки анатомії печінкових судин перед плановою операцією, особливо перед трансплантацією печінки

б) точне визначення розміру пухлини у пацієнтів із підозрою на ГЦК.

Це дослідження поступово замінюється багатозрізною КТ, яка дозволяє реконструювати судини.

3. Ендоскопічне дослідження

Езофагогастродуоденоскопія рутинно проводиться пацієнтам із підозрою на цироз або з підтвердженим цирозом печінки, щоб шукати варикозно розширені вени стравоходу. Це також дозволяє діагностувати портальну гастропатію або виразки.

4. Гістологічне дослідження біоптату печінки

Становить основу для діагностування цирозу та оцінки ступеня поширення захворювання печінки та дозволяє виявити його причину. В даний час, завдяки доступності візуалізаційних тестів та неінвазивних методів оцінки фіброзу печінки, а також через ризик ускладнень, його дуже рідко проводять за цим показанням. Біопсія печінки - непроста процедура (тверда печінка малих розмірів ускладнює отримання інформативного матеріалу, він часто сильно фрагментований через крихкість тканин), і у багатьох пацієнтів є протипоказання для її проведення (розд. III.J.2.1). Гістопатологічні ураження включають: регенераційні вузлики (дрібні, великі або змішані), фіброз на 4-й стадії та зміни, характерні для первинної хвороби, яка є причиною цирозу.

5. Неінвазивні методи оцінки фіброзу печінки

Еластографічні методи (магнітно-резонансна еластографія або ультразвукова еластографія – розд. III.J.2.3) є альтернативою біопсії печінки при кількісній оцінці фіброзу. Еластографія була найкраще валідована для оцінки фіброзу печінки при HCV-інфекції.

Діагностичні критерії

Точний діагноз цирозу встановлюється на підставі гістологічного дослідження біоптату печінки, однак у більшості випадків можна обмежитись надійними результатами візуалізаційних досліджень та неінвазивних тестів, що оцінюють фіброз у пацієнтів із клінічними симптомами та типовими відхиленнями в результатах лабораторних досліджень.

У фазі компенсованої функції печінки про цироз свідчать: тромбоцитопенія, гіпергаммаглобулінемія, перевага активності АСТ над АЛТ, підвищена активність ЛФ та концентрація АФП. У стані декомпенсації порушення синтезу в печінці та клінічні симптоми зазвичай не становлять діагностичних труднощів.

Диференційна діагноcтика

У фазі компенсації основною проблемою є відрізнити цироз від інших хронічних захворювань печінки (диференційний діагноз, як при хронічному вірусному гепатиті В [розд. III.J.4]). Якщо діагноз неможливо встановити на підставі клінічної картини та результатів допоміжних досліджень (включаючи візуалізаційні), рекомендується гістологічна оцінка біоптату печінки.

Цироз печінки можуть нагадувати стани з пресинусоїдальною портальною гіпертензією, такі як: тромбоз ворітної вени (розд. III.J.16.1), вроджений фіброз печінки, шистосомоз або вогнищева вузлова гіперплазія (розд. III.J.17.2). Під час диференціювання необхідно проводити візуалізаційні тести для оцінки прохідності ворітної вени або вогнищевих уражень печінки.

При декомпенсованому цирозі печінки окремі симптоми захворювання потребують диференціювання залежно від клінічної картини (табл. III.J.14-2). Зокрема, слід враховувати синдром Бадда-Кіарі, синдром синусоїдальної обструкції печінки (вено-оклюзійне захворювання печінки) та констриктивний перикардит.

Лікуваннявгору

На жаль, не існує ЛЗ, які безпосередньо впливають на утворення позаклітинного матриксу та пригнічують прозапальні реакції, тому метою лікування є усунення причини хронічного захворювання печінки та пригнічення прогресування захворювання (затримка ускладнень та фіброзу). Лікування залежно від етіології цирозу — див. відповідні розділи; нижче описується неспецифічне лікування, що полягає у профілактиці та/або лікуванні ускладнень.

Загальні рекомендації

Ведення компенсованого (неускладненого) цирозу печінки включає зміни способу життя, зокрема відмову від алкоголю і тютюнокуріння та дотримання відповідної збалансованої дієти. Слід подбати про покриття добової потреби в енергії (35 ккал/кг) та білку (1,2–1,5 г/кг); воно може бути трохи вищим у людей із білково-калорійною недостатністю. Пацієнтам із цирозом печінки рекомендуються 3 основні прийоми їжі (сніданок, обід, вечеря) та 3 перекуси у вигляді другого сніданку, підвечірку та особливо легкої вуглеводної їжі в пізні вечірні години, що протидіє нічному глюконеогенезу з розпаду білків і, отже, гіпотрофії. Для пацієнтів із гіпотрофією або саркопенією може бути корисним доповнення раціону рідкими біологічно активними добавками (готові суміші) або використанням повного ентерального харчування протягом 3-х тиж. (розд. III.M). У людей із надмірною вагою або ожирінням слід прагнути до зниження маси тіла та заохочувати до помірного фізичного навантаження. Для пацієнтів із цукровим діабетом важливий його ретельний контроль, включаючи протидію інсулінорезистентності (напр., за допомогою метформіну), оскільки було доведено, що метаболічний синдром пов’язаний із прогресуванням фіброзу та підвищеним ризиком розвитку ГЦК (див. також розд. III.J.13).

За нечисленними винятками (наприклад, хвороба Вільсона-Коновалова) при хронічних захворюваннях печінки повсюдно рекомендовані дієтичні обмеження, наприклад щодо яєць, кави, шоколаду тощо, жодним чином не виправдані. Кава має антиоксидантний вплив на печінку та пришвидшує глюкуронізацію. Добавки метіоніну або вживання т. зв гепатопротекторних ЛЗ (можливо за винятком високих доз силімарину) або препаратів амінокислот з розгалуженим ланцюгом (BCAA) для внутрішньовенного введення. Пероральні добавки BCAA виправдані, коли необхідно обмежити добове надходження білка, це корисно впливає на енцефалопатію, але не зменшує летальність.

Слід визначати концентрацію вітаміну D в сироватці крові, і якщо вона становить <20 нг/мл — рекомендується приймати пероральні добавки вітаміну D для досягнення концентрації >30 нг/мл.

Рекомендується вакцинація проти вірусного гепатиту A і B, грипу та пневмококів.

Лікування декомпенсованого цирозу печінки

1. Основним методом є трансплантація печінки (розд. III.J.18).

2. Гіпонатріємія, поширена особливо в пацієнтів із асцитом, виникає, незважаючи на підвищений загальний вміст натрію в організмі, і є проявом гіпергідратації. Найчастіше протікає безсимптомно і в такому випадку не вимагає лікування. Обмежувати споживання рідини (до об'єму, що не перевищує добового діурезу) рекомендується лише при натріємії <125 ммоль/л. Поповнення натрію можна застосовувати лише у випадку вираженої (<110 ммоль/л) або симптомної гіпонатріємії (розд. XII.C.2).

3. Основною причиною геморагічного діатезу при цирозі печінки (розд. VI.J.3.2.2) є порушення синтезу факторів згортання гепатоцитами в процесі посилення метаболічної дисфункції печінки. Більше того, геморагічний діатез може бути наслідком надмірного фібринолізу, дисемінованого внутрішньосудинного згортання та тромбоцитопенії. Зазвичай незначне порушення згортання крові не має жодних клінічних наслідків. Корекція системи коагуляції шляхом введення, наприклад, свіжозамороженої плазми (СЗП) не рекомендується пацієнтам без кровотечі або з кровотечами, що не виникають внаслідок порушень згортання (напр., кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу). Раптове збільшення внутрішньосудинного об’єму після трансфузії СЗП призводить до підвищення тиску в басейні ворітної вени і парадоксально збільшує ризик кровотечі. Профілактична трансфузія тромбомаси також не рекомендується пацієнтам із цирозом печінки та кількістю тромбоцитів <50 000/мкл перед процедурами з низьким ризиком кровотечі, такими як видалення зуба, лігація варикозно розширених вен стравоходу або парацентез. При цирозі печінки кореляція між кількістю тромбоцитів і ризиком кровотечі низька. Більше того, оскільки синтез антикоагулянтних факторів порушений такою ж мірою, як прокоагулянтних, гемостаз, як правило, знаходиться в рівновазі, і навіть спостерігається тенденція до тромбозу глибоких вен, особливо у людей похилого віку. У пацієнтів із цирозом печінки та тромбозом ворітної вени слід застосовувати рутинну антикоагуляцію — вона сприяє реканалізації тромбу та запобігає його збільшенню. При гострому тромбозі антикоагуляцію слід розпочинати з введення нефракціонованого або низькомолекулярного (НМГ) гепарину. При підтримуючому лікуванні НМГ можна продовжувати або застосовувати варфарин, контролюючи МНВ, протягом ≥6-ти міс., а у пацієнтів, відібраних до трансплантації печінки — включно до операції. Застосування антикоагулянтів не антагоністів вітаміну К (НОАК) пацієнтам із цирозом печінки не рекомендується через недоведені безпеку та ефективність такої терапії.

4. Порушення глікемії дуже поширені у пацієнтів із цирозом печінки, оскільки відбувається аномальний метаболізм інсуліну в гепатоцитах, підвищується його секреція β-клітинами підшлункової залози та виникає резистентність до інсуліну. Цукровий діабет при цирозі також характеризується надмірною концентрацією глюкагону, а клінічно — рідшим розвитком ретинопатії та серцево-судинних і ниркових ускладнень, але частішими епізодами гіпоглікемії, порівняно із цукровим діабетом без цирозу. У більшості випадків достатньо відповідної дієти, рідше потрібна інсулінотерапія. Застосування метформіну може зменшити ризик розвитку ГЦК, смерті від печінкових причин та запобігти необхідності трансплантації печінки. У пацієнтів зі значущим порушенням функції нирок (рШКФ <30 мл/хв) існує ризик розвитку лактацидозу. Застосування пероральних протидіабетичних препаратів, що метаболізуються в печінці, вимагає ретельного контролю рівня глікемії через ризик гіпоглікемії.

5. Втрата м’язової маси (саркопенія) в результаті порушень білкового гомеостазу є частим і дуже серйозним ускладненням декомпенсованого цирозу печінки і вимагає дієтотерапії. Важливим є дієтичне консультування. Основні принципи харчування не відрізняються від рекомендованих при компенсованому цирозі печінки. Деякі пацієнти потребують доповнення дієти BCAA та лейцином, а у випадку тривалого порушення прийому їжі — застосування ентерального харчування, а іноді і парентерального. Слід заохочувати пацієнтів до фізичної активності, що додатково запобігає втраті м’язової маси.

6. Інші методи неспецифічного лікування декомпенсованого цирозу печінки

1) неселективні β-блокатори при первинній і вторинній профілактиці кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (розд. III.L.3)

2) антибіотики для профілактики ускладнень, пов'язаних з транслокацією бактерій зі ШКТ в системний кровообіг (крім клінічно очевидних інфекцій також, наприклад, периферична вазодилатація, дисфункція ендотелію, і як результат погіршення порушень гемодинаміки та фіброгенезу в печінці) — пероральні хінолони (норфлоксацин) або рифаксимін при первинній та вторинній профілактиці СБП, а також у профілактиці та лікуванні печінкової енцефалопатії.

3) очікується, що статини при цирозі печінки зменшать портальну гіпертензію за рахунок зниження внутрішньопечінкового судинного опору; рекомендується застосовувати симвастатин у дозі 20 мг/добу (можна збільшити до 40 мг/добу). Крім того, статини можуть зменшити ризик розвитку ГЦК.

7. Лікування окремих ускладнень — див. нижче.

МОНІТОРИНГвгору

Постійний моніторинг у спеціалізованій поліклініці спрямований на спостереження за дотриманням абстиненції та раннє виявлення печінкової недостатності, ГЦК та інших ускладнень. Основні лабораторні тести, корисні для моніторингу функції печінки, включають: активність трансаміназ, ЛФ та ГГТ, ПЧ, концентрацію альбуміну, білірубіну та АФП. Показано систематично повторювати (кожні 6 міс.) УЗД, щоб виявити асцит або вогнищеві ураження печінки (ГЦК). Після виявлення ознак декомпенсованого цирозу або уражень, щодо яких є підозра на ГЦК, слід негайно розглянути показання та протипоказання для трансплантації печінки (див. нижче Прогноз та розд. III.J.18). У фазі компенсованої функції печінки пацієнти повинні обстежуватися кожні 3–6 міс., а з моменту декомпенсації — частіше.

Моніторинг також включає періодичне ендоскопічне дослідження верхніх відділів ШКТ в рамах профілактики кровотеч із варикозного розширених вен стравоходу (розд. III.L.3).

УСКЛАДНЕННЯвгору

Асцит

Асцит є найпоширенішим і одним з найбільш ранніх ускладнень цирозу. Суттєво погіршує прогноз. Клінічна картина, діагностика та диференційна діагностика — розд. III.A.8.

Патогенез: механізм утворення асциту при цирозі печінки складний і до кінця не вивчений. У даний час найбільш прийнятною теорією є теорія дилатації периферичних артерій. У результаті синусоїдальної портальної гіпертензії, порто-системного шунтування крові та всмоктування ендотоксинів зі ШКТ відбувається збільшення продукції зокрема оксиду азоту та простагландинів, які розширюють артеріальні судини у вісцеральному кровообігу і тим самим зменшують судинний опір, що призводить до збільшення серцевого викиду при низькому середньому артеріальному тиску (гіперкінетичний кровообіг). Стимулюються барорецептори шиї та нирок і активуються нейрогуморальні компенсаторні механізми, особливо система ренін-ангіотензин-альдостерон, але також симпатична система та секреція АДГ, і, як наслідок, затримка натрію та води нирками. У міру прогресування цирозу та збільшення тиску в басейні ворітної вени порушення вісцерального кровообігу посилюються, що в поєднанні зі зниженим онкотичним тиском крові (гіпоальбумінемія) призводить до просочування рідини з вісцерального кровообігу в порожнину очеревини (асцит) або з периферичного кровообігу до інтерстиціальних тканин і підшкірної клітковини (набряки). Додатковим фактором є зменшення резорбції асцитичної рідини лімфатичною системою. У нирках з часом домінують фактори, що індукують артеріоспазм, кровотік зменшується, а втрата клубочкової фільтрації прогресує, що додатково погіршує екскрецію натрію та води та сприяє розвитку гепаторенального синдрому (див. нижче).

Лікування: у пацієнтів із легким (1-й ступінь) або помірним (2-й ступінь) асцитом лікування слід розпочинати з помірного обмеження в раціоні натрію до 80–120 ммоль/добу (~2–3 г натрію на добу; 4,6–6,9 г кухонної солі на добу) для отримання від’ємного балансу натрію. У разі подальшого зменшення споживання натрію їжа стає несмачною та пацієнт неохоче її вживає, погіршуючи і без того порушений харчовий статус. З метою поліпшення смаку їжі пацієнти можуть використовувати хлористий калій замість кухонної солі.

Лікування діуретиками базується на застосуванні початково монотерапії спіронолактоном у дозі 100 мг 1 × на день вранці, яку збільшують кожні 72 год на 100 мг, макс. до 400 мг/добу, якщо немає відповіді на менші дози. Якщо спіронолактон неефективний (тобто втрата маси тіла <2 кг/тиж.) або присутня гіперкаліємія, слід додавати фуросемід у дозі 40 мг/добу, яку збільшують на 40 мг/добу до макс. 160 мг/добу. Якщо фуросемід недостатньо ефективний, його можна замінити торасемідом. У випадку масивного асциту можна з самого початку застосувати комбінацію спіронолактону та петльового діуретику (у пропорції 100 мг спіронолактону та 40 мг фуросеміду, поступово збільшуючи дозу до макс. 400 мг та 160 мг).

Ефективність лікування слід контролювати шляхом щоденного зважування пацієнта та оцінки виведення натрію з сечею. Метою лікування діуретиками є досягнення втрати маси тіла на 0,3–0,5 кг/добу у випадку самого лише асциту або на 0,8–1,0 кг/добу при співіснуванні периферичних набряків. Більша втрата маси тіла може призвести до гіповолемії та азотемії. Після розрішення асциту дози діуретиків слід підтримувати на рівнях, що запобігають повторному накопиченню рідини, зазвичай у поєднанні з обмеженням натрію в раціоні до 2 г/добу та вживанням рідини до 1,5 л/добу. Рекомендується дієтичне консультування.

Діуретичну терапію слід припинити, якщо виникають: тяжка гіпонатріємія (<125 ммоль/л), гостре пошкодження нирок (ГПН), посилення печінкової енцефалопатії або рефрактерні докучливі м’язові спазми. У разі значної гіпокаліємії (<3 ммоль/л) слід припинити прийом фуросеміду та відмінити спіронолактон при вмісті калію в сироватці >6 ммоль/л.

Неефективність лікування діуретиками, виникнення ускладнень, що унеможливлюють застосування ефективних доз діуретиків, або швидкий (протягом місяця) рецидив асциту після лікування — означає рефрактерний асцит (refractory ascites), який вражає ~ 10 % пацієнтів і є показанням до трансплантації печінки. У 20–25 % пацієнтів із рефрактерним асцитом спостерігається гіпонатріємія <130 ммоль/л, спричинена підвищеною реабсорбцією води в ниркових збірних трубочках через надлишок циркулюючого антидіуретичного гормону. У більшості центрів у таких випадках рекомендується обмежити вживання рідини <1,5 л/добу та призупинити застосування діуретиків, якщо рівень натрію становить <125 ммоль/л.

У пацієнтів із масивним асцитом терапевтичний парацентез є альтернативою діуретикам (розд. III.A.8). Це швидкий і дуже ефективний метод лікування т.зв. напруженого асциту (tense ascites). Асцитичну рідину слід видалити повністю за один парацентез. Процедуру можна повторити у разі рецидиву асциту, і вона є відносно безпечною, за умови належного наповнення судинного русла — якщо видалено >5 л рідини, слід ввести в/в 20 % розчин альбуміну в дозі 8 г альбуміну на кожен літр видаленої рідини. Парацентез також є лікуванням першої лінії у пацієнтів із нескоригованою гіпонатріємією. Щоб запобігти повторному накопиченню асцитичної рідини, після процедури слід розпочати діуретичну терапію і обмежити введення рідини та натрію. Парацентез можна проводити пацієнтам зі спонтанним бактеріальним перитонітом (СБП), а також пацієнтам із ГПН, що супроводжує цироз.

Іншим ефективним методом лікування рефрактерного асциту є портосистемне шунтування (TIPS – розд. III.L.3), але воно збільшує ризик розвитку енцефалопатії.

Дренування очеревинної порожнини може розглядатися у пацієнтів із рефрактерним асцитом, які не підлягають трансплантації печінки або TIPS, а бажають уникати повторних пункцій.

Еквівалентом асциту є наявність рідини в плевральних порожнинах (hepatic hydrothorax), особливо з правого боку (необхідно виключити серцеву недостатність та легеневі і плевральні захворювання). Це поганий прогностичний симптом та заодно показання до трансплантації печінки. У пацієнтів із задишкою плевральну пункцію та дренування рідини слід проводити впродовж одного сеансу. Тривале дренування протипоказане через численні ускладнення, переважно інфекції. Плевродез показаний лише пацієнтам, які не пройшли відбір до трансплантації печінки або TIPS.

Недоцільно обмежувати вживання рідини та натрію до появи перших ознак асциту, оскільки механізми компенсації портальної гіпертензії можуть бути ефективними протягом тривалого періоду часу. З тих же причин діуретики не слід застосовувати профілактично.

Спонтанний бактеріальний перитоніт

Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) виникає в результаті зараження асцитичної рідини без видимого джерела інфекції в черевній порожнині. Зустрічається у 10–30 % хворих на асцит, іноді супроводжується спонтанним інфікуванням плевральної рідини. За результатами посівів зазвичай виявляють грамнегативні бактерії (>70 %), що дозволяє припускати, що ШКТ є джерелом інфекції. Анаеробні бактерії спричиняють ≤5% СБП; все частіше етіологічним фактором є мультирезистентні бактерії.

Патогенез: не до кінця зрозумілий, але вважається, що на розвиток інфекції впливають 3 елементи:

1) проникнення бактерій з просвіту ШКТ у вузли брижі, а звідти у портальний кровообіг; цьому сприяє підвищена проникність слизової оболонки через порушення мікроциркуляції внаслідок портальної гіпертензії

2) порушення фагоцитарної активності ретикулоендотеліальної системи у деяких пацієнтів, що порушує виведення бактерій з крові та призводить до бактеріємії

3) порушення антибактеріальної активності асцитичної рідини через дефіцит комплементу, фібронектину та інших елементів, що впливають на опсонізуючі та антибактеріальні властивості рідини; чим менша концентрація білка в асцитичній рідині, тим більша схильність до СБП.

Діагностика: типові симптоми перитоніту, такі як лихоманка, озноб, дифузний біль у животі, перитонеальні симптоми та ослаблені перистальтичні шуми, спостерігаються відносно рідко. Іноді єдиним симптомом СБП є нез’ясована енцефалопатія або ниркова недостатність; у деяких пацієнтів вже на момент постановки діагнозу спостерігається септичний шок, а у ~10 % інфекція протікає абсолютно безсимптомно. У всіх госпіталізованих хворих із асцитом рекомендується зробити діагностичний парацентез (розд. III.A.8). Вирішальним для діагнозу є наявність нейтрофілів в асцитичній рідині в кількості >250/мкл, без очевидного джерела інфекції в черевній порожнині. У разі кров’янистої рідини слід враховувати співвідношення лейкоцитів до еритроцитів і порівнювати з результатом, отриманим з периферичної крові. Посіви асцитичної рідини негативні у 20–40 % хворих, незважаючи на ознаки запалення в асцитичній рідині. Причиною цього є низька кількість бактерій в інфікованій асцитичній рідині (≤1/мкл), тому матеріал для бактеріологічного дослідження повинен бути належним чином зібраний (≥10 мл рідини для посіву на виділення аеробних та анаеробних мікроорганізмів в пляшку для посіву крові) , хоча це також не забезпечує росту бактерій. Бактерії, найчастіше ізольовані з асцитичної рідини:

1) патогени, що походять зі ШКТ (70 %) — Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter, Serratia та бактерії родів Klebsiella, Proteus та Pseudomonas

2) парентеральні збудники (30 %) — Streptococcus pneumoniae та інші стрептококи.

Присутність бактерій в асцитичній рідині без ознак запалення (кількість нейтрофілів <250/мкл) називають бактерасцитом. Ця бактеріальна колонізація, як правило, є тимчасовою і не вимагає лікування, якщо відсутні клінічні симптоми.

СБП вимагає диференціації з вторинним перитонітом у пацієнта з асцитом, напр., в ході перфорації кишечника або міжпетльового абсцесу. Характер рідини при вторинному запаленні суттєво відрізняється від змін, виявлених при СБП (табл. III.J.14-3), але вирішальними для діагнозу є візуалізаційні тести. Правильна диференційна діагностика відіграє основну роль, оскільки при вторинному перитоніті потрібне хірургічне лікування.

Лікування: як тільки в асцитичній рідині буде виявлено запальні зміни (лейкоцитоз), слід негайно розпочати емпіричну антибіотикотерапію. Також слід розглянути можливість лікування в ході очікування на результат посіву у пацієнтів із числом нейтрофілів у рідині <250/мкл, але з іншими симптомами, які можуть свідчити про СБП (напр., гарячка, біль у животі або енцефалопатія). Оскільки найбільш вірогідним етіологічним фактором є грамнегативна флора ШКТ, тобто бактерії родини Enterobacteriaceae, слід вибрати антибіотик, активний проти цих бактерій. Рекомендується цефотаксим в/в 2 г кожні 8–12 год. У пацієнтів із підвищеною чутливістю до цефалоспоринів альтернативою є хінолони (напр., ципрофлоксацин 0,4–0,5 г кожні 12 год). У тяжких хворих рекомендується в/в введення хінолону, тоді як при неускладненому СБП ЛЗ можна вводити п/о.

Лікування продовжують включно до зникнення клінічних симптомів або зменшення кількості нейтрофілів в асцитичній рідині до <250/мкл.

У пацієнтів із вмістом білірубіну в крові >68 мкмоль/л (4 мг/дл) або креатиніном >88,4 мкмоль/л (1 мг/дл), окрім антибіотикотерапії слід застосувати інфузію розчину альбуміну (1,5 г/кг м. т. в 1-й день, а потім 1 г/кг м. т. на 3-й день) — виявлено, що це знижує летальність та запобігає розвитку гепаторенального синдрому.

Профілактика: першому епізоду СБП (первинна профілактика) можна запобігти застосуванням безперервної деконтамінації ШКТ, що рекомендується пацієнтам із високим ризиком СБП, тобто з: 1) наявністю в анамнезі кровотечі з ШКТ незалежно від причини або 2) концентрацією білка в асцитичній рідині <1 г/дл, або 3) ≥9 балів за шкалою Чайлда-П’ю та концентрацією білірубіну в сироватці ≥3 мг/дл (51 мкмоль/л), концентрацією білка в асцитичній рідині <1,5 г/дл і порушенням функції нирок або гіпонатріємією. Згідно з клінічними настановами EASL (2018) рекомендується застосовувати норфлоксацин 400 мг/добу, поки не буде досягнуто тривалого поліпшення клінічного стану і не розрішиться асцит. Вторинну профілактику слід проводити у всіх пацієнтів після епізоду СБП, оскільки вона ефективна у запобіганні рецидивам інфекції, спричиненої грамнегативними бактеріями. Для цього рекомендується застосовувати норфлоксацин 400 мг/добу. Інгібітори протонної помпи слід застосовувати лише тоді, коли це чітко показано, оскільки вони збільшують ризик розвитку СБП, як і ризик зараження C. difficile. Ускладненням тривалої вторинної профілактики СБП може бути зміна спектру бактерій на користь грампозитивних коків та колонізація грамнегативними бактеріями, стійкими до хінолонів.

Кровотеча у просвіт ШКТ

Місцем кровотечі може бути будь-яке ураження ШКТ (розд. III.A.6), напр., виразка шлунка, розрив слизової оболонки кардії (синдром Меллорі-Вейса), запальні зміни слизової оболонки дванадцятипалої кишки або стравоходу, але найбільш вірогідною і найважливішою з клінічної точки зору є кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу (~10 % усіх причин кровотеч із верхніх відділів ШКТ).

Варикозне розширення вен є результатом колатерального кровообігу при портальній гіпертензії. Ризик кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу становить ≈30 % впродовж 2-х років після їх ендоскопічного діагностування. Частота ранніх рецидивів після кровотечі (до 5 днів) дуже висока (~60 %). У ≈10 % місцем кровотечі є варикозно розширені вени не стравоходу, а шлунка (найчастіше субкардіальні); таке ускладнення складно діагностувати та лікувати). Значно рідше зустрічається кровотеча з варикозно розширених вен нижнього відділу ШКТ (напр. варикозно розширених параректальних вен), а її наслідки не такі серйозні.

Ведення гострих кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та первинна і вторинна профілактика — розд. III.L.3.

Печінкова енцефалопатія

Печінкова енцефалопатія (ПЕ) — це синдром розладів центральної нервової системи (ЦНС), який виникає під час тяжких гострих або хронічних захворювань печінки. ПЕ може бути латентною або маніфестною, що характеризується змінами в поведінці, настрої, особистості, інтелектуальними дефіцитами, порушеннями свідомості та нервово-м’язової активності.

Патогенез: ПЕ при цирозі печінки — т. зв.портальна енцефалопатія — є результатом порушеної детоксикації крові, що протікає через порто-системний колатеральний кровообіг (індукований спонтанно або хірургічним шляхом). Патогенез ПЕ до кінця не вивчений, але існує узгоджена думка, що це ускладнення зумовлене радше метаболічними та нейрофізіологічними порушеннями функції головного мозку, а не органічним його пошкодженням. Розглядаються 3 гіпотетичні причини ПЕ:

1) дія ендогенних нейротоксинів, таких як: аміак (основний фактор), меркаптани, коротко- та середньоланцюгові жирні кислоти і феноли

2) утворення псевдонейромедіаторів, таких як: β-фенілетаноламін та октопамін, які пригнічують синтез дофаміну та норадреналіну

3) збільшення щільності рецепторів γ-аміномасляної кислоти (ГАМК) та активацію ГАМК-ергічної системи.

Симптоми: мінімальна ПЕ (раніше відома як субклінічна або латентна) дуже поширена і зустрічається у 60–70% пацієнтів із цирозом печінки. Маніфестна (явна) ПЕ — відносно пізній симптом цирозу, який зустрічається у 10–14 % пацієнтів (частіше після порто-системного шунтування) у наступних формах:

1) епізодична (раніше відома як гостра ПЕ), пов’язана з тригером (кровотеча у просвіт ШКТ, передозування діуретиків, інфекція), повністю оборотна

2) персистуюча (раніше відома як хронічна ПЕ) у формі:

а) повторних ледь помітних епізодів дисфункції ЦНС

б) стійких кортикальних, екстрапірамідних або мозочкових симптомів внаслідок посиленого колатерального кровообігу

Діагностика: не існує чітких діагностичних критеріїв ПЕ. Її вираженість та симптоми гетерогенні — від незначних когнітивних порушень до коми (табл. III.J.14-4). У даний час для оцінки вираженості симптомів ПЕ пропонується використовувати спрощену 9-компонентну шкалу CHESS (Clinical Hepatic Encephalopathy Staging Scale — табл. III.J.14-5).

У пацієнта з цирозом печінки діагноз ставлять на підставі:

1) характерних нейропсихічних симптомів

2) змін на ЕЕГ (сповільнення середньої частоти циклу)

3) підвищеної концентрації аміаку в крові (вимірювання концентрації аміаку не є обов’язковим для встановлення діагнозу) — свідчить про взаємозв'язок між неврологічними симптомами та захворюванням печінки, але не існує кореляції між ступенем збільшення концентрації та ступенем тяжкості енцефалопатії. Зниження рівня аміаку під час лікування свідчить про його ефективність.

Одним із характерних симптомів ПЕ є т. зв. хлопаючий тремор (астериксис) — прояв міоклоній, спричинених втратою м’язового тонусу — що виникає послідовно кожні 1–2 с, найкраще спостерігається у пацієнта з витягнутими руками, розведеними пальцями та напруженими м’язами обох верхніх кінцівок. Астериксис вражає не тільки м’язи кистей, але й цілих верхніх кінцівок, голови, язика, повік та стоп; не є специфічним для захворювань печінки. Він зникає при комі. Дезорієнтація — другий основний симптом явної ПЕ. Виникнення міоклонії та дезорієнтації у пацієнта з цирозом печінки можна вважати початком маніфестної ПЕ. Набагато рідкіснішим неврологічним симптомом ПЕ є печінкова мієлопатія — тяжкі рухові розлади в поєднанні зі слабко вираженими порушеннями свідомості. Характеризується прогресуючою спастичною параплегією, слабкістю нижніх кінцівок і надмірними сухожильними рефлексами. При персистуючій ПЕ іноді спостерігаються симптоми паркінсонізму (застаріла назва — набута гепатолентикулярна дегенерація), що не реагують на лікування, яке знижує рівень аміаку в крові. Неврологічні симптоми часто супроводжуються неприємним запахом з рота (foetor hepaticus).

Діагноз мінімальної ПЕ (ступінь 1, табл. III.J.14-4) можливий лише на основі психометричних тестів, які використовуються для виявлення слабко виражених змін вищих психічних функцій за відсутності клінічно явних порушень. Набір нейропсихіатричних тестів дуже різноманітний і багатий, але в клінічній практиці використовуються декілька тестів, які легко виконати та оцінити, зокрема: тест зв’язку чисел у версіях А і Б (number connection test, рис. III.J.14-7), тест копіювання ліній (лабіринт, trail-making test, рис. III.J.14-8) та тест малювання зірки (рис. III.J.14-9). Важливим є час виконання та допущені помилки, що свідчать про порушення окуломоторної координації, обмеження невербального («практичного») інтелекту, розлади уваги тазапам'ятовування. Прогресуючі порушення почерку пацієнта також є свідченням поглиблення розладів (рис. III.J.14-10). Пацієнти з симптомами мінімальної ПЕ — хоча вони цього не усвідомлюють — не можуть ефективно керувати автомобілем або тривалий час зосереджуватися на одному виді діяльності, напр., на читанні.

Лікування: завжди слід прагнути ідентифікувати та усунути тригер (напр., зупинити кровотечу та видалити кров з ШКТ, лікувати закреп, коригувати порушення водно-електролітного балансу, лікувати інфекцію або відмінити седативний ЛЗ).

Загальні принципи лікування:

1) зменшення вироблення та всмоктування токсинів і сполук азоту кишкового походження шляхом обмеження надходження білка, особливо тваринного походження, та спорожнення кишечника і модифікації бактеріальної флори ШКТ (використання антибіотиків або невсмоктуваних дисахаридів, ферментація яких відбувається в товстому кишківнику та які підкислюють кал, напр. лактулоза)

2) модифікація центральної нейротрансмісії (дофамінергічні речовини або антагоністи бензодіазепінів)

3) зміна метаболізму аміаку (орнітину аспартат).

Лікування епізодичної ПЕ:

1) призупинення перорального харчування на 24–48 год; після цього періоду надходження білка в раціоні починається з 0,5 г/кг м. т./добу (у пацієнтів у тяжкому стані слід застосувати ентеральне харчування)

2) проносні ЛЗ — стандартно лактулоза 45 мл п/о (або через зонд) щогодини до випорожнення кишечника, потім у дозі, яка викликає 2–3 рідкі випорожнення на день (зазвичай 15–45 мл кожні 8–12 год); сприятливі результати були отримані шляхом заміни лактулози на поліетиленгліколь (застосовується для підготовки пацієнтів до колоноскопії), який вводять одноразово через зонд у кількості 4 л протягом 4 год, але така тактика поки не рекомендується як рутинна

3) у хворих із тяжкими порушеннями свідомості може бути необхідним механічне очищення кишківника (ректальні клізми);

4) рифаксимін 400 мг 2 × на день п/о протягом 1–2 тиж. (замість лактулози або в комбінації)

5) флумазеніл одноразово 1 мг в/в, якщо у пацієнта є підозра на прийом бензодіазепіну

6) орнітину аспартат до 30 г/добу в/в.

Лікування персистуючої ПЕ:

1) дієта з вмістом білка 1–1,5 г/кг м.т./добу, в основному, рослинного та молочного походження (у хворих, які не переносять жодного білка, слід застосовувати промислову дієту, що містить розгалужені амінокислоти, тобто лейцин, ізолейцин та валін)

2) лактулоза або лактитол, дозовані як при гострій ПЕ

3) у разі відсутність поліпшення слід розглянути можливість тривалого використання антибіотиків п/о (рифаксимін 400 мг/добу)

4) орнітину аспартат до 6 г/добу п/о

Найефективнішим методом лікування персистуючої ПЕ є трансплантація печінки (розд. III.J.18).

Профілактика: найважливішим здається виявлення та раннє усунення сприяючих факторів, дієта з обмеженням білків тваринного походження на користь рослинних (з урахуванням потреби в незамінних амінокислотах), турбота про регулярне спорожнення кишечника (профілактика закрепу), запобігання кровотечам у просвіт ШКТ та уникання вживання ЛЗ, особливо заспокійливих, рослинних препаратів невідомого походження та високих доз діуретиків.

Гепаторенальний синдром

Гепаторенальний синдром (ГРС; hepatorenal syndrome — HRS) — це форма гострого пошкодження нирок у пацієнта з тяжким захворюванням печінки (гострим чи хронічним) без інших відомих причин ниркової дисфункції, таких як зневоднення, сепсис, нефротоксичний вплив ЛЗ, гломерулонефрит або тубулоінтерстиціальний нефрит. Гістологічне дослідження нирки показує незначні відхилення або нормальну картину.

ГРС зустрічається у ≈15 % пацієнтів, які потрапили в лікарню через напружений асцит.

Патогенез: ГРС є результатом зменшення клубочкової фільтрації через:

1) гемодинамічні зміни, що призводять до порушення ниркової перфузії, включаючи збільшення ємності вісцерального русла та порушення серцевої діяльності через кардіоміопатію, пов’язану з цирозом

2) активацію ниркової симпатичної системи, що призводить до спазму аферентних артеріол

3) посилений синтез вазоактивних речовин і прозапальних цитокінів.

У пацієнта з цирозом печінки збільшення рівня креатиніну в сироватці крові може свідчити про:

1) гостре пошкодження нирок (ГПН [англ. AKI]) — збільшення концентрації креатиніну на ≥0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) протягом 48 год або на ≥50 % протягом 7 днів

2) гостре захворювання нирок — ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 протягом <3 місяців або зниження ШКФ >35% через <3 місяці або збільшення концентрації креатиніну на ≥50% через <3 місяці; у пацієнтів з цирозом печінки розмір діурезу не враховується

3) хронічне захворювання нирок — ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 протягом ≥3 місяців.

Перш за все, необхідно визначити, яка форма ниркової дисфункції присутня у пацієнта. У пацієнтів із цирозом печінки ГПН може бути спричинене інфекцією, кровотечею в просвіт ШКТ, застосуванням діуретиків або НПЗП.

Згідно з класифікацією EASL (2018), існує 2 типи ГРС:

1) HRS-AKI (раніше ГРС 1-го типу) — швидко (впродовж кількох днів) наростаюча ниркова недостатність

2) HRS-NAKI (non-AKI, раніше ГРС 2-го типу) — з повільно (тижнями або місяцями) наростаючою нирковою недостатністю та відносно низьким накопиченням сечовини та креатиніну, найчастіше виникає у пацієнтів із цирозом печінки та рефрактерним асцитом. HRS-AKI, спричинене іншим ускладненням цирозу, напр. СБП, може накладатися на повільно прогресуюче пошкодження нирок.

Діагностика: ГПН у пацієнтів із цирозом діагностується виключно на основі змін концентрації креатиніну в сироватці крові (за стартове значення приймається найновіший результат тесту за останні 3 міс.). Критерій діурезу не враховується через його низьку надійність у цій клінічній ситуації (олігурія часто виникає попри збережену функцію нирок; див. розд. V.C, Особливі ситуації).

Діагностичні критерії HRS-AKI — табл. III.J.14-6. 

Лікування: слід призначити посів крові, сечі, асцитичної рідини і мокротиння і почати лікування антибіотиком широкого спектру дії до моменту виключення СБП. Ключовим є визначення оборотних факторів та їх усунення, напр., корекція гіповолемії, відміна діуретиків, нефротоксичних препаратів та ЛЗ, що зменшують клубочковий кровотік (таких як НПЗП, аміноглікозиди, іАПФ та БРА), та досягнення контролю за інфекцією. Спочатку протягом 2 днів необхідно проводити в/в інфузію розчину альбуміну в дозі 1 г/кг м. т. (макс. 100 г/добу; відсутність поліпшення після інфузії альбуміну є одним із діагностичних критеріїв ГРС). Пацієнтам із напруженим асцитом слід провести терапевтичний парацентез, не забуваючи про контроль артеріального тиску, моніторинг ЦВТ та корекцію волемії (бажано шляхом внутрішньовенної інфузії альбуміну, також у випадку видалення <5 л рідини).

При HRS-AKI ефективними є вазоконстриктори — терліпресин в/в 0,5–1 мг кожні 4–6 год або постійна в/в інфузія 2 мг/добу. Якщо після 2-х днів такої терапії рівень креатиніну в сироватці крові не зменшиться на ≥25 %, слід поступово збільшувати дозу терліпресину до макс. 12 мг/добу. Потрібно вводити альбуміну в/в 20–40 г/добу, оскільки він значно підвищує ефективність терапії терліпресином. Замість терліпресину можна використовувати октреотид п/ш 100–200 мкг кожні 8 год у поєднанні з мідодрином п/о 7,5–12,5 мг кожні 8 год або норадреналін у в/в інфузії 0,5–3 мг/год. Ефективність вазоконстрикторів демонструється підвищенням середнього артеріального тиску на 5–10 мм рт. ст. Це лікування продовжують доти, доки креатинінемія не зменшиться до максимумально на 0,3 мг/дл вище стартового рівня або до 14 днів включно.

Після закінчення лікування ГРС рецидивує у 15–50 % хворих; повторний курс лікування судиннозвужуючими препаратами зазвичай є ефективним.

При HRS-NAKI також зазвичай використовують — крім загального менеджменту (як зазначено вище) — інфузії альбуміну та терліпресину, але ГРС майже завжди рецидивує після закінчення лікування.

Найкращим методом лікування ГРС є трансплантація печінки; у пацієнтів, які очікують трансплантації, замісна ниркова терапія є бриджинг-терапією до моменту трансплантації та відновлення функції трансплантованої печінки. У пацієнтів, які не пройшли відбір на трансплантацію печінки, замісна ниркова терапія (гемодіаліз, гемофільтрація) застосовується в разі неефективності судинозвужувального лікування, а також як симптомна терапія при тяжкій гіперкаліємії, тяжкому метаболічному ацидозі або тяжкій гіпергідратації.

Профілактика: ускладнення з боку нирок можуть мати ятрогенний характер та бути наслідком використання потенційно нефротоксичних препаратів, напр., високих доз діуретиків, НПЗП або аміноглікозидів. Лікування діуретиками слід проводити з застосуванням мінімальних ефективних доз та припиняти його, якщо функція нирок погіршується. TIPS (розд. III.L.3) слід розглядати у пацієнта з рефрактерним асцитом, який є кандидатом на трансплантацію печінки. Трансплантація, проведена до появи ниркових розладів, є найкращою профілактикою ГРС.

Прогноз: дуже поганий, особливо при HRS-AKI: 1-місячна виживаність складає ~50 %, а 6-тимісячна — лише 20 %.

Печінково-легеневий синдром

Печінково-легеневий синдром (ПЛС; hepatopulmonary syndrome HPS) — це гіпоксія у пацієнтів із портальною гіпертензією, найчастіше в ході цирозу печінки, що виникає внаслідок внутрішньолегеневої вазодилатації та порушення співвідношення вентиляції до легеневого потоку (внутрішньолегеневий шунт зі скидом справа наліво). Характерними ознаками ПЛС є платипное та ортодеоксія (посилення відповідно задишки та гіпоксемії в положенні сидячи або стоячи та поліпшення в положенні лежачи). Етіологія синдрому незрозуміла; вважається, що оксид азоту є головним фактором розширення судин, подібно як у випадку вісцеральної циркуляції.

Гіпоксемія при цирозі печінки є дуже поширеною (≥45 % пацієнтів);за різними даними, ПЛС зустрічається у 4–47% хворих на цироз.

Діагностика: загальновизнаних діагностичних критеріїв не існує. Вона базується на виявленні гіпоксемії <65 мм рт. ст. зі збільшеним альвеолярно-артеріальним градієнтом (>20 мм рт. ст.) при диханні атмосферним повітрям та демонстрації внутрішньолегеневої вазодилатації (за допомогою контрастної ехокардіографії або перфузійної сцинтиграфії).

ПЛС вимагає диференціації з легеневою гіпертензією (табл. III.J.14-7), яка зустрічається у ~ 0,6% пацієнтів із цирозом і має поганий прогноз, окрім того зазвичай є протипоказанням до трансплантації печінки.

Лікування та профілактика: гіпоксемію при ПЛС можна коригувати за допомогою кисневої терапії, але ця тактика є скоріше діагностичною (щоб відрізнити її від інших легеневих шунтів, які не коригуються таким чином). Лікування першої лінії та єдиний ефективний метод запобігання ПЛС — це трансплантація печінки (за умови, що легенева гіпертензія не розвинулася). Пацієнти з парціальним тиском кисню <60 мм рт.ст., які не відповідають на застосування 100% кисню, не повинні проходити відбір на трансплантацію печінки.

Гіперспленізм

Гіперспленізм (розд. VI.B.2.2) в ході портальної гіпертензії — це гіперфункція селезінки (зазвичай збільшеної), що полягає у збільшенні секвестрації клітин крові. Призводить до анемії, тромбоцитопенії та лейкопенії. Це одне з найпоширеніших органних ускладнень при цирозі печінки, що виникає раніше, ніж будь-який інший клінічний або лабораторний симптом. Тромбоцитопенія та лейкопенія спостерігаються у >60 % пацієнтів із портальною гіпертензією.

Діагностика: не викликає труднощів, якщо збільшення селезінки та гематологічні розлади співіснують з хронічним захворюванням печінки. Іноді у пацієнта спочатку діагностують тромбоцитопенію, а вже потім — в процесі диференційної діагностики — цироз печінки. Анемія нормо- або макроцитарна, зі збільшеною кількістю ретикулоцитів. Лейкоцитарна формула при гіперфункції селезінки є нормальною, що відрізняє гіперспленізм від інших причин лейкопенії.

Лікування: гіперспленізм здебільшого не вимагає жодного лікування. Винятком є болісне збільшення селезінки або такі гематологічні ускладнення, які вимагають частих переливань еритро- або тромбомаси. Може розглядатися емболізація селезінкової артерії, TIPS або спленектомія, хоча остання проводиться все рідше через високий ризик ускладнень.

Тромбоз портальної вени

Див. розд. III.J.16.1.

Гепатоцелюлярна карцинома

Див. розд. III.J.17.4.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Вагітність

Оскільки аменорея та пригнічення овуляції (через порушення осі гіпоталамус-гіпофіз) є поширеними явищами при цирозі печінки, вагітність - особливо під час декомпенсованої фази цирозу – є рідкістю. Сама вагітність не обов'язково означає погіршення функції печінки, але цироз печінки у вагітної жінки збільшує ризик загибелі плода, низької маси тіла при народженні та недоношеності. Однак випадки вроджених вад розвитку не спостерігаються частіше, ніж серед загальної популяції. Висока концентрація некон'югованого (вільного) білірубіну у жінки викликає ризик ядерної жовтяниці у плода та новонародженого та є показанням для обмінного переливання крові. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу значною мірою загрожує вагітності. Вагітна жінка з цирозом печінки повинна перебувати під пильним наглядом лікаря-гепатолога і народжувати у відділенні, в якому є можливість інтенсивно спостерігати за новонародженим.

Похилий вік

Люди похилого віку на момент звернення до лікаря або вже мають симптоми запущеного захворювання печінки, або ж у них дуже швидко розвивають серйозні ускладнення, такі як портальна гіпертензія та печінкова недостатність. Більше того, слід враховувати швидкий розвиток ГЦК. Трансплантація печінки людям віком >65 років можлива за умови дуже ретельної оцінки та виключення дисфункції інших органів.

ПРОГНОЗвгору

Прогноз залежить від етіологічного фактора, клінічних та лабораторних симптомів цирозу на момент діагностування, запальної активності при гістологічному дослідженні та можливостей лікування. Найпопулярнішою класифікацією печінкової недостатності є шкала Чайлда-П'ю (табл. III.J.14-8), заснована на оцінці клінічних (асцит та енцефалопатія) та лабораторних (концентрація білірубіну та альбуміну і ПЧ) показників. 5-річна виживаність складає >90 % у випадку пацієнтів без симптомів декомпенсації, а серед пацієнтів із печінковою енцефалопатією або зловживанням алкоголем цей відсоток близький до нуля (табл. III.J.14-9).

Запропонована нова класифікація цирозу печінки на основі клінічних критеріїв, пов’язана з річним ризиком смерті (наведений у дужках):

стадія 1 — компенсований цироз без варикозно розширених вен стравоходу (1 %)

2 стадія — цироз з варикозно розширеними венами стравоходу (3,4 %)

3 стадія — цироз із асцитом (20 %)

4 стадія — цироз, ускладнений кровотечею у просвіт ШКТ (57 %)

5 стадія — цироз, ускладнений інфекцією та/або нирковою недостатністю (67 %).

Визначення прогнозу при цирозі печінки набуло особливого значення в еру трансплантації. Для оцінки показань до трансплантації печінки запропонована бальна системаMELD (Model of End-stage Liver Disease Score). У цій моделі оцінюються 3 параметри: МНВ, рівень білірубіну та креатиніну. Формула складна, тому краще використовувати калькулятор, доступний на веб-сайті https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/meld-calculator/. Пацієнти, які отримали >25 балів, мають термінові показання до трансплантації.

ВПЛИВ НА ЖИТТЄВУ Активністьвгору

При компенсованому цирозі печінки якість життя зазвичай хороша і не відрізняється від якості життя здорових людей. Якщо цироз печінки спричиняє латентну енцефалопатію, пацієнти — хоч і не мають явних скарг — можуть досягти гірших результатів у навчанні та роботі (через порушення сприйняття та труднощі з концентрацією уваги), виявляти порушені соціальні функції через астенію та схильність до зміни настрою, гірше виконувати дії, що вимагають точності (через порушення окуломоторної координації). Тривалий час хворий може не усвідомлювати причину цих розладів. Якість життя також може погіршуватися такими симптомами, як постійний свербіж шкіри.

При декомпенсованому цирозі печінки погіршення якості життя відбувається швидко, пацієнти потребують частої госпіталізації, постійного амбулаторного контролю та, врешті-решт, допомоги інших людей. Такі хворі зазвичай не можуть працювати.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

1) профілактика та лікування інфекцій, спричинених гепатотропними вірусами (розд. III.J.3)

2) уникати харчових продуктів, що містять афлатоксини, деяких ліків та токсичних фіброгенних речовин (напр., надмір вітаміну А)

3) не зловживати алкоголем

4) збереження нормальної маси тіла та належний контроль глікемії

5) відмова від алкоголю та нікотину при хронічних захворюваннях печінки