Вторинні новоутворення

Через дренаж портальної крові печінка є найчастішим місцем метастазування новоутворень з інших органів, а метастатичні ураження — найпоширеніші злоякісні новоутворення, розташовані в печінці.

Епідеміологіявгору

За даними аутопсій у померлих від раку частота зустрічальності метастазів у печінку становить 40 %. Найчастіше (майже 50 %) це метастази новоутворень органів, кров з яких тече через портальну систему. Серед новоутворень інших органів найпоширенішими є рак легені, молочної залози та сечостатевої системи.

Новоутворення, яке найчастіше метастазується в печінку, — це колоректальний рак (у 25–30 % пацієнтів; рис. III.J.17-19).

Клінічна картинавгору

Клінічна картина метастазів у печінку часто є поєднанням симптомів, спричинених первинною пухлиною та метастатичним вогнищем:

1) погане самопочуття, втрата маси тіла, слабкість, іноді відчуття повноти в черевній порожнині (загальні симптоми)

2) біль — не характерний для метастатичного вогнища; іноді безперервний біль, спричинений розтягуванням капсули печінки, або періодичний (може нагадувати жовчну коліку)

3) пухлина печінки — великі або розташовані по краю печінки метастази можуть пальпуватися в правому підребер'ї

4) жовтяниця — не є симптомом, типовим для метастазів; при масивних метастазах може з’являтися як симптом печінкової недостатності; швидко наростаюча жовтяниця може свідчити про інфільтрацію або здавлення внутрішньо- або позапечінкових жовчних проток (напр., метастази в лімфатичні вузли гепатодуоденальної зв’язки)

5) набряк нижніх кінцівок — виникає в результаті компресії нижньої порожнистої вени у разі дуже великих або численних метастатичних вогнищ

6) асцит — в основному, є результатом дисемінації пухлини в очеревині, але може бути також симптомом печінкової недостатності або тромбозу портальної вени.

Перераховані симптоми вказують на значне прогресування вторинних уражень печінки і часто виключають можливість хірургічного лікування.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) рівень білірубіну, як правило, нормальний

2) підвищення активності АЛТ, АСТ, ЛФ та ЛДГ

3) підвищена концентрація CEA в сироватці крові — вказує на метастазування колоректального раку.

2. УЗД

Дуже значна гетерогенність зображення метастатичних вогнищ — анехогенні, гіпо-, нормо- або гіперехогенні — залежно від наявності солідної тканини, колікваційного некрозу або кальцифікації (рис. III.J.17-20 та рис. III.J. 17-21).

3. КТ

При КТ метастатичні пухлини мають коефіцієнт ослаблення, наближений до навколишньої паренхіми печінки і тому без застосування контрастного засобу вдається виявити тільки 30–40 % уражень. Сильно васкуляризовані метастази слід шукати переважно на КТ-зображеннях без введення контрастної речовини, оскільки після заповнення контрастною речовиною їх може бути важко відрізнити від навколишньої паренхіми печінки. Як правило, після в/в введення контрастного засобу виявлення метастазів збільшується до >60 %.

Метастази раку товстої кишки характерні тим, що вони мають великий неваскуляризований центр з характерним кільцем по периметру, в зоні підвищеного накопичення контрастної речовини (рис. III.J.17-22).

Іноді в межах пухлини видно кальцифікати; найчастіше це стосується метастазів новоутворень, що секретують слиз (товста кишка, щитоподібна залоза, молочна залоза). Також кальцифікати можна спостерігати в метастатичних вогнищах у пацієнтів після хіміоемболізації пухлини.

Спіральна багатофазна КТ корисна для виявлення сильно васкуляризованих метастатичних уражень, оскільки дозволяє дослідити всю печінку невдовзі після в/в введення контрастної речовини. Через цей час добре васкуляризовані метастази (табл. III.B.3-1) можуть мати подібну насиченість, як і навколишня паренхіма печінки. Дослідження, проведене цим методом, дозволяє виявити до 80 % уражень діаметром >1 см.

КТ-ангіографія після селективного введення контрастної речовини в систему ворітної вени через верхню брижову артерію дозволяє виявити до 100% метастатичних вогнищ. Метастази вибірково васкуляризуються гілками печінкової артерії і залишаються ненасиченими після введення контрастної речовини.

4. МРТ

Значна гетерогенність зображень. Т2-зважені зображення зазвичай краще візуалізують метастатичні ураження.

5. ПЕТ

Дозволяє виявити більше метастатичних уражень у печінці, а також метастазів в інших органах.

6. Морфологічне дослідження

Біопсія виправдана, якщо неможливо встановити первинне вогнище у пацієнта, якого неможливо прооперувати (нерезекційні ураження печінки, наявні протипоказання до операції), а для початку хіміотерапії необхідне мікроскопічне підтвердження. Цитологічне або гістологічне дослідження не завжди спрямовує на пошук первинної пухлини, особливо якщо пухлина має дуже низький ступінь диференціації. Якщо відома локалізація первинного вогнища та наявні метастази у печінку біопсія ураження печінки зазвичай не виправдана.

Діагностичні критерії

1) вогнищеві ураження печінки при візуалізаційних дослідженнях

2) виявлення первинного вогнища

3) післярезекційне гістологічне дослідження (підтвердження попереднього діагнозу)

Діагностичний алгоритм

Поява метастазів у печінку часто є першим симптомом злоякісної пухлини. Слід шукати метастази в печінку, призначаючи візуалізаційні дослідження черевної порожнини та, можливо, визначаючи концентрацію відповідних онкомаркерів у сироватці крові у всіх пацієнтів, які раніше пройшли успішне лікування з приводу позапечінкового первинного вогнища (хоча, наприклад, у безсимптомних пацієнтів, які отримували лікування з приводу раку молочної залози, рутинні візуалізаційні дослідження черевної порожнини не рекомендуються).

З’ясувавши, що в печінці є метастатичні ураження, і перед тим, як прийняти рішення про спосіб лікування пацієнта, слід:

1) визначити кількість, розмір та розташування метастатичних вогнищ

2) визначити, чи можна зберегти ≥1-сантиметровий широкий край здорової тканини

3) визначити співвідношення уражень та відтоку печінкових вен, поділу стовбура ворітної вени та жовчних шляхів

4) оцінити об’єм та очікуваний функціональний статус частини печінки, що залишиться після можливої ​​резекції

5) оцінити інфільтрацію сусідніх органів (діафрагми, нирок тощо)

6) виключити супутні позапечінкові метастази (зокрема у лімфатичні вузли).

Лікуваннявгору

Хірургічне лікування

В основному стосується колоректального раку (рис. III.J.17-23) та нейроендокринних новоутворень (рис. III.J.17-24). Видалення частини печінки разом з метастатичним вогнищем є найбільш ефективним методом лікування. Метастази в печінку з новоутворень інших органів, як правило, є проявом генералізації онкологічного процесу, але у випадку обмеженої кількості метастатичних уражень, які проявилися пізно після висічення первинного вогнища, слід також розглянути можливість хірургічного лікування.

Терміни операції залежать від кількох факторів, включаючи те, чи метастази колоректального раку є синхронними (метастаз виявлено під час діагностування первинної пухлини) чи метахронними (метастаз проявляється після лікування первинної пухлини). У разі синхронних уражень тактика ведення залежить від обсягу необхідної резекції печінки та від хірургічного доступу для операції первинного вогнища. Хірургічне лікування пацієнтів із метахронними метастазами слід проводити негайно після постановки діагнозу.

Стадія первинного прогресування пухлини, розмір та кількість метастатичних вогнищ впливають на післяопераційний прогноз.

Найкращими кандидатами на операцію є пацієнти з ≤4-ма метастазами діаметром ≤5 см та з концентрацією CEA ≤5 нг/мл. Час маніфестації метастатичних вогнищ колоректального раку також важливий. Прогноз кращий у випадку метастазів, що з’явилися через >2 роки після операції первинної пухлини.

Планова хірургічна операція є виправданою, якщо вона є радикальною з онкологічної точки зору і має клінічний ≥1 см широкий край здорової тканини, що оточує пухлину. Не слід робити нерадикальні з онкологічної точки зору операції (т. зв. циторедуктивні), оскільки вони не поліпшують долю пацієнтів із метастазами (за винятком метастазів нейроендокринних новоутворень). Резекції печінкової тканини з обох часток печінки повністю виправдані за умови видалення всієї пухлинної маси.

До недавнього часу єдиною хірургічною методикою була одностадійна резекція (тобто висічення фрагмента печінки протягом одного етапу лікування), яку можна проводити одночасно з видаленням позапечінкової первинної пухлини, також у пацієнтів із метастазами в багатьох ділянках. Нещодавно також проводились двоетапні резекції печінки (особливо у пацієнтів із метастазами в обидві частки печінки), коли неможливо здійснити агресивну одноетапну резекцію або ж це призвело б до недостатності частини печінки, що залишається після резекції. На першому етапі метастази видаляють з частини печінки з меншою кількістю вогнищ, а потім емболізується (або перев’язується) гілка ворітної вени (як правило, права). Через 6–8 тиж. оцінюється ступінь поширення решти метастатичних вогнищ та ступінь гіпертрофії тієї частини печінки, в якій метастази відсутні, і лише тоді виконується другий етап резекції. Різновидом двоступеневої резекції є методика ALPPS: під час першого етапувідсікають частину паренхіми печінки, а праву гілку ворітної вени перев’язують. Після розвитку адекватної гіпертрофії печінки без метастазів (тобто через 6–8 днів) відбувається резекція частини печінки за планом попереднього відсічення паренхіми.

Існування позапечінкових уражень не є абсолютним протипоказанням до резекції, якщо можливе повне усунення позапечінкових вогнищ.

Хірургічне лікування застосовують також у випадку рецидиву метастатичного вогнища. Умовою є збереження радикальності з онкологічної точки зору, як під час першої операції.

Хірургічне лікування хворого із метастазами у печінку повинно поєднуватись із хіміо- і радіотерапією, залежно від типу новоутворення.

Інші методи

Для доповнення хірургічного лікування пухлинних метастазів використовуються наступні методи:

1) кріотерапія — полягає у знищенні пухлини низькою температурою (–180 °C). В пухлину вводять зонд, щоб створити крижану кульку діаметром на 1 см більше діаметра пухлини.

2) термоабляція — полягає у підвищенні температури всередині пухлини до 65–85°C, перетворюючи енергію електромагнітних хвиль в теплову енергію всередині пухлини; останнім часом все частіше застосовується мікрохвильова абляція.

Внутрішньоартеріальне введення цитостатиків може застосовуватися у пацієнтів, яких неможливо оперувати, але результати цього лікування є незадовільними.