Кісти печінки

1. Прості кісти

Найчастіше вони проявляються як солітарне, кругле або овальне утворення діаметром ≤10 см, хоча наявність декількох кіст різного розміру — не рідкість. Вони не є генетично обумовленими. Мають фіброзну капсулу і серозний вміст. У рідкісних випадках кровотечі в кісту її вміст змінює колір на брудно-сірий. Паренхіма печінки за межами кіст є нормальною — лише дуже великі кісти можуть спричинити атрофію печінкової частки з компенсаторною гіпертрофією контралатеральної частки.

Клінічні симптоми: зазвичай відсутні, а кісти виявляють випадково при візуалізаційних дослідженнях (УЗД, КТ — рис. III.J.17-25), що виконані з інших причин. Великі кісти (>10 cм) можуть спричиняти біль, дискомфорт, відчуття повноти і стиснення в епігастрії. Іноді виникає здуття живота і блювання (внаслідок компресії шлунка). У виняткових випадках з'являється жовтяниця, асцит і утруднення відтоку крові через печінкові вени. Поява гострого болю в правому підребер'ї може свідчити про кровотечу в просвіт кісти.

Діагноз: зазвичай на підставі типових ознак за результатами візуалізаційних досліджень (табл. III.J.17-1); пункція кісти не обов'язкова.

Лікування: відбір до хірургічного лікування проходять лише пацієнти із симптомними кістами. Найчастіше виконують лапароскопічне висічення передньої стінки кісти (т.зв. unroofing), яку досліджують гістологічно, а рідинний вміст кісти — цитологічно та бактеріологічно. Іноді операція полягає у вилущуванні кісти або частковій резекції паренхіми печінки разом із кістою.

2. Кісти внутрішньопечінкових жовчних проток (рис. III.J.17-26)

Див. також розд. III.I.5. Утворюються вже у внутрішньоутробному періоді; становлять 3–5 % усіх кіст печінки.

Клінічні ознаки: часто виникають у дорослому віці, зазвичай залежать від інфікування жовчних шляхів (біль, гарячка, жовтяниця). Іноді єдиними симптомами є гарячка та тимчасова жовтяниця.

Діагноз: ставиться в основному на основі візуалізаційних досліджень (УЗД, КТ, МРХПГ, ЕРХПГ).

Лікування: методом першої лінії є часткова резекція печінки з детальною гістологічною оцінкою видаленого матеріалу (ризик розвитку раку з епітелію жовчних шляхів).

3. Посттравматичні кісти

У результаті тупих травм печінки, при яких не виникло пошкодження капсули Гліссона; дуже рідко виникають внаслідок проникаючих поранень. Вони є псевдокістами, тобто не містять епітеліальної внутрішньої оболонки. У їх просвіті можна знайти некротичні тканини, кров або жовч. Діагностика та симптоми зазвичай залежать від механізму та протяжності уражень печінки. Хірургічне лікування необхідне не в кожному випадку посттравматичних кіст. При інфікуванні кіст часто достатньо зовнішнього дренування.

У випадку протяжних уражень паренхіми печінки, особливо, якщо в просвіті кісти є жовч, може виникнути необхідність резекції печінки.

4. Неопластичні кісти

Первинні або вторинні кістозні пухлини печінки зустрічаються рідко. Зазвичай це великі пухлинні вогнища, які зазнають розпаду і некротизації. Найпоширенішими первинними кістозними новоутвореннями є цистаденома, цистаденокарцинома (рис. III.J.17-27) та ангіосаркома. Метастази в печінку, які можуть мати форму кіст, найчастіше є метастазами нейроендокринних новоутворень, стромальних новоутворень ШКТ, раку молочної залози та меланоми. Діагностика та лікування залежать від виду та ступеня поширення онкологічного захворювання.

5. Паразитарні кісти

В основному це ехінококові кісти. Людина може заразитися 4-ма видами ехінокока: Echinococcus granulosus (однокамерний [гідатидозний] ехінококоз — розд. XI.G.1.4.1), Echinococcus multilocularis (багатокамерний [альвеолярний] ехінококоз — розд. XI.G.1.4.2, Echinococcus oligarthus та Echinococcus vogelii; перші два безумовно домінують.

Клінічні симптоми: спостерігаються у 8–78 % інфікованих і залежать від локалізації ехінококових кіст, їх розміру, ступеня розвитку і життєздатності паразита, а також від появи ускладнень захворювання. У більшості випадків (80–98 %) ехінококоз проявляється як солітарна кіста печінки, причому у 60–75 % пацієнтів у правій частці (рис. III.J.17-28). У випадку альвеолярного ехінококозу, окрім первинної кісти, розташованої в печінці, у ≈30 % пацієнтів внаслідок інфільтрації або утворення віддалених метастазів виникають позапечінкові зміни.

Лікування: лікуванням першої лінії є хірургічне видалення ехінококових кіст, особливо при альвеолярному ехінококозі (рис. III.J.17-29), де рання постановка діагнозу та радикальне видалення патологічних вогнищ мають першочергове прогностичне значення. Резекція печінки (анатомічна або неанатомічна) або цистоперицистектомія (висічення кісти без розкриття її просвіту) — це лікування, рекомендоване більшістю хірургічних центрів.

У разі ехінококозу, крім резекції кісти (рис. III.J.17-30), прийнятним методом лікування є черезшкірна терапія (розд. XI.G.1.4.1). У пацієнтів із альвеолярним ехінококозом і дуже поширеними, мультифокальними ураженнями паренхіми печінки, які є апріорі нерезекційними, або у випадку, коли ступінь поширення захворювання призвів до печінкової недостатності, можна провести трансплантацію печінки.

6. Полікістозна хвороба печінки (policystic disease — PCLD)

Характеризується множинними (>20) кістами печінки, які мають будову, подібну до простих кіст, але зазвичай є більшими.

Може бути самостійним захворюванням (найкращий прогноз; зазвичай безсимптомне) або співіснувати з полікістозною хворобою нирок (розд. V.K.3) — як аутосомно домінінтна (найчастіша форма PCLD), так і аутосомно рецесивна (найрідша) форма.

Лікування: застосовують у випадку симптомних кіст (черезшкірна аспірація, хірургічне — unroofing, резекція).

Були повідомлення про користь від застосування аналогів соматостатину та інгібіторів mTOR (напр., сіролімусу).

У пацієнтів із вираженими симптомами і великою кількістю кіст можна розглянути можливість трансплантації печінки, іноді одночасно з трансплантацією нирки.