Черезшкірна біопсія

ОПИС ПРОЦЕДУРИвгору

Пацієнт лежить на спині близько краю процедурного столу. Після ретельної дезінфекції шкіри та місцевої анестезії (напр., лігнокаїном) кінчиком скальпеля роблять невеликий розріз у шкірі та підшкірній клітковині в середній пахвовій лінії з правого боку на рівні печінки (межі печінки та місце ін'єкції можна визначити перкуторно або – бажано – за допомогою УЗД), через який вводять голку для біопсії. Вона може бути введена через міжребер'я (трансторакальна біопсія) або – якщо печінка збільшена – нижче реберної дуги (підреберна біопсія). Безпосередньо перед забором біопсії пацієнт повинен повністю видихнути і затримати дихання.

Процедуру можна проводити “наосліп” або під контролем візуалізаційних досліджень, найчастіше УЗД або КТ (прицільна біопсія). Залежно від типу використовуваної голки, методика процедури дещо відрізняється, як і показання та діагностична корисність зібраного матеріалу. На цій підставі розрізняють:

1) тонкоголкову аспіраційну біопсію

2) трепанобіопсію.

Тонкоголкова аспіраційна біопсія

Використовується голка з діаметром просвіту <1,1 мм, а процедура, як правило, проводиться під контролем УЗД або КТ (т. зв. прицільна біопсія). У більшості випадків її використовують лише для збору матеріалу для цитологічного дослідження. Це визнаний метод діагностики вогнищевих уражень (напр., новоутворень), хоча у випадку саме цього показання збільшується вагомість трепанобіопсії. У той же час її не рекомендують при діагностиці дифузних уражень печінки. Діагностична точність при діагностиці пухлинних уражень становить 80–95 % і значною мірою залежить від досвіду цитолога. Негативний результат не дає підстав виключити новоутворення (низька предикторна цінність негативного результату), тоді як позитивний результат має високу предикторну цінність.

Трепанобіопсія

Цей тип біопсії проводять найчастіше, як правило, голкою з діаметром просвіту ≥1,6 мм, завдяки якій можна збирати матеріал, придатний для гістологічної оцінки. Використовуються аспіраційні голки (напр., Менгіні [Menghini; найпопулярніша] або Джамшиді [Jamshidi]) або ріжучі голки (напр., Tru-cut або Сільвермана [Silverman]). Забір матеріалу за допомогою аспіраційної голки займає дуже короткий час (1–2 с). Використання ріжучої голки вимагає дещо більш тривалого її знаходження в печінці, що пов'язано з вищим (навіть у 3,5 рази) ризиком ускладнень, однак біоптат є більшим та якіснішим, що збільшує шанси поставити правильний діагноз. Це особливо важливо при підозрі на цироз або запущений фіброз печінки, оскільки в цих випадках матеріал, зібраний за допомогою аспіраційної голки, зазвичай фрагментований і його важко гістологічно оцінити. Біоптат із мінімальною довжиною 20–30 мм, отриманий за допомогою голки 16 G, вважається репрезентативним.

Підготовка пацієнта та моніторинг після процедури

Усім пацієнтам, що проходять відбір до проведення біопсії печінки, слід:

1) провести УЗД або інше візуалізаційне дослідження черевної порожнини, щоб визначити розмір печінки, позначити місце введення голки для біопсії та виключити рідкісні анатомічні варіанти, за наявності яких існував би ризик пошкодити інші органи (напр., кишечник) під час стандартної процедури

2) припинити лікування антитромбоцитарними ЛЗ на ≥2 дні до процедури (оптимально 7 днів), якщо це можливо

3) визначити групу крові, і, якщо в лікарні неможливо швидко провести проби на перехресну сумісність, також резервувати кров

4) протягом 24 годин перед процедурою оцінити морфологію периферичної крові, включаючи тромбоцити, та визначити МНВ

5) ввести катетер у периферичну вену.

У день процедури пацієнт повинен бути натщесерце. У разі необхідності та за відсутності протипоказань перед процедурою можна ввести седативний ЛЗ згідно з принципами, що застосовуються при премедикації перед ендоскопією (напр., діазепам або мідазолам).

Після біопсії пацієнт повинен залишатися в лежачому положенні. Протягом ≥6 год проводьте моніторинг основних життєвих показників: впродовж перших 2 год — кожні 15 хв, наступних 2 год — кожні 30 хв, потім — щогодини. Пацієнт не повинен приймати антитромбоцитарні ЛЗ протягом 7 днів після процедури, якщо це можливо,.

ПоказАННЯвгору

Перш ніж приймати рішення про біопсію печінки завжди слід відповісти на наступні запитання:

1) Чи можна встановити діагноз іншими, менш інвазивними методами?

2) Чи змінить гістологічна оцінка печінки ведення пацієнта?

3) Чи переваги від проведення дослідження перевищують ризик ускладнень?

Основні показання:

1) діагностування, оцінка активності та ступеня поширення хронічних захворювань печінки

2) моніторинг ефектів лікування окремих захворювань печінки (напр., аутоімунного гепатиту) або гепатотоксичності застосовуваних лікарських засобів (напр., метотрексату)

3) діагностика біохімічних ознак ураження печінки, причину яких не вдалося встановити за допомогою серологічних тестів (напр., медикаментозно-індукованого пошкодження, зокрема з гострим перебігом)

4) діагностика гепатомегалії нез’ясованої етіології

5) діагностика гарячки невідомого походження (гістологічне дослідження та посів біопсійного матеріалу)

6) оцінка стану пересадженої печінки або печінки донора до запланованої трансплантації

7) діагностика вогнищевих уражень печінки.

ПротипокАзаннявгору

Абсолютні протипоказання:

1) відсутність комплаєнсу (співпраці) між лікарем і пацієнтом

2) підозра на гемангіому

3) оклюзія позапечінкових жовчних шляхів

4) декомпенсовані порушення згортання крові (тромбоцитопенія <60000/мкл, МНВ >1,4 або подовження протромбінового часу на >6 с вище контрольного значення)

5) неможливо резервувати кров для пацієнта

6) кістозні зміни (підозра на ехінококову кісту).

Відності протипоказання:

1) напружений асцит

2) ожиріння значного ступеня

3) гемофілія

4) амілоїдоз печінки

5) правобічний плеврит або інфекційний вогнище під правим куполом діафрагми

6) бактеріальний холангіт

7) вагітність.

У разі порушень згортання крові, асциту, оклюзії позапечінкових жовчних шляхів, а також у разі значного ожиріння, замість черезшкірної біопсії може бути безпечно проведена трансвенозна біопсія.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Найчастіші ускладнення:

1) біль у животі в правому верхньому квадранті або біль у правому плечі (≈30 % пацієнтів); сильний біль у животі, який може бути симптомом кровотечі або перитоніту

2) невелика внутрішньопечінкова або субкапсулярна гематома, що не потребує втручання (≈23 %)

3) гіпотензія, пов’язана з вазовагальною реакцією (≈3 %).

Рідкісні ускладнення:

1) серйозні кровотечі (<0,5 %), в т. ч. у плевральну або черевну порожнини, велика внутрішньопечінкова гематома (фактори ризику: цироз печінки, злоякісна пухлина печінки)

2) смерть (0,01 %), найчастіше у зв'язку з кровотечею в черевну порожнину (фактори ризику, як зазначено вище)

3) пневмоторакс та підшкірна емфізема

4) гемобілія (кровотеча в просвіт жовчних шляхів)

5) сепсис та септичний шок

6) пункція сусідніх органів (нирки, підшлункової залози, ободової кишки, позапечінкових жовчних шляхів або жовчного міхура)

7) перитоніт (у т. ч., жовчний)

8) піддіафрагмальний абсцес

9) внутрішньопечінкова артеріовенозна фістула

10) зламання біопсійної голки.

Серйозні ускладнення зустрічаються рідко; після біопсії 1–3 % пацієнтів потрапляють в лікарню, найчастіше через гіпотензію або біль у животі. 60 % ускладнень проявляється протягом 2 год після процедури, а 96 % протягом доби. Частота ускладнень зростає із збільшенням товщини голки і кількістю пункцій печінки (>2); є більш, ніж у 3 рази вищою, якщо використовується ріжуча, а не аспіраційна голка.