Трансплантація печінки

Показаннявгору

Причини трансплантації печінки дорослим пацієнтам у Польщі — табл. III.J.18-1.

Відбір на трансплантацію

Багаторічний досвід трансплантації печінки підтверджує, що слід оперувати пацієнтів, у яких:

1) 1-річна виживаність через захворювання печінки складає <90 %

2) є шанс на тривалу виживаність після трансплантації.

Критерії:

1) декомпенсований цироз (групи В і С за шкалою Чайлда-П'ю — табл. III.J.14-8)

2) холестатичні захворювання печінки

а) первинний холангіт (критерії — розд. III.J.8)

б) первинний склерозуючий холангіт (критерії — розд. III.I.4)

3) гостра печінкова недостатність (найбільш часто використовуваними критеріями є критерії King’s College — табл. III.J.18-2) — незалежно від критеріїв, шанс врятувати пацієнта з гострою печінковою недостатністю існує в тому разі, коли трансплантація відбувається протягом 48 год від надсилання запиту в центр, що координує забір органу; у більш пізньому періоді центральна нервова система незворотньо пошкоджується

4) гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК; т. зв. Міланські критерії, критерії Сан-Франциско, критерії " up-to-seven" — розд. III.J.17.4)

5) інші новоутворення — нерезектабельні метастази в печінку нейроендокринних новоутворень ШКТ, епітеліоїдна гемангіоендотеліома, гепатобластома, лімфома печінки, гігантська гемангіома, аденоматоз печінки

6) суперечливі показання — внутрішньопечінкова холангіокарцинома, цистаденокарцинома, нерезектабельні метастази колоректального раку в печінку, фіброламелярна форма гепатоцелюлярної карциноми.

 За обґрунтованими показаннями виконують одночасну трансплантацію печінки та нирок, печінки та серця або печінки та легенів.

ПротипокАзаннявгору

1) неможливість виконати операцію

2) існування позапечінкових неопластичних вогнищ

3) тяжка серцева або дихальна недостатність

4) алкоголізм

5) стійка поліорганна недостатність, яка зберігатиметься після трансплантації печінки

6) неконтрольований сепсис

7) стійке ураження центральної нервової системи

8) відсутність співпраці з боку пацієнта або його опікунів

Опис методувгору

Техніки хірургічних втручань

Класично ортотопічна трансплантація печінки починається з висічення пошкодженої печінки. Гепатектомія часто є технічно складною процедурою через значну портальну гіпертензію та масивний розвинений колатеральний кровообіг.

Опис методу — рис. III.J.18-1, рис. III.J.18-2, рис. III.J.18-3, рис. III.J.18-4, рис. III.J.18-5.

Нестача органів, особливо для дітей, які пройшли відбір на трансплантацію, призвела до розробки спеціальних методів трансплантації від померлого донора та розвитку трансплантації печінки від живого донора.

Техніка трансплантації зменшеної печінки, забір якої проведено від померлого дорослого донора (reduced-size liver transplantation) покращила шанси на трансплантацію у дітей. Іншим методом є розділення печінки для двох реципієнтів: дитини та дорослого (split liver transplantation). Після забору права частина печінки використовується для дорослого реципієнта, а ліва — для дитини.

Дефіцит органів для дітей також призвів до розвитку методу трансплантації печінки від спорідненого живого донора (living related liver transplantation). Для дитини найчастіше здійснюють забір фрагмента, що складається з 2-х сегментів (2-го та 3-го) печінки, рідше (для більших дітей) — з 3-х сегментів (2-го, 3-го та 4-го) — рис. III.J.18-6. Вага забраної печінки повинна становити ≥1% від маси тіла реципієнта, отже, для дорослого реципієнта, як правило, слід здійснити забір цілої правої частки печінки (сегменти 5, 6, 7 і 8) або лівої частки печінки (зазвичай сегменти 2, 3 і 4, рідше разом із сегментом 1). Забір печінки від живого донора пов'язаний із ризиком серйозних ускладнень (у світі периопераційна летальність становить 0,1–0,5%, крім того, смерть донорів, що сталася протягом наступних кількох місяців, може бути пов’язана з операцією).

Імуносупресивна терапія

Є простішою, ніж після трансплантації інших васкуляризованих органів. Імунодепресанти, що застосовуються після трансплантації печінки, класифікуються на:

1) неспецифічні — напр., ГК, азатіоприн та мікофенолату мофетил

2) ЛЗ зі специфічним впливом на Т-лімфоцити — циклоспорин, такролімус, сиролімус, антитимоцитна сироватка (ATG), муромонаб-CD3 (мишаче моноклональне антитіло проти антигену CD3, що є складовою рецептора Т-лімфоцитів), даклізумаб (гуманізоване моноклональне антитіло, антагоніст рецептора інтерлейкіну 2) і базиліксимаб (химерне мишаче/людське антитіло проти α-ланцюга рецептора інтерлейкіну 2).

Лікування гострого відторгнення зазвичай вимагає високих доз ГК; найчастіше використовують 3 цикли пульс-терапії метилпреднізолону, по 500–1000 мг кожен. Лікування є успішним у 90 % випадків. За відсутності відповіді вводять полі- або моноклональні антитіла.

Лікування хронічного відторгнення (на сьогодні рідко спостерігається) набагато складніше; іноді необхідна повторна трансплантація.

МОНІТОРИНГвгору

Пацієнт відразу після трансплантації печінки вимагає ретельної оцінки щодо функціонування трансплантата, включаючи:

1) клінічний моніторинг щодо розвитку асциту та енцефалопатії

2) біохімічний моніторинг

а) активність амінотрансфераз і ГГТ в сироватці

б) рівень білірубіну та білка в сироватці крові

в) ПЧ (МНВ)

г) концентрації електролітів.

Стабілізація функції трансплантованої печінки, дихальної, серцево-судинної системи та нирок дозволяє перевести пацієнта з відділення інтенсивної терапії. Зазвичай це відбувається на 3–4-ту добу. Якщо подальший перебіг нормальний, пацієнт може бути виписаний із лікарні вже через 14 днів після трансплантації.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Тяжкі післяопераційні ускладнення зазвичай розвиваються протягом 48 год після операції.

1. Синдром первинно нефункціонуючого трансплантата

Раніше спостерігався у 6,9–8,5% пацієнтів; у даний час — у 2–3 % пацієнтів. Єдиним ефективним методом лікування є повторна трансплантація. Іноді спостерігається первинна дисфункція трансплантата, яка поступово зменшується.

2. Кровотеча

У 10–15 % пацієнтів це показання до повторної операції. Часто кровотеча пов’язана з порушеннями в системі згортання крові і вимагає їх корекції.

3. Ранній тромбоз печінкової артерії

Спостерігається у 2–8% пацієнтів. Реваскуляризація рідко можлива; найчастіше лише повторна трансплантація печінки може врятувати пацієнта. Тромбоз печінкової артерії (зазвичай неповний) у пізніший період (від 7 днів до 2 міс.) призводить до ускладнень з боку жовчних проток.

4. Тромбоз портальної вени

Набагато рідше ускладнення; виникає у 1–3% пацієнтів (розд. III.J.16.1).

5. Оклюзія печінкових вен

Закриття або значне звуження просвіту печінкових вен перешкоджає відтоку крові з печінки та призводить до гострого синдрому Бадда-Кіарі (розд. III.J.16.2). Зазвичай єдиним ефективним методом лікування є повторна трансплантація печінки.

6. Біліарні ускладнення

Зустрічаються у 10–20% пацієнтів, а 80% з’являються в перші 6 міс. після операції, найчастіше в перші 3 міс.

1) витікання жовчі — типово з місця анастомозу, але можливо з місця, де виходить дренаж, або з кукси міхурової протоки; значний ступінь витоку жовчі вимагає хірургічного лікування, а при менш вираженому - можливе ендоскопічне лікування

2) біліарні стриктури — можуть виникати в місці анастомозу або ж внаслідок ішемії; основним методом лікування стриктур анастомозу є їх розширення ендоскопічним методом, тоді як ішемічні стриктури, більшість з яких розвиваються в багатьох місцях, вимагають повторної трансплантації печінки

7. Нехірургічні ускладнення

1) інфекції (бактеріальні, грибкові, вірусні), спричинені зокрема імуномодулюючими вірусами (ЦМВ, ВЕБ, ВІЛ, HBV, HCV) та умовно-патогенними мікроорганізмами (Legionella, Pneumocystis, Candida, Aspergillus, Nocardia, Listeria, Toxoplasma gondii)

2) респіраторні, циркуляторні (артеріальна гіпертензія у 65–90% пацієнтів), ниркові, неврологічні (10–50%) ускладнення

3) порушення згортання

4) метаболічні порушення (гіперліпідемія ~45 %, цукровий діабет 4–18 %)

5) посттрансплантаційна остеопатія (30–60 %), патологічні переломи (30 %), асептичний некроз головки стегнової кістки (10–15 %)

6) розлади електролітного та кислотно-лужного балансу

7) посттрансплантаційні лімфопроліферативні синдроми (1–3 %)

8) злоякісні пухлини (16 %; рак шкіри, губи, шийки матки, вульви, відхідника, печінки, нирки, молочної залози, стравоходу, підшлункової залози, легені)

Деякі серйозні хірургічні ускладнення, а також, набагато рідше, рецидиви захворювання в трансплантованому органі (вірусний гепатит В або С, первинний склерозуючий холангіт, первинний холангіт) іноді можуть вимагати повторної трансплантації печінки.

РЕЗУЛЬТАТИвгору

1-річна виживаність пацієнтів після трансплантації печінки становить ~90 %, 5-річна — 75 %, 10-річна — 61 %. Гостре відторгнення органу спостерігається у 40–50 % пацієнтів, але значну загрозу становить хронічне відторгнення, яке на сьгодні спостерігається у <4 %. Результати трансплантації печінки дещо відрізняються залежно від показань.

При вірусному гепатиті В 1-річна виживаність складає 75% — 90% у більшості центрів. Виживаність при вірусному гепатиті С подібна — 1-річна оцінюється у 79 %, а 5-річна — у70%.

Трансплантація печінки з приводу ГЦК — розд. III.J.17.4, Прогноз.

Результати при первинному холангіті дуже добрі — 1-річна виживаність становить 93%, 5-річна — 88%, а 10-річна — 71%. Хороші результати також спостерігаються у пацієнтів із первинним склерозуючим холангітом, проте і в цій групі реєструються випадки рецидиву первинного захворювання (навіть до ~20 %).

Трансплантація печінки через хворобу Вільсона-Коновалова не тільки ліквідує у пацієнта печінкову недостатність, але у переважній більшості випадків спричиняє регрес навіть запущеної неврологічної симптоматики.

Незважаючи на прогрес у хірургічній техніці та веденні пацієнтів, результати після ретрансплантації печінки гірші, ніж після первинної трансплантації (1-річна виживаність складає ~60 %).